新建 ICU镇痛、镇静药物应用 幻灯片

ICU镇痛镇静药物应用淮阳县人民医院重症医学科高维义ICU镇痛镇静药物应用一、概述ICU患者往往处于强烈的应激环境之中，调查表明，50%转出ICU的患者对ICU保留不良的记忆，而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，其常见原因包括：1、自身疾病的影响；2、环境因素（各种噪音、疼痛、灯光长明、睡眠剥夺）；3、隐匿性疼痛（各种插管）；4、治疗疗效的不确定性（对疾病以后的担心、死亡的恐惧）应该密切观察ICU患者的疼痛和焦虑反应，将镇痛与镇静作为ICU患者的常规治疗。ICU镇痛镇静药物应用镇痛镇静治疗的目的1、消除与减轻患者的疼痛与躯体不适感，减少不良刺激及神经系统的过度兴奋。2、帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，消除治疗期间病痛的记忆。3、减轻和消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，有利于患者治疗。4、降低患者的代谢率及减少氧耗，减轻各器官的代谢负荷，减轻各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。5、保护器官功能，预防MODS，为进一步治疗赢取时间。ICU镇痛镇静药物应用二、镇痛镇静的评估ICU患者理想的镇静水平是，既保证患者安静入睡又容易被唤醒。评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（2012IPAD指南）。ICU镇痛镇静药物应用镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)：

SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分（表1）。分值 描述 定义7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人

员，在床上辗转挣扎6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 躁动

焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令3 镇静

嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅

即入睡2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟RASS镇静积分评估表(表2)ICU镇痛镇静药物应用

COPT（重症监护疼痛观察工具）评分法（表3）指标分值描述面部0无明显面部肌肉紧张表情1皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌肉收缩2以上所有的面部动作加上眼睑紧闭肢体0无运动（并不意味无疼痛）动作1缓慢、谨慎移动，触碰痛处、通过运动寻求关注2拔管、试图坐起、挥臂、不听指令、反抗试图爬行肌肉0被动运动无抵抗紧张1被动运动有抵抗度2被动运动强烈抵抗，无法完成插管0通气正常，无报警依从1报警自发终止性2异步：通气中断，频繁报警

ICU镇痛镇静药物应用对重症学科疾病转归的认识20th70s：损伤→感染→脓毒症（sepsis）→MOF20th90s：损伤→机体应激反应→SIRS→MODS→MOF

如何预防MODS及MOF是当前重症医学所面临的最大挑战。降低应激水平，加强多器官功能的保护是未来ICU发展的方向。SIRS：全身炎性反应综合征MODS：多器官功能障碍综合征MOF：多器官功能衰竭－《实用重症医学》，第1版，人民卫生出版社ICU镇痛镇静药物应用美国新版ICU镇痛镇静指南2012年2月，美国ICU年会（休斯顿）公布修改过程2013年SCCM正式发布，提出对ICU中P.A.D的处理，简称iPad。-Pain——（非常强调镇痛）-Agitation——（焦虑的处理）-Delirium——（谵妄的处理）强调优先、有效地处理疼痛在镇痛的基础上实施镇静ICU镇痛镇静药物应用丙泊酚治疗的25%患者仍需接受阿片类药物的镇痛治疗

ICU患者的非神经性疼痛治疗的首选药物是静脉使用阿片类镇痛药2012年美国ICU年会对ICU患者疼痛管理的建议疼痛仍然被认为是ICU躁动的因素之一

ICU镇痛镇静药物应用个性化是永恒主题平衡性是患者舒适的基础和治疗的关键对降低应激反应，特别是降低创伤后应激综合征（PTSD）的过度应激发挥着重要作用已进入器官功能保护的新时代镇痛镇静2012年全国ICU年会镇痛镇静热点ICU镇痛镇静药物应用

单纯镇静治疗以镇痛为基础的镇静患者经常难于拔管（药物积累，过度镇静），呼吸机相关肺炎的发生快速、可预测地拔管患者难以评估能进行间歇评估存在疼痛确保病人更舒适增加MODS的风险降低MOF的发生患者沉睡，对周围无意识患者更清楚地意识到环境，能够与亲属互动ICU中镇痛治疗的必要性1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001；86：763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002；68：505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002；13：313-20.5、BreenDetal.CritCare2004；8：R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997；52：800-1.6、LaneMetal.CareCritIII2002；18：140-3.ICU镇痛镇静药物应用过度镇静的