PBL教案定稿市中医院

‭PBL教案（教师版）案例名称：一个突发急性胸痛患者的诊治案例编写者：李伟单位：芜湖市中医院授课对象：住院医师规培编写时间：2016-01-09审核时间：2016-1-14学时数：8骨干培训芜湖市中医院李案摘要:本教案是以突发心前区疼痛憋闷不适为主诉的患者入急诊后的诊治过程。第一幕通过突发胸部疼痛憋闷为主诉的患者展开学习急性胸痛的常见原因疾病及鉴别诊断。第二幕患者体格检查及相关检查结果基本正常，患者诊断不明确。学习以胸痛为主诉的病人如何问诊、体格检查‭、‬常用实验室及辅助检查有哪些及急性胸痛的快速评估急诊处理。第三幕患者心前区疼痛憋闷不适不缓解,初步考虑诊断急性冠脉综合征,但患者心电图及心肌酶谱、肺部CT等检查无明显异常，患者为外地人拒绝住院,遂急诊留观,给予急性冠脉综合征早期的一般基础治疗,学习急性冠脉综合征的相关知识。第四幕患者入急诊后约2小时心电图开始出现急性下壁心肌梗塞及III度房室传导阻滞,患者急性ST段抬高型心肌梗塞诊断明确，学习急性心机梗塞的相关知识。第五幕心内科会诊后患者III度给予临时起搏器置入,同时给予冠脉造影术及支架置入术,患者手术成功住院,给予相关治疗后出院，学习临时起搏器CAGPCI相关知识‭。关键词：‭1‭‬急性胸痛2‭‬急性冠脉综合征3‭‬急性ST段抬高型心肌梗死4‭‬心律失常5‭‬经皮冠状动脉介入治疗PCI‭学习目标：主要学习目标1‭‬急性胸痛的常见原因、疾病及鉴别诊断2‭‬急性胸痛问诊‭、‬体格检查‭、‬必要的实验室及辅助检查3‭‬急性胸痛的快速评估及急诊处理4‭‬急性冠脉综合征的概念，诊断标准及早期一般治疗5‭‬急性胸痛不能确诊ACS，但可能为ACS的处理6‭‬急性ST段抬高型心肌梗死的诊断，心电图特点定位诊断及心肌坏死标记物的变化7‭‬急性心肌梗死的急诊处理次要学习目标1‭急性冠脉综合征的临床表现‭。2掌握心电图、心肌损伤标志物及对诊断的价值，对未出现心电图及心肌损伤变化时症状体征对疾病诊断的意义‭。3学会与病人及家属沟通交待病情‭。4心律失常的心电图5临时起搏及适应症6冠脉解剖7冠脉造影的适应症禁忌症8冠脉支架适应症及优缺点9学习CAG‭、‬PCI‭、‬PTCA‭‬、CABG代表什么‭。教案时间分配（设计学时8学时‭）第1学时序幕1‭‬建议：思考与分析‭‬约10分钟，提出问题并归类‭‬约10分钟序幕2‭‬建议：思考与分析‭‬约10分钟，提出问题并归类‭‬约10分钟‭（‬课外查阅资料、精读与整理‭）第2学时‭提问、应答、讨论‭‬建议：50分钟第3学时序幕3‭‬建议：思考与分析‭‬约10分钟，提出问题并归类‭‬约10分钟案情序幕4‭‬建议：思考与分析‭‬约10分钟，提出问题并归类‭‬约10分钟‭(‬课外查阅资料、精读与整理‭）第4学时‭提问、应答、讨论‭‬建议：50分钟第5学时序幕5‭‬思考分析建议15分钟‭第6学时提问、应答、讨论‭‬建议：50分钟第7学时提问应答讨论第8学时‭教师回馈总结‭；‬建议：50分钟案例第一幕：‭‬患者钱文华，男，55岁，因‭"‬突发心前区闷痛30分钟伴晕厥一次‭"‬于2015-04-28由120送至急诊‭。钱先生55岁，平素身体健康，老年人常见的“高血压，冠心病，糖尿病”等疾病钱先生都没有，但钱先生有“胃溃疡”病史，胃痛等不适也很久没有发作了。钱先生也没有‭"‬肝炎、结核‭"‬等慢性传染病史，也没有手术、外伤、输血史，钱先生父母兄妹身体也无特殊疾病，家里没有什么家族性疾病。钱先生是上海人，因单位工作需要5日前来到芜湖，到芜湖后工作较繁忙，近几日正常饮食未饮酒。今日晨起约7:20许钱先生突然感到心前区疼痛憋闷不适，约7:30钱先生突然晕倒了，朋友发现钱先生倒在地上，无四肢抽搐，无口吐白沫，无呕吐，遂呼喊钱先生，约1分钟后钱先生苏醒，醒后精神极差，言语清楚，肢体活动正常，但钱先生仍心前区疼痛憋闷不适，朋友及钱先生本人感觉钱先生得了大病，遂拨打120，由120送至急诊室，在120到医院途中钱先生没有发作晕厥了，约7:50到医院的急诊室，钱先生一直心前区疼痛憋闷不适。忙碌了一夜的李医生来到了抢救室，钱先生及朋友遂把钱先生的发病情况及既往病史、工作等情况告知医生‭。教学要点：1‭‬急性胸痛的常见原因、疾病2‭‬急性胸痛的鉴别诊断提示性问题：‭1‭可能引起胸闷胸痛的疾病有那些，患者最可能的疾病诊断是什么‭？2‭‬疼痛部位、性质对疾病的诊断有什么意义‭？3‭‬患者为什么出现晕厥1次‭？4‭‬为了明确诊断如何进一步问诊‭？5‭‬如何查体及查体需要重点关注什么体征‭？6‭‬对病人应该实施什么实验室及辅助检查协助诊断‭?7‭‬遇到这样突发胸闷痛的病人应该怎样急诊处理‭?教师参考资料‭‬急性胸痛是指突发性胸痛，严重的突发性胸痛可能会致命‭。胸痛的常见病因、疾病‭‬胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。因此，主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面‭。‬1‭‬胸腔内结构疾病‭（1‭）‬心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈‭。‬（2‭）‬非心脏结构引起的胸痛：胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛‭。‬1‭）‬主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关，另外，有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加的原因之一‭。2‭）‬肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等‭。‬3‭）‬胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛‭。‬4‭）‬食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂‭（‬Mallory-Weiss综合征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆‭。‬5‭）‬膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛‭。2‭‬胸壁组织的疾病‭构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病业可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触动或压痛。反而言之，对于胸壁局部有压痛的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病‭。‬3‭‬膈下脏器的疾病‭膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。笔者曾经遇到一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征‭。‬4‭‬功能性胸痛‭在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等‭。‬胸痛的病因中比较常见疾病有缺血性心脏病、高血压心脏病、主动脉夹层、食管胃十二指肠和胆道疾病、植物神经功能紊乱、心脏X综合征、气胸、颈椎病、肋软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等十余种。一类是预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。另一类是预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病，如返流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心神经官能症等。在急诊室，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛‭。‬胸痛的特征及鉴别诊断胸痛的特征即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断‭。‬1‭‬部位和放射部位‭位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等‭。‬与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变‭。‬2‭‬疼痛性质‭相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性，比如心脏缺血性胸痛。当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感‭”、“‬带子捆紧感”时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性。表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位‭。‬3‭‬疼痛时限‭疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而持续10到30分钟的则多为不稳定心绞痛。持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解‭。‬4‭‬诱发和缓解因素‭心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到5分钟内即可以明显缓解，15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢。除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解。急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。而功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发‭。‬Mallory-Weiss综合征则往往在剧烈呕吐后发生。由此可见，了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因‭。‬5‭‬伴随症状‭不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死‭、‬肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能‭。‬案例第二幕：急诊科的李医生听了病人的陈诉后感觉钱先生是真的有病了，给予吸氧,心电监护，血压监测，指脉氧监测，监护提示窦性心律，未见心律失常，心率60-80次/分，血压110-130/60-80mmHg，指脉氧98%以上。同时给钱先生开通静脉通道，李医生也不完全明确钱先生究竟得了什么病，给予0.9%250Ml静滴，硝酸甘油含服,考虑钱先生突发心前区疼痛憋闷，紧急给钱先生做了心电图，心电图提示窦性心律，正常心电图，并指测血糖4.5mmol/l。李医生追问钱先生最近有无大便发黑，有无发热感冒，有无咳嗽，有无一过性胸闷胸痛发作情况，有无眩晕发作，既往有无晕厥病史，有无癫痫病史，近日有无受外伤情况等，钱先生仔细回想了下都回答没有。仅今日晨起后突发胸痛胸闷不适，且以心前区为主‭。李医生接下来给钱先生进行了查体T：36.5‭℃‬R：20次/分‭‬，神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，咽不红，扁桃体无肿大，口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸部皮肤正常无破溃，未见肋骨骨折征象，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起无异常搏动，心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，四肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常，病理征未引出‭。李医生没有得到诊断答案，遂给钱先生急查血常规，血心肌酶谱，血肌红、肌钙蛋白，肾功电解质血糖血淀粉酶，凝血功能，辅助检查肺部CT‭。检查回示：ABO血型AB，Rh阳性‭(‬+‭)‬，白细胞计数‭‬8.79‭×‬109/L，中性粒细胞百分率‭‬85.3‭‬%，淋巴细胞百分率‭‬7.4‭‬%，红细胞计数‭‬4.35‭‬×1012/L，血红蛋白测定‭‬120‭‬g/L，血小板计数‭‬103‭‬×109/L‭。心肌酶谱肾功电解质：天冬氨酸氨基转移酶13.3U/L，尿素9mmol/L，肌酐‭‬122.2‭‬umol/L，葡萄糖4.8‭‬mmol/L，肌酸激酶‭‬33.1‭‬U/L，肌酸激酶同工酶‭‬3.4‭‬U/L，乳酸脱氢酶‭‬140.9‭‬U/L，α-羟丁酸脱氢酶‭‬120.9‭‬U/L，α-羟丁酸/乳酸脱氢酶‭‬0.86‭‬，血清肌红蛋白‭‬42.72‭‬ng/ml，心肌肌钙蛋白I‭‬9.4‭‬ug/L，淀粉酶（血‭）‬71‭‬U/L，钾‭‬4.27‭‬mmol/L，钠‭‬142.5‭‬mmol/L，氯‭‬105.9‭‬mmol/L，钙‭‬2.19‭‬mmol/L，二氧化碳含量‭‬25.4‭‬mmol/l‭。血凝:凝血酶原时间13.2秒，凝血酶原百分比活动度‭‬80%，国际标准化比值‭‬1.9‭‬，活化部分凝血活酶时间‭‬36‭‬秒，凝血酶时间‭‬16秒，纤维蛋白原‭‬3‭‬g/L‭。心电图提示窦性心律，正常心电图，并指测血糖4.5mmol/l‭。肺部CT：未见明显异常‭。教学要点：1‭‬以胸痛为主诉的病人如何问诊2‭‬胸部的大体解剖知识，急性胸痛的体格检查3‭‬胸痛必要的实验室及辅助检查4‭‬急性胸痛的快速评估及急诊处理提示性问题：1‭‬患者的问诊和查体是否发现有异常？李医生问诊和查体有没有缺陷‭?2‭‬患者的实验室及辅助检查是否正常？钱先生还需要做什么检查协助诊断‭？3‭‬患者目前最可能的诊断是什么‭？4‭‬你觉得应该如何处置钱先生,继续急诊观察,住院治疗,还是让钱先生离院回家‭?5李医生的处治正确么？有什么缺陷？应该给予钱先生什么治疗‭？教师参考资料胸痛问诊要点1.发病年龄与病史：需问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等‭。‬2.胸痛的部位‭。‬3.胸痛的性质4.胸痛持续时间‭。‬5.胸痛的诱因与缓解因素‭‬6.伴随症状‭。胸痛必要的体格检查‭对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。因此重要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点体查‭。‬首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压，多数血压低的病人常同时有皮肤湿冷的表现。颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；气管有无偏移是项简单有用的体征，但常易被忽视。胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容，令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位‭。‬对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据‭。‬胸痛必要的辅助检查‭为了进一步明确和证实病因，有必要进行一些辅助检查。血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查，心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段，D二聚体对急性肺栓塞的诊断又较好的支持价值，动脉血气分析、胸部X线CT检查有助于判断有无气胸和肺部感染呼吸衰竭，大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡，腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在，心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人是项有价值的检查手段‭。急性胸痛的处理原则和流程‭对急性胸应痛病人的处理应注意这样两个原则：其一，要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；其二，对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件‭。‬具体处理流程如下：‭（1‭）‬首先判断病情严重性，如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压‭<‬90/60mmHg，心率‭>‬100次/分，双肺罗音‭）‬，立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征‭；‬（2‭）‬对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征‭；‬5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张‭）（3‭）‬进行有针对性的辅助检查；完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查‭；（4‭）‬了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史‭）；（5‭）‬在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等‭；‬（6‭）‬对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多建议6个小时左右‭。‬（7‭）‬经上述根据最大可能性诊断，立即进入绿色通道‭。案例第三幕：入急诊半小时后8:20复查心电图：窦性心律，正常心电图。时间已经过去快40分钟了，钱先生仍感心前区疼痛憋闷不适，患者及朋友询问李医生钱先生为什么心前区疼痛，目前检查有没有异常，钱先生得了什么病，如无大病考虑立即回到上海医院诊治。李医生回答钱先生目前的检查基本上都是正常，但从钱先生的症状发病情况考虑钱先生可能急性冠脉综合征，通常病人的心电图会有急性心肌缺血改变，钱先生心电监护完全正常，心电图亦正常，但钱先生心前区闷痛症状不缓解，需考虑急性冠脉综合征，目前考虑给予相关治疗，并且随时复查心电图等检查，密切观察病情变化，建议钱先生住院治疗,钱先生拒绝了住院,李医生同意钱先生继续急诊留观,并明确告知钱先生暂时不能离开医院。李医生给钱先生予0.9%NS100mL单硝酸异山梨酯25mg静滴，0.9%NS100mL血塞通400mg静滴‭。教学要点：1‭‬急性冠脉综合征的定义‭、‬临床表现‭。2‭‬掌握心电图‭、‬心肌损伤标志物及对诊断的价值，对未出现心电图及心肌损伤变化时症状体征对疾病诊断的意义‭。3‭‬急性冠脉综合征的诊断标准及早期一般治疗‭。4急性胸痛不能确诊ACS，但可能为ACS的处理‭。5学会与病人及家属沟通交待病情‭。提示性问题1什么是急性冠脉综合征‭?2急性冠脉综合征的心电图、心肌损伤标志物及超声心动图‭？3急性冠脉综合征的诊断及治疗‭?4患者心电图及心肌酶谱未出现变化的原因，能否根据症状体征及相关检查初步考虑急性冠脉综合征‭？5‭‬你们认为李医生的诊断及处理正确么？患者如不是急性冠脉综合征考虑什么疾病‭？‬急性心包炎有可能么‭?6‭‬可以给患者进一步什么检查协助诊断‭?‬在仍未明确诊断时如何处理治疗‭？‬7‭‬患者是否可以离开医院？做为医生患者及家属询问病情，你目前如何交待病情，如何跟患者沟通‭？教师参考资料‭‬急性胸痛初步诊断不能确诊ACS，但可能为ACS的处理1.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白‭。2.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI‭。3.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6‭~‬12小时心电图无ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危‭。4‭‬对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT（冠脉CTA）检查并门诊随访‭。5‭‬对中危患者建议请心内科医生会诊，出院前行心脏负荷试验或冠脉CTA检查‭。ACS定义‭急性冠状动脉综合征(ACS‭)‬是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死STEMI、急性非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI和不稳定型心绞痛(UA‭)‬。ACS临床表现‭‬典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续‭＞‬10‭~‬20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状‭。‬不典型表现有:牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。大多数ACS患者无明显的体征。重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律‭。ACS检查1.心肌损伤标志物‭‬AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关‭。①‬肌钙蛋白I(cTnI‭)‬或T(cTnT‭)‬起病2‭~‬4小时后升高，cTnI于11‭~‬24小时达高峰，7‭~‬10天降至正常，cTnT于24‭~‬48小时达高峰，10‭~‬14天降至正常。肌钙蛋白增高是诊断心肌梗死的敏感指标‭。②‬肌酸激酶同工酶CK-MB‭‬CK-MB升高提示有心肌坏死，对AMI诊断灵敏性达98%，CK-MB升高2倍可证实心肌发生坏死‭。‬起病后4小时内增高，16‭~‬24小时达高峰，3‭~‬4天恢复正常‭。2.心电图‭(‬1‭)‬STEMI‭‬①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现‭;‬②宽而深的Q波‭(‬病理性Q波‭)‬，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现‭;‬③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高‭、‬ST段压低和T波直立并增高‭。(2‭)‬NSTE-ACS‭‬ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图异常表现。症状发作时可记录到一过性ST段改变‭(‬常表现2个或以上相邻导联ST段下移‭≥‬O.1mV‭)‬，症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T‭‬波是‭"‬伪正常化‭"‬，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病‭。初始心电图正常或临界改变，不能排除ACS的可能性‭;‬患者出现症状时应再次记录心电图，且与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化‭。3冠状动脉造影和其他浸入性检查冠脉造影能提供详细的血管相关信息，指导治疗并评价预后。其他检查如冠脉内超声显像和光学相干断层显像‭。‬近年自冠状动脉内超声显像技术(IVUS‭)‬、光学干涉断层成像技术(OCT‭)‬等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段‭。4.超声心动图AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等‭。5.其他影像学检查‭‬放射性核素检查，MRI等‭。ACS诊断根据病史典型的心绞痛症状典型的缺血性心电图改变以及心肌损伤标记物测定，可以作出UANSTEMI诊断。诊断未明确的不典型患者而病情稳定者可以在出院前做负荷心电图或负荷超声心动图，核素心肌灌注显像，冠脉造影等检查。冠脉造影仍是诊断冠心病的重要方法‭。ACS的鉴别诊断1主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查‭、‬X线或磁共振体层显像有助于诊断‭。2.急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别‭。‬3.急性心包炎心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失‭;‬全身症状一般不如AMI严重‭;‬心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现‭。ACS的一般治疗对ACS胸痛患者，立即进行心电血压呼吸氧饱和度监测，建立静脉通路，吸氧使SPO2‭＞‬93%‭。‬时刻做好电除颤和CPR的准备，尽快明确诊断，及早行再灌注治疗和必需的辅助治疗‭。止痛剂：静脉注射吗啡2-4mg，效果不佳可重复使用‭。硝酸甘油：控制滴速10-20ug/min，治疗终点是临床症状得到控制，收缩压‭＜‬90mmHg时，应减慢滴速或者暂停用‭。B受体阻滞剂及抗心律失常药物，根据实际情况给予‭。抗凝治疗：使用肝素使部分活化凝血酶时间APTT维持在50-70秒‭。案例第四幕：钱先生躺在急诊室，静脉输着液，心电监护着，虽然急诊室环境挺干净的，一大早也没来什么抢救病人，但钱先生心里在想这毕竟是中医院呀，哪里能跟我们上海的大医院相比啊，仍在想自己到底是怎么了，想回上海，李医生问钱先生现在还有胸痛胸闷不适么，可比之前好些了，还有其他什么不舒服？钱先生仍诉心前区疼痛憋闷不适，似乎跟之前没什么变化，李医生跟钱先生说您仍有心前区闷痛不适，目前不能离开医院，回上海路途遥远路上有风险，相信我们继续留急诊观察病情‭。‬9:30李医生突然发现心电监护不对了，紧紧看着心电监护，急忙给钱先生再次复查心电图心电图示：窦性心律，ST抬高（Ⅱ、Ⅲ‭、‬aVF‭)‬，ST段压低‭（‬V5-6‭)‬。李医生告知钱先生你目前心电图已经出现急性心肌梗塞改变，已能确诊为急性心肌梗塞，我马上请心内科会诊，并紧急给你服药，你需安静勿紧张，配合我们的治疗。氯吡格雷300mg，阿司匹林300mg及阿托伐他汀60mg嚼服‭。‬10分钟后心电监护提示心律失常，心率50-65次/分，紧急心电图教学要点：1‭‬急性ST段抬高型心肌梗死的诊断，心电图特点及定位诊断2‭‬STEMIDE心肌坏死标记物的变化3心律失常的心电图4急性心肌梗死的急诊处理提示性问题：1患者能否确诊为急性心肌梗塞，如能确诊患者心电图定位诊断是什么‭？2患者心电图是什么心律失常，需要用药物治疗，如果需要用药，用什么药物‭？3发现急性心肌梗死病人在急诊如何处置‭？4了解下临时起搏‭、‬CAG‭、‬PCI‭、‬PTCA‭‬、CABG‭；‬患者是否需要冠脉造影？是否行大众熟悉的冠脉支架治疗‭？教师参考资料急性心肌梗死的急诊处理STEMI一经诊断明确，立即给予吸氧、血压和血氧饱和度监测，伴有严重低氧血症者，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。立即心电图，急查心肌损伤标记物‭。‬立即予以阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷片0.3口服，阿托伐他汀60mg口服‭。‬同时通知心内科PCI组医护人员到位。目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后‭。‬ACC/AHA推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后30分钟内，D2B时间窗是发病后90分钟内。目前对于STEMI的早期再灌注治疗建议：发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病‭＞‬3小时的患者，可在抗栓‭(‬抗血小板或抗凝‭)‬治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院‭。急性ST段抬高型心肌梗死的心电图特点1．特征性改变ST段抬高性者其心电图表现特点为：‭（‬1‭）‬ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现‭；（2‭）‬宽而深的Q波（病理性Q波‭）‬，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现‭；（3‭）‬T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现‭。在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高‭、‬ST段压低和T波直立并增高‭。2．动态性改变ST段抬高：‭（‬1‭）‬起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，为超急性期改变‭。（2‭）‬数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时‭～‬2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变（图3-7-8，9‭）。‬Q波在3‭～‬4天内稳定不变，以后70％‭～‬80％永久存在‭。（3‭）‬在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变‭。（4‭）‬数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变‭。‬T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复‭。ST段抬高心肌梗死的心电图定位诊断前间壁：V1，V2，V3‭（‬＋‭）前侧壁：V5，V6，V7，标I，AVL‭（‬＋‭）；‬标II，标III，AVF‭（‬－‭）广泛前壁：V1‭～‬V5‭（‬＋‭）；‬标I，AVL‭（‬±‭）；‬标II，标III，AVF‭（‬－‭）下壁：标II，标III，AVF‭（‬＋‭）；‬标I，AVL‭（‬－‭）高侧壁：V8，标I，AVL‭（‬＋‭）；‬标II，标III，AVF‭（‬－‭）正后壁：V7‭（‬＋‭）（＋‭）‬表示：典型的ST段上抬，Q波及T波变化‭。（－‭）‬表示：QRS主波向上，ST段下降及与‭（‬＋‭）‬部位的T波相反的T波‭。（±‭）‬表示：可能有典型的ST段上抬，Q波及T波变化‭。三度房室传导阻滞是指由于房室传导系统某部分的传导能力异常降低，所有来自心房的激动都不能下传而引起完全性房室分离。这是最高度的房室传导阻滞。阻滞区可位于房室结、希氏束或双侧束支系统内‭。典型完全性房室传导阻滞的心电图特点：‭①‬心房(P‭)‬与心室(QRS‭)‬各自激动，互不相干，呈完全性房室分离‭。‬P-R间期不固定，心房率快于心室率‭。②心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动‭。③心室节律可以为房室交接性逸搏心律(QRS波正常‭)‬，心室率40‭～‬60次/min或室性逸搏心律(QRS宽大畸形‭)‬，心室率20‭～‬40次/min。心室律一般规则，亦可不规则‭。案例第五幕：心内科主任到急诊室了，告知钱先生及朋友患者为急性下壁心肌梗塞同时出现III度房室传导阻滞，结合患者症状发病时间等总体评估需要紧急冠脉造影如发现冠脉狭窄可能需要冠脉支架术是目前对患者最好的治疗方案，钱先生及朋友还是比较信任医生的，立马签字同意。钱先生被送到了心导管室，心电监护仍为Ⅲ度房室传导阻滞，紧急植入临时起搏器后行CAG检查，结果示：LM正常，LAD远段70%狭窄与D2成分叉病变，D1正常，LCX正常（小‭）‬，RCA近段99%狭窄，远端血流TIMI2级。征求钱先生同意后行PCI手术，经右侧桡动脉，6FJR3.5指引导管到位右冠口，送入1根BMW导丝到达RCA-PL远端，于病变处序贯置入4.0‭*‬18mmFirbird2支架，4.0‭*‬12mm乐普支架，以12atm释放，复查造影，残余狭窄小于10%，未见夹层，远端血流TIMI3级，术中及术后钱先生一直清醒无不适，术后钱先生诉心前区已经不疼不闷了，感觉病情好多了,心电监护已经为窦性心律，未见早搏。钱先生住到了心内科病房，鉴于钱先生急性心肌梗死，予以病危通知，心电监护，吸氧，治疗上抗凝，双联抗血小板聚集，调脂稳定斑块及扩冠营养心肌等,住院期间护士们对钱先生更是细心护理,‭‬经过心内的科治疗后钱先生明显好转出院回上海了，出院时钱先生还带了好多药物,医生嘱咐钱先生一定规律服药,一定要规律生活,勿劳累,饮食一定要注意了,如果有什么问题随时电话联系或到当地医院诊治‭。教学要点：‬1‭‬临时起搏及适应症2‭‬冠脉解剖3‭‬冠脉造影的适应症禁忌症4‭‬冠脉支架适应症及优缺点5‭‬学习CAG‭、‬PCI‭、‬PTCA‭‬、CABG代表什么‭。提示性问题：1了解临时起搏及适应症‭？2‭‬CAG‭、‬PCI‭、‬PTCA‭‬、CABG代表什么‭？3‭‬你了解冠脉解剖么‭？4‭‬什么是冠脉造影及适应症‭？5‭‬冠脉支架的适应症及优缺点‭？6‭‬急性心肌梗塞的药物治疗‭？7‭‬急性心肌梗塞的饮食及护理注意事项‭？8‭‬急性心肌梗塞的预后‭？9‭‬患者出院后是否需要长期药物治疗，如何服药‭？教师参考资料临时起搏适应症（一）可逆性的或一过性的严重房室传导阻滞、三分支传导阻滞或有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等（如药物过量或中毒、电解质失衡、急性心肌梗死、外科或导管消融术后等‭）。（二）保护性起搏，潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞需做外科手术、心导管手术、电转复等手术及操作者‭。（三）反复发作的阿-斯综合征‭（‬Adam-Stokessyndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前的过渡性治疗‭。（四）药物治疗无效或不宜用药物及电复律治疗的快速心律失常医学‭|‬教育网搜集整理，如心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速、反复发作的持续性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速等给予起搏或超速起搏终止心律失常，达到治疗目的‭。急诊临时经静脉起搏的指征与急性心梗相关的‭①‬心脏停搏‭②‬有症状的心动过缓：窦缓伴低血压，二度IAVB伴低血压，对阿托品治疗无反应‭。‬③新出现的双束支传导阻滞伴有一度AVB‭‬④IIAVB5双束支传导阻滞BBBRBBB伴LAHB/LPHB‭‬非心梗相关的心动过缓‭①‬1IIAVB或IIIAVB伴血流动力学改变‭②‬继发于心动过缓的心动过速慢快综合征‭③‬溶栓治疗后出现血流动力学模型改变的心动过缓‭。冠脉解剖即左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉主干(LM‭)‬起源于升主动脉左后方的左冠窦，行至前室间沟时分为前降支(LAD‭)‬和左回旋支(LCX‭)‬，也可能在两者之间发出中间支。前降支通常供应部分左室、右室前壁及室间隔前2/3的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支(D‭)‬、右室前支、室间隔支。左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。右冠状动脉(RCA‭)‬开口于升主动脉右前方的右冠窦，供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。主要分支有后降支(PD‭)‬、左室后支(PL‭)‬等‭。PCI经皮冠状动脉介入治疗‭（‬percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术‭。PTCA‭(‬Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty‭)‬是经皮冠状动脉腔内血管成形术的简称‭。‬PTCA一词广义上涵盖所有冠心病介入治疗方法，但狭义上人们常指传统的冠状动脉球囊扩张术‭(‬即POBA，全称为Plainoldballoonangioplasty‭)‬球囊扩张术是目前所有冠心病介入治疗技术的基础，为降低冠状动脉的再狭窄率，常需要放置一枚或多枚支架，并长期应用抗血小板药物‭。冠状动脉造影‭‬CAG‭选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案‭(‬介入、手术或内科治疗‭)‬，还可用来判断疗效。被认为是诊断冠心病的‭"‬金标准‭"‬。冠脉造影其适应症以诊断冠脉疾病为目的包括如下几点：‭①不典型胸痛‭‬如胸痛综合征、上腹部症状如包括胃、食道及胆囊等所致症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者‭；‬②有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者‭；‬③无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者‭；‬④不明原因的心律失常，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞‭；‬⑤不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，为进行鉴别‭；‬⑥冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛‭；‬⑦无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要‭；‬⑧非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预‭。以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的时，其适应症为：‭‬①稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活‭；‬②不稳定型心绞痛‭；‬③原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预‭；‬④发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术‭；‬急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗‭；‬梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制‭；‬冠脉内溶栓治疗者‭；‬静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解‭；‬溶栓治疗有禁忌症者‭；‬静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期‭（‬2周内）症状复发者‭。‬⑤陈旧性心肌梗死‭（‬OMI）伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者‭；‬OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者‭；‬OMI伴乳头肌功能障碍者‭；‬OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者‭；‬OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度‭。‬⑥其它：高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时‭。‬冠状动脉造影的禁忌症包括：碘过敏或造影剂过敏‭；‬②有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者‭；‬③未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等‭；‬④未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等‭；‬⑤严重的肝肾功能不全者‭；‬⑥出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者‭；‬⑦病人身体状况不能接受和耐受该项检查者‭；‬⑧发热及重度感染性疾病‭；‬⑨其它原因‭。‬目前，在临床实际操作中冠状动脉造影禁忌症是相对的，只要做好充分的术前准备，某些病人如碘过敏试验阳性、心律失常等也可行冠状动脉造影，甚至由于心脏原因而危及病人生命急需行冠状动脉造影，无需考虑其禁忌症‭。冠脉造影并发症发生率0.2%‭~‬0.9%，主要为：‭(‬1‭)‬心律失常‭。‬(2‭)‬穿刺局部出血、血肿，假性动脉瘤和动静脉瘘等‭。‬(3‭)‬急性心肌梗死‭。⑷‬造影剂过敏‭。什么叫冠状动脉内支架植入术冠状动脉内支架植入的要领同PTCA，只是在扩张的球囊套上特殊金属做成的螺旋状或网状支架，将球囊放在病变处，扩张球囊，撑开金属支架，然后抽出球囊中的造影剂，使球囊缩小，拔除扩张球囊，由于金属支架是影象金属做成，以是不会缩小，这样就使扩张了的支架留在被扩张的原狭窄处‭。‬4-6周后支架会被冠状动脉血管内膜笼罩，成为管壁的一部门浩繁的研究结果提示，冠脉内支架是PTCA败绩后冠脉建桥的一种替代要领，循证医学证明，它能使PTCA术后再狭窄率降低30%‭。冠状动脉支架术的适应症：‭一、大多数无症状心肌缺血或轻微心绞痛的患者，平板运动试验或24小时动态心电图‭（‬Holter）监测证实有显著缺血的高危患者，为了保持其体力劳动和参加体育锻炼，提高工作和生活质量，降低严重或致死性心脏事件的风险，如冠脉造影有严重病变，应考虑选择冠脉支架术。该类病人成功率高，致残或致死率低‭。‬二‭、‬心绞痛：许多中到重度稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛对药物的反应不理想，通常适合做冠脉支架术。该类患者多数有单支或多支冠脉病变，成功率高，风险小，术后心绞痛缓解明显‭。‬三‭、‬心肌梗塞：急性心肌梗塞是由于心肌血流严重减少和突然停止所致，最常见的原因是主要的冠状动脉发生粥样硬化‭———‬血栓闭塞。冠脉介入术是非常有效的重建冠状动脉灌注的手段，适合90％的急性心肌梗塞的患者。冠状动脉内支架能进一步扩大冠脉介入治疗的结果。该方法可获得急性心肌梗塞治疗的即刻效果，使更多的心肌得以保护，心肌缺血时间更少，患者获益更多‭。‬冠脉支架的优势与不足：冠状动脉介入治疗的优点是应用相对简便，避免或减少全麻、开胸、体外循环、中枢神