宫颈环扎术在宫颈机能不全中的应用

宫颈环扎术在宫颈机能不全中的应用

宫颈功能障碍是导致晚发性流产和早产的主要原因之一。据统计,宫颈机能不全的发病率为0.1%~0.2%,妊娠16~28周的复发性流产中约15%的患者是由宫颈机能不全引起［1］。本文就孕期经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的方法、疗效、时机、围手术期处理及禁忌证等做一阐述。1改进地侧缝扎在宫颈环扎术出现之前,对于宫颈机能不全的治疗主要是通过宫颈瘢痕组织的形成,或在其周围放置机械支持以加强宫颈力量。宫颈环扎术最早由Shirodkar在1955年提出并应用于临床。目前常用的方法有Shirodkar方法、改良Shirodkar方法、McDonald方法和Wurn方法。Shirodkar方法手术步骤包括暴露宫颈后,在膀胱反折水平切开阴道前壁达阴道宫颈间隙,并分离膀胱宫颈间隙,将膀胱推至宫颈内口水平以上。用相同的方法在宫颈后方切开,将直肠和道格拉斯窝腹膜向上推至宫颈内口水平。在阴道和宫颈之间的黏膜下组织由前向后进针,缝合时从前方一侧的切口角进针,自后方同侧切口角出针,将不可吸收缝线绕过宫颈后方至宫颈对侧,再从后向前缝合,然后打结。前后切口可用可吸收线间断或连续缝合。改良Shirodkar方法和Shirodkar方法略有不同,缝合时不做宫颈后方切口,用双针缝线分别在前壁切口的两侧由前向后进行缝合,简化了手术步骤。Shirodkar方法优点是缝扎宫颈位置较高,缝扎后能够保证有足够的宫颈长度,缺点是缝扎前要分离膀胱和直肠,容易出血和造成膀胱和直肠损伤,同时由于缝扎线结埋于阴道黏膜下,所以去除缝线比较困难。McDonald在1957年进一步简化了Shirodkar手术。其方法是不用做切口,直接在靠近或相当于宫颈内口水平进行缝扎。具体操作方法是用不可吸收线从相当于宫颈11点进针,不穿透颈管黏膜,深达宫颈肌层的2/3,由10点处出针,依次从8点进针7点出针,5点进针4点出针,2点进针1点出针,避开3点和9点的血管丛,做连续的荷包缝合,在前穹窿打结。这种方法的优点是缝扎前不需切开阴道黏膜、出血少、缝合方法简单易行、几乎无损伤膀胱和直肠的风险,尤其是当阴道检查发现已有羊膜囊膨出时最适合采用McDonald方法进行缝扎,且缝线容易拆除。其缺点主要是缝扎宫颈的位置不易掌握,缝扎位置过高容易损伤膀胱,过低则不能保证有足够长度的宫颈,对手术者的要求更高。笔者曾采用McDonald方法治疗宫颈机能不全,效果满意。体会是在缝扎前排空膀胱,并用膀胱拉钩拉开膀胱,尽量在靠近宫颈内口水平做缝扎,一般可选择在膀胱沟水平偏上为宜,如膀胱沟不明显,可借助金属导尿管探查来显示膀胱沟所在部位以正确判断缝扎之最佳部位,这样可尽可能保证术后有足够的宫颈长度。各进针、出针点应均匀、对称以保持各点受力均匀;缝针以穿透宫颈组织2/3为宜,以保持组织张力,不宜过浅,应避免穿透黏膜层;结扎的松紧度以宫颈内口可容1小指尖为宜,过松则达不到治疗目的,太紧则可导致组织缺血坏死,同时也不利于宫腔分泌物的引流。Wurn缝合方法和McDonald术相似,用3-0号丝线做2针褥式缝合,第一针褥式缝合自11点到7点出针,再返回5点进针1点出针打结,第二针褥式缝合自2点到10点出针,再返回8点进针4点出针打结［2］。改良Shirodkar缝合方法与Shirodkar方法比较具有创伤小、出血少的优点,尤其在McDonald手术失败或宫颈有结构异常者,行改良Shirodkar手术可能获得较好效果。2认识主要手术成功率关于孕期宫颈环扎的疗效从目前的文献来看,总的来说是肯定的,而且选择性手术效果高于急诊手术,但各家报道的结果并不一致。Shirodkar报道其选择性手术成功率为85%,而改良择期Shirodkar手术和McDonald手术的成功率为85%~90%［3］。国外文献报道急诊宫颈环扎术的成功率为44%~65%。虽然理论上讲宫颈环扎位置越高,效果越好,但临床研究表明选择性Shirodkar手术和McDonald手术成功率差异并无统计学意义,因此,更为简单的McDo-nald手术方式更易被人们接受。目前国内大多采用McDo-nald方法,报道择期宫颈环扎术的成功率为84%~96%［4］,急诊宫颈环扎术成功率为47%~87.5%［5］。我们曾采用McDonald方法对79例宫颈机能不全患者行宫颈环扎术,76例患者获得成功,成功率为96.20%,其中急诊行宫颈环扎术9例,成功7例,选择性宫颈环扎术70例,成功69例,成功率98.57%［6］。造成疗效差异的原因除了与手术方式有关外,还可能与宫颈机能不全的诊断方法、所选择的对象、宫颈环扎时的孕周、手术时机的选择以及围手术期的处理是否恰当等因素有关。如经阴道环扎失败、宫颈过短或已部分切除、宫颈已明显扩张、穹窿撕裂等,可采用经腹环扎术(即Novy术)［3］,缝扎位置相当于在子宫峡部水平。近年来开展的腹腔镜辅助下的子宫环扎术,与Novy术相比有疼痛少、康复快及并发症少的优点,有逐步代替Novy术的趋势。3选择性睾丸环扎手术的适应证3.1选择性宫颈环扎术既往有宫颈机能不全史或宫颈机能不全高危因素(如曾使用己烯雌酚、宫颈产伤、曾行宫颈锥切术等)常常是选择性宫颈环扎术的指征,选择在适当的孕周进行宫颈环扎术,称选择性宫颈环扎术。有研究表明对于这类患者孕14~18周是宫颈环扎术的最佳时机［7］。过早手术可能因胎盘功能尚未完全成熟,手术刺激易诱发流产,太晚则可能失去手术时机,且并发症发生率显著提高。如果在孕20周后施行宫颈环扎术,则胎膜破裂、绒毛膜羊膜炎及宫内感染的发生率明显升高［8］。也有学者建议选择性环扎术最好在孕前进行［9］,但目前尚缺乏较大样本孕前进行宫颈环扎的临床资料,疗效有待进一步评估。关于选择性宫颈环扎术,英国皇家妇产科学院/医学研究委员会(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists/MedicalResearchCouncil,RCOG/MRC)曾组织过一项大样本的多国家多中心的前瞻性临床研究,这项研究共纳入1292名妇女,其中71%患者有晚期流产或早产病史、11%患者有宫颈手术史或存在早产的高危因素。参与试验的妇女被随机的分成两组:一组行宫颈环扎术,另一组行期待疗法,不做任何处理,除非有明确的指征需要行宫颈环扎术。结果显示宫颈环扎术组在孕33周前分娩的发生率明显低于期待疗法组,发现既往有3次或3次以上晚期流产或早产史的患者能明显从中受益,早产率从32%降至15%。因此RCOG/MRC认为既往有3次或3次以上晚期流产或早产史的患者是选择性宫颈环扎术的适宜人群,即既往有3次或3次以上晚期流产或早产史是选择性宫颈环扎的手术适应症［10］。3.2治疗性宫颈环扎术治疗性宫颈环扎术是指针对既往无宫颈机能不全病史、宫颈手术病史以及高危因素,仅在孕期通过超声检查发现宫颈形态和结构异常而采取的手术。因此,治疗性宫颈环扎术仅是在孕期检查超声检查提示宫颈异常的情况下才采用。近期一项荟萃分析表明,单纯超声提示异常的治疗性宫颈环扎术并不能明显改变预后,只有存在宫颈机能不全既往史或宫颈机能不全高危因素,且同时超声检查提示宫颈异常的孕妇才能更容易从宫颈环扎术中获益［11］。我们的研究也发现,孕期超声提示异常而进行治疗性宫颈环扎患者,流产3次以上的孕妇与流产小于3次孕妇相比,虽然总的疗效差异不明显,但分娩时妊娠天数和新生儿出生体重均明显增加,差异有统计学意义［6］。这提示孕期超声检查宫颈异常者,如伴有流产3次或3次以上者可能更能从中获益。3.3急诊宫颈环扎术当孕期阴道检查发现宫颈明显扩张或羊膜囊明显膨出达到或超过宫颈外口水平,此刻行宫颈环扎术称为急诊宫颈环扎术。手术时要抬高臀部,必要时还可经腹行羊水穿刺降低宫内压,目的是有助于羊膜囊回纳,便于环扎术的实施。急诊宫颈环扎首选较为简单的McDonald方法,而且如果必要,在患者无明显并发症的情况下,可以在急诊环扎术后1周,在第一次缝扎的上方再次施行McDonald手术(即doubleMcDonald手术)［12］。尽管与选择性环扎术和治疗性环扎术不同,急诊环扎患者的病情紧急,无充分的术前准备,临床上也缺乏随机对照研究来评估其预后。但仍有不少成功的报道,我们曾经报道为9例患者施行急诊宫颈环扎术,7例成功,因此,我们认为急诊宫颈环扎术是可行的,可以改善宫颈机能不全患者的妊娠结局［6］。4次环扎手术的时机正确的围手术期处理及术后随访对提高宫颈环扎术的疗效至关重要。选择性和治疗性宫颈环扎术术前应常规进行阴道分泌物检查,排除阴道炎症,术前2d开始阴道擦洗,擦洗动作要轻柔,围手术期应使用宫缩抑制剂如硫酸镁、利托君等药物以预防或抑制手术刺激可能诱发的宫缩,一般从手术当天开始持续应用5~7d,这对保证手术成功非常重要。此外,围手术期应使用广谱抗生素预防感染,一般术前半小时开始应用,术后应用2~3d。术后一般卧床休息1周。如为急诊环扎者,术后应抬高臀部休息,以减轻宫颈的压力。术后禁止性交,每周或隔周行超声检查,如发现宫颈进一步缩短及扩张,可行二次环扎术。Fox等［12］用B型超声在对26例McDonald手术患者随诊中发现12例患者有进一步的宫颈改变,并实行了二次McDonald手术,11例分娩了活婴,另14例作为对照组,结果显示二次环扎术平均延长孕周7周。Rand等［1］提出24周以前进行选择性或治疗性环扎术后发现宫颈扩张或缩短可行二次手术,但要充分估计手术可能带来的胎膜早破、羊膜腔内感染及早产的潜在危险。对于宫颈环扎术后缝线的拆除时机至今也没有统一的标准。Shirodkar最早提出宫颈环扎术后如行选择性剖宫产术,环扎线可在剖宫产术后即刻拆除,如选择自然分娩可以在妊娠36周拆除缝线,等待分娩。Rand等［1］提出在没有出现产科并发症时,一般于妊娠37~38周拆除缝线。Ab-delhak等［13］发现在临产后(规律宫缩,5~6min1次宫缩,或破膜)拆除缝线并没有增加宫颈裂伤和子宫破裂的危险,没有增加宫颈难产的发生。对于宫颈环扎术后妊娠34周前发生胎膜早破是及时拆除缝线(小于24h)还是延缓拆除缝线(大于24h),目前仍无统一意见。Ludmir等［14］曾提出延缓拆线延长孕周的同时明显增加了感染率及新生儿死亡率。但最近Jenkins等［15］的研究显示延缓拆线除潜伏期有明显延长外,其他的母婴结局如母亲感染率、新生儿感染(败血症)率、新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征发生率、新生儿出生体重、监护室滞留等与即刻拆除缝线组比较差异并无统计学意义。笔者认为拆除环扎线的时机应选择在胎儿相对成熟至有临产先兆之间的适宜时间,正式临产后再拆除环扎线,如宫缩强烈,有导致宫颈裂伤和子宫破裂的危险。对于孕34周前发生胎膜破裂者拆除环扎线的时机选择应同时考虑胎儿成熟度和并发症两个方面,在尽量延长孕周等待胎儿成熟的同时,应严密监测以避免宫内感染等严重并发症的发生。5引产妊娠及围生期并发症孕期宫颈环扎术的禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证。绝对禁忌证有活动性的子宫出血、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、致死性胎儿畸形或其他不适合胎儿生存的情形以及胎死宫内等。相对禁忌证包括低置或前置胎盘,胎儿生长受限等。宫颈环扎术的并发症随孕周的增加及宫颈的扩张程度的增加而增多,近期并发症主要有胎膜早破、出血、流产、感染等。远期并发症主要是宫颈管裂伤、绒毛膜羊膜炎、产褥感染等。在进行宫颈环扎术之前要慎重选择患者,并告知患者及家属存在上述并发症的风险,同时也要尽量避免并发症的发生。6阴药和阴药相结合治疗,配合手术6.1感染感染是宫颈环扎术失败的主要原因。Guzman等［16］在比较了胎盘组织病理学检查结果发现,孕期实施宫颈环扎术并不增加感染危险性,而孕期宫颈进行性缩短患者可有潜在上行感染风险,阴道及宫颈的炎症对宫颈环扎术成功率有直接影响,术前应常规行阴道检查,了解阴道及宫颈情况,同时行阴道分泌物检查,对于有炎症或而有潜在感染危险者,应在积极治疗后再行宫颈环扎术,这样将提高手术成功率。6.2手术时机的选择Shirodkar宫颈环扎术要求患者为15~18孕周,若孕龄>20孕周实施该手术可能导致术中出血过多、不良损伤等并发症发生。McDonald术虽适用于任何孕期孕妇,但以14~18孕周最为适宜。若孕周过大,术中出血量可明显增多,尤其对宫颈口扩张、宫颈近似展平甚至已有胎膜膨出者,手术难度较大且易出现自发性胎膜破裂,从而丧失治疗