通阳散寒化饮宣痹法治疗冠心病验案3则

通阳散寒化饮宣痹法治疗冠心病验案3则

胡友武是第一批被确定为国家中医药管理局认可的国家级500名教师。在近七十年的歧黄生涯中,上下求索,辛勤耕耘。几十年如一日,师古不泥,善融新知,审证慎微,处方精炼,药物选用更是丝丝入扣,于内科杂证的诊治中有诸多独到见解。笔者幼熏家学,濡染颇多,学医前后常侍诊左右,耳提面命,受益匪浅,兹就先生冠心病治验择其三则并体会于后,谨与同仁共识。程某某,男,58岁。1997年7月10日初诊。患冠心病八年,屡治少效。近月来症状有加,终日胸膺憋闷隐痛,如有吹风之凉,嗳气呃逆频作,形体不衰,但神色困顿,少言寡语,声音较微。虽值盛夏,却甚畏风冷,远避电扇,空调不入。纵在林荫下留居稍久,即感胸前寒冷,憋闷疼痛加重,纳寐尚可,二便亦调,舌淡润体胖边有齿痕,苔白薄微滑,两脉沉濡略滑,此为胸阳式微,阴寒水饮凝着不化,而致心络痹阻。治以通阳散寒化饮宣痹为法。处方:桂枝10g,附片10g先煎半小时,麻黄6g,细辛6g,薤白10g,瓜蒌皮20g,枳壳10g,甘松10g,包旋复花10g,威灵仙15g,炙甘草6g,水煎服,一日两次,五剂。7月16日二诊,服上药胸前凉感好转,胸闷隐痛亦减,呃逆嗳气等作,脉舌同前,上方去瓜蒌皮,加红枣五枚,党参10g,再十剂,症减七八,后予上方出入一月即安。按:患者在长达八年的诊治中,非活血化瘀通脉之中药,即扩冠、增加冠脉流量之西药。虽药不辍口,但症状依然。先生治病重视局部与整体的结合,在明确西医诊断的同时,更强调中医的辨证。尝谓:“冠心病虽病位在心,主一‘瘀’字,活血通脉也为其一法。然‘瘀’虽为其一因,也或为其果,欲先求其所因,就未必仅为瘀之一端。仲景即有‘阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其至虚也’之名训。以一法而统治诸证,非其治也”,本案式微胸阳乃阴盛之前提,凝着寒水又是血瘀之基础,辨审清晰,因果分明,所现脉舌又甚切病机,非离照当空无以驱散阴霾,故以麻黄附子细辛而合枳实薤白桂枝汤加味,温阳散寒、宣痹止痛、标本兼治。首诊告捷,八年病痛始见转机。先生谓:盛夏酷暑不避麻桂辛附辛热重剂,乃有斯证用斯药,无此不效也,方中旋复花非但为降逆平呃而设,因其性温味咸,更具消痰导水散结利气之用,威灵仙辛温味咸,擅通经络消痰涎,对由阴寒痰饮所致之胸痹甚效,寒水凝络之胸痹余恒择之。此案为笔者暑假返里待诊所见,寒假复予追访,询及半年甚安,虽三九严寒也无上述症状发作,特志之。卢某某,男,78岁,1994年10月12日初诊。心前区闷痛时如针刺半月,有高血压病史二十余年,被诊为“冠心”也有十年之久,近来常感胸痛如刺,稍劳、生气更甚,且心悸喘促兼作,服药少效,特来就诊,患者形丰体硕,但行动迟缓,胸闷如堵,时咳黄稠之痰,夜寐不安,口干喜饮,午后两足浮肿颇甚,按之没指,溲微黄量少,大便秘结,舌红苔黄,脉细滑有力,BP22/14kPa。此痰热内蕴,营阴耗伤,胸膺壅遏,心脉痹阻,亟拟清化痰热以治其标,养阴益气以治其本。处方:薏米30g,冬瓜皮、仁各30g,瓜蒌皮、仁各20g,芦根20g,川贝10g,白茅根30g,赤小豆30g,葶苈子15g,丹参20g,益母草20g,玄参20g,太子参10g,枇杷叶10g,南沙参30g,水煎服,每日一剂,七剂。10月20日二诊,药后下肢浮肿消退,胸闷时作,但无痛感,溲畅便通,口干亦减,舌淡红苔薄粘,脉濡细。此痰热消减,气阴得复之兆,上方去瓜蒌皮、仁,加五味子6g,再七剂。后予此方出入间断服用半年,临床症状基本向愈。按:先生指出冠心病以“阳微阴弦”机理多见,但气阴两虚,痰热内蕴者也复不少。缘由高年之躯,营阴伤耗,虚热易生,加之运化失常,治节无权,聚而不散之水湿痰浊,在阴虚内热之体,久必化热。热化之邪,又无不伤阴耗液,如斯因果反复、痰浊壅膈、累及心脉,本为清旷之所。遂为浊阴之乡,虚者益虚,实者更实,若治不得法,唯生脉散、炙甘草汤或活血化瘀等方频投岂有缓解之望?疗此之痰,清热化痰忌苦寒辛燥之品,因易耗气阴,养阴益气避滋腻湿热之剂,因易增益痰热。只宜平补平泄,两顾其虚,才无顾此失彼之虑。方拟千金苇茎汤加瓜蒌皮仁、川贝、葶苈子、枇杷叶以清化上焦痰热;党参、太子参、沙参、五味子补益心肺气阴;白茅根、益母草、丹参、冬瓜皮、赤小豆活血通脉利水消肿。方似平淡,但配制谨然,治标治本相须而行,活血通脉无峻烈之嫌。患者服此方近百余剂,症状日渐改善,血压渐趋正常,且无任何毒副作用。方中葶苈子看似虎狼,功擅泻肺利水,与此痰似不相及,然心肺同属膈上,络膜相通,凡蕴遏胸膺之痰热在壅肺之同时无不痹阻心络,是故冠心病由痰热作崇时,此品不可缺少。借专疗肺痈之千金苇茎汤也同此理。“久服令人虚”(《别录》)之说非此类患者之忌,殆为气阴不足,寒痰水饮者戒,此为善用古方药,师古不泥之鉴也。赵某某,男,48岁,1995年7月15日初诊。胸闷胸痛一年余,常于气怒饱食后发作,脘腹痞满,口干粘不甚饮,秽浊之气颇甚,嗳气频频。面色紫黯,形体肥胖,气短微喘,大便或结或溏臭甚,耽于烟酒,肥甘不绝,舌暗苔黄腻,脉滑结,查血清甘油三酯3.42mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.78mmol/L,心电图示心肌缺血改变,此乃痰浊内盛,肠腑积滞,气机失调,络脉瘀阻,治宜化痰消积,调畅气机为法。处方:陈皮10g,山楂20g,苍术6g,姜半夏10g,莱菔子10g,川朴15g,槟榔10g,酒军6g,石菖蒲10g,郁金10g,川贝10g,川芎6g,制香附10g,水煎服,每日一剂,七剂。7月23日二诊。药后腑气通,嗳气减,脘腹舒泰,已无明显胸闷胸痛感。脉舌同前,效不更方,上方再进五剂而临床症状愈其七八。后予上方出入为丸,间断服用半年,并嘱起居有常,饮食清淡,戒烟忌酒,至今一切正常。按:先生云冠心病虽病位在心,但与肺、脾、胃、肝、胆、肾等脏腑密切相关,辨证上除应注意生克制化之规律外,还要注意与势情之结合,因目前生活节律之加快,生活质量之提高,本无可非议,然某些缺乏自制自律,耽于烟酒,偏嗜肥甘之人,伤及脾胃,损及肝胆,再由其殃及冠脉而致“冠心”者亦复不少。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中,即开以人参汤从脾胃论治胸痹之先河。本案患者系一企业供销干部,因业务之需要,生活无规律,饮食无节制,加之劳逸失调,在旷久之时日里,形体日渐肥胖的同时,体内日渐增多的积滞痰浊,伤及脾胃累及肝胆,气血失正常之条达,脂质