急性肺栓塞病例报告

病例分析患者xxx，男，43岁，因“车祸致双手及右小腿肿痛、活动受限约15小时”于2012-1-26以平车方式入院

术前诊断：1、无骨折脱位型颈部脊髓损伤；2、右胫腓骨骨折（AO分型42B3）；3、脑震荡；4、高血压病；5、全身多处皮肤软组织挫裂伤。

于2012-1-31拟行手术：1.颈前路颈椎间盘切除（c4/5

c5/6）CAGE植骨融合、颈前路钢板螺钉内固定术；2.右胫骨髓内钉内固定术。

有“高血压”病史1年，血压最高达170mmHg，入院血压维持在140-160/70-80mmHg，双手、右小腿肿痛、活动受限，伴双手乏力，左下肢活动好，其它一般情况良好

2012-1-318：10入室，入室血压：105/65mmHg，心率65次/分，血氧95%，

8：30予行气管插管(7.5号)，诱导：力月西3mg，舒芬20ug，依托咪酯18mg，顺阿曲10mg，插管后血压：110/70mmHg，心率60次/分，血氧100%。全麻维持:七氟醚1.5%吸入，瑞芬太尼0.1ug.kg/min,丙泊酚4-6mg/kg/h,顺阿曲5mg/hiv泵

8：45予行右桡动脉穿刺动态监测血压。

10：05手术开始，先予颈前路颈（c4/5

c5/6）椎间盘切除CAGE植骨融合、颈前路钢板螺钉内固定术。术中血压维持在105-110/65-70mmHg，心率波动在55-65次/分，血氧100%，PetCo232-35mmHg,气道压17-20，潮气量500ml,呼吸频率12bpm

13：10颈椎手术完成，此时入量万汶1000ml+平衡液1000ml+盐水200ml，出血50ml，尿量400ml.

13:25予行右胫骨髓内钉内固定术，

13：35血压突然从105/70mmHg下降至75/45mmHg，Petco2从35降低至19，血氧100%，心率65bpm,立即予多巴胺2mg，血压无反应，心率上升至80bpm，血氧95%，再予阿拉明1mg，血压升至101/60后速降至66/40，Petco219上升至23后速降至18，心率75bpm，

13：47予西地兰0.2mg强心，血压仍然波动在60-66/40-45mmHg，心率下降至60-65次/分，血氧测不出，Pco216-17mmHg，

13：55心率下降至50bpm,立即予阿托品0.5mgiv,心率无明显回升，血压波动在55-60/35-40mmHg，心率波动在50-52次/分，Petco2明显下降(大概是10)，血氧测不出

。

14：04心率降至35bpm，血压血氧二氧化碳分压测不出，汪主任指示予肾上腺素1mgiv,心率上升至50bpm，血压血氧二氧化碳分压无反应，间断予肾上腺素2mg.5mg.10mgiv心率血压血氧二氧化碳分压无反应。

14：10头部戴冰帽降温，测Hb113g/L，甲强龙40mgiv,

14：18出现心跳骤停，立即予胸外按压，肾上腺素10mgiv,电除颤200J两次，

14：19恢复窦性心律，血压升至160/100，血氧升至100，心率140bpm，Pco229，予硝酸甘油0.1-0.5ug/kg/min、肾上腺素3-5mg/hiv泵，无尿予甘露醇125ml、速尿20mg脱水，乌司他丁40万，碳酸氢钠125ml，血压维持在130-140/75-80mmHg，心率波动在102-110次/分，Pco29-35，血氧96-97%，鼻温34.4°c。高主任指示患者可能出现肺栓塞，立即请心内科、超声、胸片、心电图，综合外科会诊，ICU行PICCO。

14：40行血气分析示PH7.13，氧分压7.65，二氧化碳分压9.30，标准碳酸氢根19.3，剩余碱-5.6，氧饱和度64.9，细胞外碱超-5.7，缓冲碱44.5，HB10.9，总二氧化碳26。

B超示肺动脉腔内（肺动脉左右支分叉处）可探及一稍低回声团块，大小：3.1×1.0cm，随血流运动有飘动感。不排除肺动脉左右支分叉处血栓形成。

心电图示窦速，非特异性ST-T异常，非特异性室内传到延迟

胸片示:左上肺野见楔形高密度影边界模糊，尖端指向肺门。左上肺改变，未排除肺梗死，右肺门增浓。

14：50予右锁穿，测CVP44.1,予速尿20mg,乌司他丁40万U，碳酸氢钠125ml，吗啡5mg，西地兰0.4mg，血压维持在130-140/75-80mmHg，心率波动在102-110次/分，Pco35-37，血氧93缓慢降至76%，马主任会诊诊断急性肺栓塞，（大面积），建议用肝素、爱通立（阿替普酶）急诊溶栓治疗。

15：00血气分析示PH7.07，氧分压38.50，二氧化碳分压13.59，标准碳酸氢根23.5，剩余碱-1.1，氧饱和度99.3，细胞外碱超-0.7，缓冲碱56.0，HB9.4，总二氧化碳33。

15：05予肝素钠5000u，阿替普酶8mgiv42mg(90min)iv泵

15：30血气分析示PH6.93，氧分压14.72，二氧化碳分压14.78，标准碳酸氢根16.9，剩余碱-9.3，氧饱和度92.1，细胞外碱超-8.9，缓冲碱44.7，HB10.4，总二氧化碳27。凝血5项：APTT、PT、纤维蛋白原、凝血酶时间测不出、D-二聚体6622ng/ml

血压维持在130-140/75-80mmHg，心率波动在102-110次/分，Pco35-37，血氧76缓慢升至100%.

15：50CVP降至28.5，尿量增加50ml，继续甘露醇250ml、速尿40.80mg分次静推脱水。

16：13送ICU监护治疗.血压维持在134/80mmHg，心率波动在102次/分，Pco41，血氧100%,CVP21.7.

总入量万汶1500+平衡液2200+NS400+甘露醇500+碳酸氢钠250，尿量450，失血300.

转入ICU后：血压58/32mmHg，心率逐渐减慢至65次/分，立即予静脉推注肾上腺素，并加快补液治