1例慢性肾功能衰竭伴上消化道出血患者的药学监护

1例慢性肾功能衰竭伴上消化道出血患者的药学监护内容疾病介绍01病情简介02治疗小结0406监护要点032疾病简介慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是是由各种原因引起的肾脏损害进行性恶化，造成肾单位严重毁坏，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质及酸碱平衡等方面发生紊乱或失调的综合征，3CRF分期255075100内生肌酐去除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期肾功能代偿期4发病机制1.健存肾单位日益减少病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病5CRF临床表现内分泌血液系统心血管系统神经肌肉呼吸系统CRF骨病消化系统酸碱平衡、电解质6临床表现一、水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调2、钾的平衡失调3、酸中毒4、钙和磷的平衡失调5、高镁血症二、心血管和肺病症〔1〕高血压〔2〕心力衰竭〔3〕心包炎可分为尿毒症性或透析相关性〔4〕动脉粥样硬化〔5〕呼吸系统病症7三、血液系统表现1.贫血：正常色素性正细胞性贫血2.出血倾向〔血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少〕3.白细胞异常〔白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染〕四、神经、肌肉系统病症五、胃肠道病症六、皮肤病症七、肾性骨营养不良症等8药物治疗纠正酸中毒血脂紊乱高血压治疗肾性贫血肾性骨病对症支持治疗碳酸氢钠枸橼酸钠ACEI/ARB钙离子拮抗剂β阻滞剂CoA复原酶抑制剂纤维酸衍生物铁剂EPO磷结合剂维生素D限磷控制血糖限制饮食蛋白合理使用利尿剂纠正电解质紊乱枸橼酸钾含有钾，限制其在严重肾功不全的患者中的应用。枸橼酸盐可以促进铝吸收，故应用含铝制剂应防止使用他汀类：降低胆固醇和LDL贝特类：降低甘油三酯树脂类：降低胆固醇和LDL烟酸类：降低胆固醇，甘油三酯，LDL推荐：瑞格列奈，短效胰岛素西格列汀〔调剂量〕不推荐：二甲双胍9病情简介患者基本信息张某，男，52岁乏力、双足浮肿、腹胀主诉现病史：2007年6月被诊断为慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全-代偿期，肾性贫血，肾性高血压；平日应用复方α-酮酸片、肾康注射液等药物对症治疗，病情平稳1周前患者出现乏力、纳差明显，双足浮肿、腹胀等病症，遂来院就诊。10病情简介既往史慢性肾小球肾炎病史6年查体查体：BP150/95mmHg，双下肺呼吸音低，HR86次·min-1律齐，心界扩大，腹膨隆，肝脾触诊不满意，移浊（+），双足指压迹（+）辅助检查尿素氮（BUN）40.5mmol·L-1，CREA722μmol·L-1，CO2CP12.2mmol·L-1，血常规：RBC4.11×1012

·L-1，Hb119g·L-1慢性肾衰竭11初始治疗方案用药目的药物名称用法用量控制血压非洛地平缓释片10mg口服1/日纠正贫血促红细胞生成素10000U皮下注射1/周利尿螺内酯片20mg口服1/日呋塞米片40mg口服1/日纠正酸中毒碳酸氢钠片0.5g口服3/日血液透析3/周12药学监护点1：降压药的选择?慢性肾脏病〔透析〕患者的心血管疾病诊疗指南?指出高血压伴肾病患者推荐使用ACEI或ARB类药，它们在降压的同时，可以降低肾小球内高压、高灌流和高滤过，减少蛋白尿，且可以在更大程度上逆转左心室肥厚、减少交感神经兴奋、提高内皮功能。用药目的药物名称用法用量控制血压非洛地平缓释片10mg口服1/日降压疗效不明显，且夜间血压较高，遂建议晚上加用氯沙坦钾片50mg本品与保钾利尿药(如：螺内酯，氨苯蝶啶，阿米洛利)、补钾剂、或含钾的盐代用品合用时，可导致血钾升高。13药学监护点2：抗肾性贫血药的选择分类药品特点促进红细胞生成类重组人促红细胞生成素（rhu-EPO)增加红细胞数量，长期透析患者透析结束时用，首选皮下注射，长期应用监测血压内源性物质左卡尼汀叶酸用于长期透析患者因肉毒碱缺乏导致的红细胞寿命缩短抗氧化剂还原型谷胱甘肽清除氧自由基，不良反应为突发性皮疹铁剂右旋糖酐氢氧化铁常见不良反应为急性过敏反应表现，缓慢注射可减轻14EPO刺激红细胞生成，引起铁的相对缺乏所以应用同时应补充铁剂口服铁剂静脉注射铁剂①对CRF患者，其网状内皮系统存在释放铁的障碍②加之胃肠道对铁的吸收不良③如食欲下降、恶心、腹痛、便秘等不良反响生物利用度高，胃肠道反响小，既可以增加可利用铁，又可以提高铁储存水平，克服网状内皮系统对铁的释放障碍15药学监护点3：利尿药的选择与监测药物药动呋塞米88%以原形经肾脏排泄，12%经肝脏代谢由胆汁排泄。本药不被透析清除。易产生抗药性托拉塞米80%经肝脏代谢，20%以原型经肾脏排泄，不产生利尿剂抵抗CHF患者排钾能力下降，易出现高钾血症，应用选用袢利尿剂。用保钾利尿剂螺内酯时要注意监测血钾情况。16入院第6天，患者排黑便一次，无腹痛、无呕吐咖啡样物，WBC13.9×109·L-1，Hb99g·L-1，Hb较前下降，给予奥美拉唑静滴，2.5h后患者再次排黑便一次，量约500mL，查体BP145/96mmHg，P96次·min-1，R20次·min-1，急查大便常规OB〔+〕，外观褐色软便，明确消化道出血?急性上消化道出血急诊诊治专家共识?指出：在明确病因诊断前，推荐经验性使用PPI+生长抑素+抗菌药物〔+血管活性药物〕联合用药蛇毒血凝酶1ku静推止血，奥美拉唑注射液40mg，q12h静滴，生长抑素3mg泵入维持24h，起始快速