大处方规章制度

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一、加强管理

医院质控科、医务科和药械科必须加强对处方的管理，建立、健全处方管理制度，成立处方点评小组，每月进行处方点评，并将规范处方纳入医疗质量和综合目标管理考核范围。加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实药师对处方审核，做好“四查十对”工作与用药咨询、用药指导等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

二、大处方规定

结合我院实际情况，有下列情况之一的，应当判定为大处方（不包括中药饮片处方）：

1.门（急）诊处方口服药费用超过300元的；

2.门（急）诊处方注射剂费用超过300元的；

3.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的并再次签名的；

4.单张门急诊处方超过五种药品未备注原因并再次签名的；

5.单一疾病使用同类药物超过两种的（特殊疾病除外，如：结核、肿瘤、消化道溃疡、真菌性疾病等）；

6.出院带药处方超过7日用量和（或）费用超过300元（慢性、老年性疾病可视情况适当延长）未备注原因并再次签名的；

7.病情不需要或随意根据患者要求，超疗程、超剂量用药或开药，使用与疾病治疗无关药物的；

8.特殊情况下（如患者确需长期用药）或特殊药品，未经质控科、医务科负责人审核并签字同意的。

三、处方的开具、调剂规定

1.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。应坚持“因病施治、合理用药”，杜绝大处方的开具。

2.药房人员负责处方的审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；对涉嫌大处方应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；认定为大处方的，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并及时记录，定期向质控科反馈。

四、处方点评规定

1.处方点评小组通过随机抽取门（急）诊处方及病区用药医嘱单、病区出院带药单并进行点评，病区用药医嘱单、病区出院带药单以住院病历为依据。其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

2.对开具大处方的医师及出现大处方的科室进行重点监控，直至不再出现大处方行为。

3.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；并根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议。

五、处罚规定

1、对无正当理由开具大处方的医师，发现一次应责令其改正并予以警告；发现两次扣除20%的当月奖金；发现三次扣除50%的当月奖金；仍连续两次以上出现大处方限制其处方权。

2、对处方监管不力的药剂人员，发现一次责令改正并提出警告，发现两次扣除20%的当月奖金；发现三次扣除50%的当月奖金；仍连续两次以上出现监管不力的，医院将对其解聘。

3、对出现大处方的科室，发现一次全院通报批评，对屡次出现大处方的科室在2个月内无任何改进措施的，在科室绩效考核上进行处理。

本规定自2016年5月1日起实施。

医院大处方管理规定

（试行）

第一章

总

则

第一条

为规范医院处方管理工作，提高处方质量，杜绝大处方，促进合理用药，保障医疗安全，现依据《中华人民共和国药品管理法》、卫医管发[2010]28号《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，并结合医院相关规定特此制定。

第二条

本规定所指处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括门诊处方、急诊处方、医疗机构病区出院带药单、医疗机构病区用药医嘱单。

本规定适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

第三条

医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

第二章

组织管理

第四条

由院长、医务副院长、医务办主任、药械科主任成立“领导小组”、院长担任组长，全面负责医院内处方的管理。

第五条

各科室主任组成“执行小组”，执行小组应履行职责，开展处方规范的教育，每月定期与不定期对处方进行检查。

第六条

医务办、药械科相关人员组成“监察与点评小组”，负责处方的监察与点评工作。第七条

医务办和药械科必须加强对处方的管理，建立、健全处方管理制度，并将规范处方纳入医疗质量和综合目标管理考核范围。医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实药师对处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

第三章

大处方规定

第八条

结合我院实际情况，有下列情况之一的，应当判定为大处方：

（一）门（急）诊处方口服药费用超过300元的；

（二）门（急）诊处方注射剂费用超过300元的；

（三）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

（四）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方超过一次常用量；控缓释制剂，每张处方超过7日常用量；其他剂型，每张处方超过3日常用量的；

（五）第一类精神药品注射剂，每张处方超过一次常用量；控缓释制剂，每张处方超过7日常用量；其他剂型，每张处方超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方超过15日常用量的；

（六）第二类精神药品每张处方超过7日常用量的；

（七）单张门急诊处方超过五种药品的；

（八）单一疾病使用同类药物超过两种的（特殊疾病除外，如：结核、肿瘤、消化道溃疡、真菌性疾病等）；

（九）中医处方药物费用超过300元和（或）用量超过7日用量的；

（十）出院带药处方超过7日用量和（或）费用超过300元的（慢性、老年性疾病可视情况适当延长）；

第九条

特殊情况下（如患者确需长期用药），由药械科主任（或为药械科主任指定的药械科人员）审核并签字同意后为患者开具取药单据，患者凭单据至收费处缴费后由药库进行发放。

第十条

对于某些慢性病（如慢性肝炎）、老年病或特殊情况下，患者门（急）诊处方超过规定金额的，不视为大处方，但需处方医师注明原因并再次签名。

第十一条

未在本规定中出现的情况，由“领导小组”根据具体情况而定。

第四章

药师处方调剂规定

第十二条

具有药师及以上专业技术职务（含执业药师）任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

第十三条

药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。第十四条

药师应加强管理，做好“四查十对”工作。

第十五条

药师经审核后，认为处方不合理时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

第十六条

药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。第十七条

药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖个人签章。

第五章

处方监察与点评规定

第十八条

处方“监察与点评小组”应根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门（急）诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

第十九条

处方“监察与点评小组”应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。

第二十条

处方“监察与点评小组”在工作过程中发现不合理处方，应当及时上报处方“领导小组”。

第二十一条

处方监察与点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

第六章

处罚规定

第二十二条

我院对出现大处方且无正当理由的医师，发现一次责令改正并提出警告，两次扣除当月奖金30%，三次立即取消其处方权直至解聘。

对出现麻醉药品、精神药品大处方且无正当理由的医师，发现一次扣除当月奖金30%，两次扣除当月奖金70%，三次立即取消其处方权直至解聘。

第二十三条

对大处方监管不力的药师，发现一次责令改正并提出警告，两次扣除当月奖金30%，三次立即取消其处方调剂权直至解聘。

第二十四条

对出现大处方的科室，发现一次全院通报批评，两次取消科室年终先进评选资格，对屡次出现大处方的科室在2个月内无任何改进追究其科室主任的行政责任。

第七章

附则

第二十五条

本规定所称药学专业技术人员，是指按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。第二十六条

本规定自制定之日起试行。

****医院二月十一

第二篇：处方制度冀医二院[2010]37号

关于印发《处方点评管理规范（试行）》的

通知

各处、科、室：

根据卫生部制定的《医院处方点评管理规范（试行）》意见，为规范和改进我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，特制定此规范。现印发给你们，请遵照执行。

2010年9月10日

附件：处方点评管理规范（试行）

附件：

处方点评管理规范（试行）

一、处方权限

㈠凡具有执业医师资格，并在我院注册的临床医师具有处方权。有处方权的医师应将专用签章留样存医务处和药剂科备案。专用签章不得任意改动，如丢失应及时向医务处、药剂科报失补办，重新登记留样备案。

㈡试用期的医师、进修医师、实习医师和在读临床研究生需在带教医师指导下开处方，其处方由带教医师审核并盖章后方可生效。

㈢处方必须由医师亲自填写，严禁医师在空白处方上盖章后由他人自行填写药品名称、剂量等。任何人不得模仿医师笔迹冒名签字开方。

㈣从事特殊诊疗专业的非临床医师，只限开具本专业范围内的药品处方。

㈤药剂师有监督医师用药的权力和责任，发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师。药剂师不得擅自修改处方。

㈥开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章制度。

㈦医师被责令暂停执业离岗培训或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。

二、处方书写基本规则

㈠处方一般用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。字迹应清楚工整，不得涂改。如修改，必须在修改处签名或盖手章及注明修改日期。一张处方修改两处及两处以上应重新书写。

㈡每张处方仅限于一名患者的用药。

㈢根据具体情况，西药和中成药可以分别开具处方，中药饮片应当单独开具处方。

㈣开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品（指具体品种数）。

㈤中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

㈥开具处方后余下的空白处划一斜线以示处方完毕。㈦开具处方时，正确选择处方用纸。普通处方的印刷用纸为白色。

急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。

麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。

第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。

三、处方书写具体要求：

㈠处方前记。包括患者姓名、性别、年龄、科别、开具日期和临床诊断等。

1、患者临床诊断填写清晰、完整（特殊情况除外），并与病历记载相一致。

2、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

3、临床诊断必须用中文名称，特殊情况下，可以使用英文名称。

4、麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证号，或代办人姓名、身份证号。

㈡处方正文。以rp或r标示，分列药品名称、剂型、剂量、数量、用法用量。

1、药品名称。应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师开具处方应当使用药品通用名称、新活性化合物的专利药物名称和复方制剂药品名称，必要时可注明产地区分。

2、药品剂型。药品名称后必须写明剂型。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

3、药品剂量：用阿拉伯数字书写，应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克〈ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（iu）、单位（u）；中药饮片以克（g）为单位。

4、药品数量：用阿拉伯数字书写，处方中每个药品的数量限制符合以下规定

⑴处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；但是为了方便患者取药和用药安全，应尽可能做到包装完整，因此医师可以开具最小包装量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至下次复查时间，但医师要注明理由，并有患者签名。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

⑵为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；口服等其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

⑶第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；口服等其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

⑷第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；但是为了方便患者取药和用药安全，应尽可能做到包装完整，因此对包装量不超过20片（粒）的药品，医师可以开具最小包装量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

⑸为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；口服等其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

⑹为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于院内使用。

5、药品用法用量。应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。药物用法应写明给药途径（如口服（po）、皮下注射（h）、肌肉注射（im）、静脉注射（iv）、外用等），每次剂量，每日用药次数及时间。凡需要做皮试的药物，必须注明皮试。外用药品应写明用法及用药部位。

㈢处方后记。医师和药师必须加盖专用签章。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

四、调剂处方要求

㈠药师应按操作规程调剂处方药品。认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签；向患者交付处方药品时，按药品说明书或处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

㈡药师须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。㈢取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药师签名或专用签章式样应在药剂科留样备查。

㈣药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。㈤药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

1、对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

2、处方用药与临床诊断的相符性；

3、剂量、用法的正确性；

4、选用剂型与给药途径的合理性；

5、是否有重复给药现象；

6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

7、其它用药不适宜情况。

㈥药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误的处方，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

㈦药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。

五、处方保管

㈠每日处方按照普通药品、急诊处方、儿科处方、医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

㈡处方由药剂科妥善保存。

㈢普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存3年。㈣处方保存期满后，经分管院领导批准、登记备案，方可销毁，并做好登记工作。

六、处方点评㈠组织领导

1、领导小组

组

长：刘

苏、崔

炜副组长：张志清、贺振银

2、小组成员：樊德厚、王川平、王淑梅、张

涛、阎

雪、王

倩、

汪立湘、李敏捷、李

锋、程

浩

3、职

责

⑴在主管院长的领导下，负责处方点评与考核的日常工作。⑵各药房负责人负责处方书写质量和合理用药的初筛工作，每月登记后报医务处门诊办公室。

⑶医务处门诊办公室每月根据药剂科所报的初筛处方计算各科室处方合格率。

⑷医务处门诊办公室、药剂科每月组织小组成员，对医师所开医嘱、处方等不规范用药行为进行点评，将结果纳入每月的医疗质量综合目标考核和医师定期考核指标体系。

⑸医务处门诊办公室和药剂科每月将处方点评中发现的问题向临床科室反馈，并定期公布处方点评结果，以达到及时整改和提高的目的。

㈡点评结果

1、处方书写的内容、格式是否符合卫生部《处方管理办法》的具体要求。处方点评结果按照《医院处方点评管理规范（试行）》规定，分为合理处方和不合理处方。

2、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。㈢点评标准

1、不规范处方

⑴处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

⑵医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；⑶药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

⑷新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；⑸西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

⑹未使用药品规范名称开具处方或使用商品名开具处方的；⑺药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；⑻未写明用法、用量或用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

⑼处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

⑽开具处方未写临床诊断、临床诊断书写不全或诊断使用代码的的；⑾单张门急诊处方超过五种药品的；

⑿无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下，需要适当延长处方用量（一般不超过1个月）的，医师未注明理由的，或患者未签字的。

⒀开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

⒁医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;⒂中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

2、用药不适宜处方：⑴适应证不适宜的；⑵遴选的药品不适宜的；

⑶药品剂型或给药途径不适宜的；⑷无正当理由不首选国家基本药物的；⑸用法、用量不适宜的；⑹联合用药不适宜的；⑺重复给药的；

⑻有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑼其它用药不适宜情况的。

3、超常处方：⑴无适应证用药；

⑵无正当理由开具高价药的；⑶无正当理由超说明书用药的；

⑷无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

㈣处方点评流程

1、每月20日前根据科室门诊量构成比，随机抽取全院不少于1000份（不少于总处方量的0.1%）的门诊处方进行编号后交检查组进行逐一点评。

2、医务处门诊办统计各科处方合格率，排名后进行公示，于每月10日前将奖惩情况报改革办落实。

3、医务处门诊办公室及药剂科分析总结每月处方检查情况并形成月度分析报告，内容包括检查基本情况、科室排名、书写缺陷分析和持续改进措施等。

4、医务处门诊办公室每月对多次、多张出现不合理处方的医师予以提醒，将各科处方检查情况向科主任反馈，要求各科室讨论分析并记录在《科室医疗质控本》备查。

㈤处方奖惩

不合理处方的奖惩办法按照我院全面质量控制管理办法实施。本文件自2010年10月1日执行生效，冀医二院【2009】

55号文即《处方管理制度（试行）》同时作废。

第三篇：大处方规定XX市XX县区第一人民医院

大处方管理规定

第一章

总

则

第一条

为规范我院处方管理工作，提高处方质量，杜绝大处方，促进合理用药，保障医疗安全，现依据《中华人民共和国药品管理法》、卫医管发[2010]28号《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，并结合医院相关规定特此制定。

第二条

本规定所指处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括门诊处方、急诊处方、医疗机构病区出院带药单、医疗机构病区用药医嘱单。

本规定适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

第三条

医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

第二章

组织管理

第四条

由院长、分管院长、医务科主任、药剂科主任成立“处方管理领导小组”、院长担任组长，全面负责医院内处方的管理。

第五条

各科室主任组成“执行小组”，执行小组应履行职责，开展处方规范的教育，每月定期与不定期对处方进行检查。

第六条

医务科、药剂科相关人员组成“处方点评小组”，负责处方点评工作。第七条

医务科和药剂科必须加强对处方的管理，建立、健全处方管理制度，并将规范处方纳入医疗质量和综合目标管理考核范围。医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实药师对处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训；制定并落实持续质量改进措施。

第三章

大处方规定

第八条

结合我院实际情况，有下列情况之一的，应当判定为大处方：

（一）门（急）诊处方口服药费用超过300元的（肿瘤、乙肝及危重病救治用药等特殊治疗用药除外）；

（二）门（急）诊处方注射剂费用超过300元的（肿瘤、乙肝及危重病救治用药等特殊治疗用药除外）；

（三）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

（四）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方超过一次常用量；控缓释制剂，每张处方超过7日常用量；其他剂型，每张处方超过3日常用量的；

（五）第一类精神药品注射剂，每张处方超过一次常用量；控缓释制剂，每张处方超过7日常用量；其他剂型，每张处方超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方超过15日常用量的；

（六）第二类精神药品每张处方超过7日常用量的；

（七）单张门急诊处方超过五种药品的；

（八）单一疾病使用同类药物超过两种的（特殊疾病除外，如：结核、肿瘤、消化道溃疡、真菌性疾病等）；

（九）中医处方药物费用超过300元和（或）用量超过7日用量的（肿瘤、乙肝及危重病救治用药等特殊治疗用药除外）；

（十）出院带药处方超过7日用量和（或）费用超过300元的（慢性、老年性疾病可视情况适当延长）；

第九条

特殊情况下（如患者确需长期用药），由药剂科主任（或为药剂科主任指定的药剂科人员）审核并签字同意后为患者开具取药单据，患者凭单据至收费处缴费后由药房进行发放。

第十条

对于某些慢性病（如慢性肝炎）、老年病或特殊情况下，患者门（急）诊处方超过规定金额的，不视为大处方，但需处方医师注明原因并再次签名。

第十一条

未在本规定中出现的情况，由“领导小组”根据具体情况而定。

第四章

药师处方调剂规定

第十二条

具有药师及以上专业技术职务（含执业药师）任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

第十三条

药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。第十四条

药师应加强管理，做好“四查十对”工作。

第十五条

药师经审核后，认为处方不合理时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

第十六条

药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

第十七条

药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖个人签章。

第五章

处方点评规定

第十八条

“处方点评小组”应根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门（急）诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

第十九条

处方“点评小组”应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。

第二十条

“处方点评小组”在工作过程中发现不合理处方，应当及时上报处方“处方管理领导小组”。

第二十一条

处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

第六章

处罚规定

第二十二条

我院对出现大处方且无正当理由的医师，发现一次责令改正并提出警告，两次扣除当月奖金30%，三次立即取消其处方权直至解聘。

对出现麻醉药品、精神药品大处方且无正当理由的医师，发现一次扣除当月奖金30%，两次扣除当月奖金70%，三次立即取消其处方权直至解聘。

第二十三条

对大处方监管不力的药师，发现一次责令改正并提出警告，两次扣除当月奖金30%，三次立即取消其处方调剂权直至解聘。

第二十四条

对出现大处方的科室，发现一次全院通报批评，两次取消科室

年终先进评选资格，对屡次出现大处方的科室在2个月内无任何改进追究其科室主任的行政责任。

第七章

附则

第二十五条

本规定所称药学专业技术人员，是指按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。

第二十六条本规定自制定之日起执行。

第四篇：大处方规定医院大处方管理规定

（试行）

第一章

总

则

第一条

为规范医院处方管理工作，提高处方质量，杜绝大处方，促进合理用药，保障医疗安全，现依据《中华人民共和国药品管理法》、卫医管发[2010]28号《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，并结合医院相关规定特此制定。

第二条

本规定所指处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括门诊处方、急诊处方、医疗机构病区出院带药单、医疗机构病区用药医嘱单。

本规定适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

第三条

医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

第二章

组织管理

第四条

由院长、医务副院长、医务办主任、药械科主任成立“领导小组”、院长担任组长，全面负责医院内处方的管理。

第五条

各科室主任组成“执行小组”，执行小组应履行职责，开展处方规范的教育，每月定期与不定期对处方进行检查。

第六条

医务办、药械科相关人员组成“监察与点评小组”，负责处方的监察与点评工作。

第七条

医务办和药械科必须加强对处方的管理，建立、健全处方管理制度，并将规范处方纳入医疗质量和综合目标管理考核范围。医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实药师对处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

第三章

大处方规定

第八条

结合我院实际情况，有下列情况之一的，应当判定为大处方：

（一）门（急）诊处方口服药费用超过300元的；

（二）门（急）诊处方注射剂费用超过300元的；

（三）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

（四）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方超过一次常用量；控缓释制剂，每张处方超过7日常用量；其他剂型，每张处方超过3日常用量的；

（五）第一类精神药品注射剂，每张处方超过一次常用量；控缓释制剂，每张处方超过7日常用量；其他剂型，每张处方超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方超过15日常用量的；

（六）第二类精神药品每张处方超过7日常用量的；

（七）单张门急诊处方超过五种药品的；

（八）单一疾病使用同类药物超过两种的（特殊疾病除外，如：结核、肿瘤、消化道溃疡、真菌性疾病等）；

（九）中医处方药物费用超过300元和（或）用量超过7日用量的；

（十）出院带药处方超过7日用量和（或）费用超过300元的（慢性、老年性疾病可视情况适当延长）；

第九条

特殊情况下（如患者确需长期用药），由药械科主任（或为药械科主任指定的药械科人员）审核并签字同意后为患者开具取药单据，患者凭单据至收费处缴费后由药库进行发放。

第十条

对于某些慢性病（如慢性肝炎）、老年病或特殊情况下，患者门（急）诊处方超过规定金额的，不视为大处方，但需处方医师注明原因并再次签名。

第十一条

未在本规定中出现的情况，由“领导小组”根据具体情况而定。

第四章

药师处方调剂规定

第十二条

具有药师及以上专业技术职务（含执业药师）任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

第十三条

药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

第十四条

药师应加强管理，做好“四查十对”工作。

第十五条

药师经审核后，认为处方不合理时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

第十六条

药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

第十七条

药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖个人签章。

第五章

处方监察与点评规定

第十八条

处方“监察与点评小组”应根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门（急）诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

第十九条

处方“监察与点评小组”应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。

第二十条

处方“监察与点评小组”在工作过程中发现不合理处方，应当及时上报处方“领导小组”。

第二十一条

处方监察与点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

第六章

处罚规定

第二十二条

我院对出现大处方且无正当理由的医师，发现一次责令改正并提出警告，两次扣除当月奖金30%，三次立即取消其处方权直至解聘。

对出现麻醉药品、精神药品大处方且无正当理由的医师，发现一次扣除当月奖金30%，两次扣除当月奖金70%，三次立即取消其处方权直至解聘。

第二十三条

对大处方监管不力的药师，发现一次责令改正并提出警告，两次扣除当月奖金30%，三次立即取消其处方调剂权直至解聘。

第二十四条

对出现大处方的科室，发现一次全院通报批评，两次取消科室年终先进评选资格，对屡次出现大处方的科室在2个月内无任何改进追究其科室

主任的行政责任。

第七章

附则

第二十五条

本规定所称药学专业技术人员，是指按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。

第二十六条

本规定自制定之日起试行。

****医院二月十一日

第五篇：处方评价制度处方评价制度（试行）

为切实加强我院处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》规定，特制订处方评价制度。

一、评价内容

除上述规范性文件所规定的处方管理要求外，将下列内容列入处方评价范围：一是处方药品用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。二是抗菌素的规范使用。对照卫生部指导原则和有关管理规范的规定，对合理、规范使用抗菌素（抗感染药物）作出评价。三是贵重药品用法用量。对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价。四是处方药品费用。重点对大处方进行合理性分析评价。

二、评价方法

结合医院日常医疗质量检查工作，由考核职能部门定期或不定期地所有科室的处方质量尤其是处方用药的合理性进行考核、评价，并通报结果。各科室内部开展经常性的处方评价活动。医院每个月进行一次有针对性的处方评价活动，并在内部通报评价结果和落实整改措施。同时运用his查询系统对处方进行经常性的监测，指定专人定期对处方情况进行数据分析，排查异常情况，及时上报处理。

三、处方评价标准

医务人员所开具处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方：

（一）书写格式

1、前记中“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项。麻醉药品、精神药品处方前记除以上必须栏目外，必须的“患者身份证明编号，代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号”等有缺项。

2、正文无rp或r标示。麻醉药品、精神药品处方正文无病情及诊断；

3、后记中“医师签名以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项；

4、处方用纸颜色不符合《处方管理办法（试行）》和《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的要求。

5、医师未签全名，或只有专用签章没有签名；

6、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名，或调剂、复核非双人签名；

7、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄或体重的；

8、西药、中成药与中药饮片未分别开具的；

9、药品名称不用通用名的；药品剂型、剂量、规格、用法、用量书写不正确或不清楚；

10、需进行皮试的，处方上未注明；开具处方后的空白处未划斜线；

11、字迹难以辨认，或修改处缺签名及注明修改日期，或缺其中之一者；

12、其他项目书写有缺项。

（二）合理用药

1、药品的适应证有与临床主要诊断不符合的；

2、药品间有配伍禁忌；

3、单张处方超过五种药品；

4、药品超剂量使用未注明原因及再次签名；

5、普通药品、麻醉药品和精神药品每张处方用量超过规定的；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的。

6、抗菌药物临床应用及开具权限不符合《医院抗菌药物临床合理应用指导方案（试行）》要求的；

7、药品使用用法和用量不合理的。

（三）其它

1、非本医疗机构注册医师开具的处方；

2、药学部门无签名式样及专用签章备案记录医师开具的处方，或医师的签名和专用签章与药学部门留样备查的式样不一致的处方。

四、考核与奖惩

（一）医院把处方的合理性纳入医师及其科室目标考核和奖惩范畴，制定切实可行的评价方法和指标，把处方的合理性与奖金发放、评先评优结合起来，做到奖罚分明，使因病施治、合理用药、合理治疗制度化、规范化、经常化，成为广大医务人员的自觉行动。

（二）对不合格处方书写医师，按其违规程度等根据《医院质量管理标准》给予批评、限期整改、暂停处方权以及吊销处方权等相应处理；同时给予一定的经济处罚，对违反麻醉药品、精神药品使用规定的，依照《执业医师法》第三十七条有关规定予以处罚。

生物制剂使用管理

1、生物制品概念

生物制品是指以微生物、寄生虫、动物毒素、生物组织作为起始材料，采用生物学工艺或分离纯化技术设备，并以生物学技术和分析技术控制中间产物和成品质量制成的生物活性制剂，它包括疫（苗）、毒素、类毒素、免疫血清、血液制品、免疫球蛋白_、抗原、变悉反应原、细胞因子、激素、酶、发酵产品、单克隆抗体、dna重组产品，体外免疫试剂等。依据卫生部（1993年33号令）《生物制品管理规定》，抗生素、激素、酶仍按一般药品进行管理。

2、生物制品的购进

严格遵循从有生物制品经营资格的经营单位进购，符合国家标准，且具有批准文号的生物制品。生物制品进购必须严格验收入库手续。用于接种预防和各类疫