子宫内膜病变的超声诊断

子宫内膜病变的超声诊断与病理基础

首都医科大学张丹教授子宫内膜病变是妇科常见病之一。其临床表现相似，声像图表现又常缺乏特异性，即同一种疾病可出现不同的声像图改变，不同疾病又可呈现相似的声像图表现。因此，提高对子宫内膜病变的鉴别能力是妇科超声检查待解决的问题之一。观察子宫内膜病变应选择子宫内膜增殖早期或阴道停止出血后的２～３天内，可见子宫内膜为正常的三线征。正常子宫内膜的组织结构与声像图表现:子宫内膜由被覆上皮、腺体及间质组成，分功能层和基底层。功能层占内膜层的2/3，随月经周期发生周期性变化；基底层直接与肌层相连，占内膜层的1/3，无周期性变化；正常情况下，基底层腺体可以长入肌层内，但一般不超过2mm。

在子宫内膜①增殖早期5－7天，声像图表现为线状强回声，厚度约2mm-4mm；②增殖中期8－10天内膜回声增厚，呈三线征或均质型中等回声；③增殖晚期11－14天内膜逐渐增厚，厚径约10mm，大约在排卵后48小时之内，功能层子宫内膜由低回声转变成强回声，三线征逐渐消失；分泌晚期有时可在强回声内膜与宫壁肌层回声之间有低回声晕，内膜回声进一步增加，呈椭圆形或蝌蚪形；月经期宫腔回声由不均质低回声至线状强回声。绝经后子宫内膜呈线状中等回声，厚度小于3mm。正常三线征模糊,内膜开始增厚回声增强(从两边开始),说明即将排卵（用药期间除外），这只是暗示不是诊断。绝经后妇女出现阴道出血的监测对绝经后妇女出现阴道出血的监测中，阴道超声对子宫内膜的检查有一定的意义。当子宫内膜厚度≤4mm时发生子宫内膜癌的机率极低，当≥5mm时发生子宫内膜癌的机会增加，可行诊断性刮宫以明确诊断。

子宫内膜的涌动是子宫平滑肌收缩的体现。从增殖早期到增殖晚期，内膜的涌动逐渐增强，分泌期后逐渐减弱。在月经期，子宫收缩从宫底开始向宫颈运动，从卵泡期到月经中期内膜的运动则自宫颈到宫底。子宫内膜的供养血管为螺旋动脉：呈树枝状分布。子宫螺旋动脉的血流状态与月经周期、妊娠状态及体内雌孕激素水平密切相关[1]。正常生育年龄非妊娠期子宫螺旋动脉血流频谱呈低速、低阻血流，S/D0.5左右，且随月经周期发生显著改变。从增殖期到分泌期血流信号及血流阻力略有增加。在子宫内膜增殖早期，血管细小、管壁薄、弯曲度低，血管收缩力弱；子宫内膜也较薄，子宫内膜对螺旋动脉产生的外在压力小；故螺旋动脉的RI、PI及S/D测值相对较低（RI：0.48±0.07，PI：0.68±0.1，S/D：1.88±0.18）。随着雌激素水平的上升，螺旋动脉与子宫内膜间质和腺体同步增生，螺旋动脉逐渐变粗，血管收缩力逐渐增强。在分泌晚期，螺旋动脉管壁平滑肌增厚，使血管收缩力进一步加强；同期子宫内膜增厚、水肿，对螺旋动脉产生的外在压力增大；螺旋动脉的RI、PI及S/D值相对较高（RI：

0.54±0.04，PI：0.86±0.09，S/D：2.22±0.18）[2]。二、上皮性肿瘤和相关性病变（一）子宫内膜增生过长：子宫内膜增生过长是一组上皮源性、增生性病变，其组织学形态介于正常增殖期子宫内膜和子宫内膜高分化腺癌之间，伴有不典型增生者被视为癌前病变。任何造成雌激素水平绝对或相对增高的病变均可导致子宫内膜增生症。发病的平均年龄41.5±8.1岁。超声检查的时间：于月经后或子宫出血停止后3天内行经阴道彩色多普勒超声检查。测量子宫三径及子宫内膜厚径；在子宫内膜回声的内侧缘、即内膜的基底层测量子宫螺旋动脉的阻力指数（RI）〉0.5。声像图表现：先询问月经时间１、子宫大小及形态如未合并子宫壁病变，子宫形态规则，体积正常或增大。２、子宫内膜回声增殖早期内膜0.2－0.4如果1.0cm考虑内膜病变，弥漫性或局灶性增厚（11.9±5.7mm），显著的弥漫性增厚可呈球形，局灶性增厚可呈息肉样或“水滴状”强光团。内膜回声可均匀增强，也可不均匀并伴有小的囊腔，动态观察可见内膜涌动征象。出血期子宫内膜结构模糊不清。３、彩色多普勒血流显像增厚的内膜中血流信号可增多，螺旋动脉的血流阻力增加，常接近或高于正常育龄妇女分泌晚期螺旋动脉的测值（RI:0.56±0.08）。螺旋动脉RI值的持续增高是子宫内膜增生过长的血流动力学特点。４、诊断与鉴别子宫内膜增生过长多见于围绝经期妇女；子宫内膜增厚伴点状血流及内膜涌动征象，一般考虑子宫内膜增生过长。值得注意的是子宫内膜增生过长是介于正常子宫内膜和高分化子宫内膜腺癌之间的病变，当病变部分癌变时，超声检查不易鉴别,超声提示为子宫内膜增厚考虑内膜样病变。5、子宫内膜增生过长为什么有的刮宫术后，会再次复发，因刮宫刮去的只是表层，而螺旋动脉及内膜肌层很难去除。宫腔镜可以将肌层全切除。（二）子宫内膜癌：子宫内膜癌是子宫内膜原发的、上皮性恶性肿瘤。超声表现１、子宫大小及形态如未合并子宫壁病变，子宫形态规则，体积正常或增大。２、宫腔回声的变化子宫内膜癌可占据子宫腔的一部分，也可充满子宫腔；宫腔回声可呈弥漫性增厚，也可为局限性增厚或呈息肉样，还可与正常子宫内膜回声无明显差异；可呈低回声，也可为不均质回声。3、宫腔回声的厚径子宫内膜癌多表现为宫腔回声增厚（19.6±9.6mm），其增厚程度明显大于子宫内膜增生过长患者（11.9±5.7mm）。Ⅰ型内膜癌和Ⅱ型内膜癌宫腔回声厚径无明显差异，高分化子宫内膜样腺癌宫腔回声厚径（22.0±10.8mm）大于中低分化腺癌（16.4±6.4mm）。4、彩色多普勒血流显像与正常子宫内膜增殖早期血流相比，子宫内膜癌可表现为血流信号丰富，呈富血供型，也可表现为血流信号稀少，呈少血供型。富血供型可表现为高速低阻动脉血流；当子宫内膜增生过长与内膜癌并存时，可表现为低阻动脉血流与高阻动脉血流同时存在。5、诊断依据异常子宫出血伴有宫腔回声明显增厚、特别是无生育史者；宫腔回声增厚伴有低阻动脉血流或低阻和高阻动脉血流同时存在；宫腔回声增厚，RI＞0.5,诊刮病理为不典型增生；以及超声检查提示子宫内膜息肉，诊刮病理为不典型增生者均高度提示子宫内膜癌的可能。6、漏诊与误诊宫腔回声厚径未见明显异常、子宫内膜癌合并巨大宫壁病变、合并内膜息肉或粘膜下肌瘤，长期内膜增生过长的，易造成超声检查漏诊、误诊。（三）子宫内膜息肉：子宫内膜息肉的病理特点为间质纤维化，内有粗大的供养动脉。子宫内膜息肉药物治疗无效。超声检查的时间：于月经后或子宫出血停止后3天内行经阴道彩色多普勒超声检查。超声表现：１、子宫大小及形态如未合并子宫壁病变，子宫形态规则，体积正常或稍大。２、宫腔回声的变化典型的子宫内膜息肉与子宫内膜有清楚的分界线，通常为回声较强的舌形或类圆形结节，大小不一，位