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上海市皮肤病医院进修申请表编号上海市皮肤病医院医药卫生人员进修申请表姓名选送单位联系电话(个人)联系电话(单位)进修科目进修时间
姓名性别民族年龄照片身份证号出生年月日籍贯个人联系电话电子邮箱微信号职务职称邮编最高学历毕业学校毕业专业当前从事专业医师执业类别医师执业范围医师执业地点家庭电话执业医师资格证编码资格证注册年月日执业护师资格证编码资格证注册年月日现工作单位工作单位电话工作单位地址拟申请进修科室从事申请进修专业工作时间拟进修时间从年月日至年月日个人健康状况主要经历起迄年月工作单位名称及科室职务本人专业水平进修目的要求申请人签字:选送单位意见(盖章)签名年月日上级行政审核部门意见(盖章)签名年月日接受单位意见(盖章)签名年月日注:请按需要附身份证、毕业证书、医师资格证书、医师执业证书等复印件。本表可在科教栏下载。请申请进修的人员下载本表格逐项填写,请有关部门审核盖章后寄到我院。地址上海市保德路1278号,上海市皮肤病医院科教科谭老师或周老师收邮编200443Email:dvkejiao@126.co
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