危重患者肠内营养期间喂养不耐受护理干预研究 临床医学专业

录中文摘要 1ABSTRACT 4前 言 7第一部分 危重患者肠内营养喂养不耐受危险因素调查 10研究对象与方法 102结果 123讨论 144结论 16第二部分 危重患者肠内营养安全实施流程的研究 171背景 17对象与方法 183结果 204讨论 235结论 24第三部分 综合干预措施在提高危重患者肠内营养耐受性的应用 251研究对象与方法 252结果 283讨论 354结论 40结论与建议 42主要研究结论 42研究结论的意义 42研究的不足之处 43对今后研究的建议 43参考文献 44文献综述 48附 件 58攻读学位期间发表文章情况 69致 谢 70PAGEPAGE10危重患者肠内营养期间喂养不耐受护理干预研究中文摘要只要肠道有功能、且安全时即应首选肠内营养。然而危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应，肠内营养（enteralnutrition,EN）使用过程中可能出现喂养不耐受现象，影响能量的获得，也与患者高死亡率密切相关。国内开展喂养不耐受的研究主要局限于普外科患者，此外对于预防及护理这类患者的文献较少。因此，需要开展该领域的相关研究，制定出符合临床需要的肠内营养流程。通过对护理人员进行规范化培训，提高临床营养支持理论知识和技能，使肠内营养整个实施过程更加规范与安全。目的探讨危重患者肠内营养期间发生喂养不耐受的危险因素；研究综合干预措施在预防危重患者肠内营养期间发生喂养不耐受中的效果。方法20091020107月江苏省某三甲医院重症监护病房（intensivecareunit,ICU）83人进行前瞻性队列研究，使用自行设计的相关危险因素调查表及喂养不耐受临床症状评价表为研究工具，探讨危重患者肠内营养期间发生喂养不耐受的危险因素。同时使用参与式观察法获得肠内营养实施的流程现状。以此为基础，搜索大量国内外的相关指南并结合现有临床工作实际具体地分析与评价，经专家咨询制定危重患者肠内营养安ICU进行课堂培训及博客技术相结合的混合培训模式，并将危重患者肠内营养安全ICU42内营养期间喂养不耐受的发生情况与前期做历史对照，通过统计分析来探讨综合护理干预在预防危重患者肠内营养期间喂养不耐受发生中的作用。结果20091020107月ICU不耐受的患者进行统计分析，8336例(43.4%)EN支持，47例(56.6%)27EN。其中，患者年龄、药物是影响危重患者耐受性的因素(P<0.05)养实施护理工作中现存的或是潜在的问题。1036900.81。该流程可用于危重患者肠内营养的临床实施，可行性好。通过综合干预，护理人员在肠内营养实施自我行为评价以及床边观察结果5200910201072010102012ICU中使用肠内营养的危重患者基线数据无差异的情况下，2010260的不耐受发生率下降，P<0.05，有统计学差异。结论本次研究初步发现患者年龄、清白蛋白水平、是否鼻饲药物是影响危重患者耐受性的因素。危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应，这些客观因素势必会影响患者的耐受性，且在短时间内无法纠正。同时通过参与式观察法发现护理工作中现存的或是潜在的问1036ICUEN相关知识教育、推广流程作为综合措施进行干预，干预后护理人员在肠内营养安全实施流程的行为上有提高，历史对照结果显示综合护理措施可显著降低使用肠内营养年龄≥60岁的危重患者的不耐受发生率，值得推广。关键词：危重患者 肠内营养 耐受性 Delphi法 混合培训 流程管理ThestudyaboutnursinginterventiontoprevententeralnutritionintoleranceincriticallyillpatientsAbstractBackgroundIfthegutfunctionandsafe,usethegut!Howeverthecriticallyillpatients’conditionarecomplex,andtheyhavetheintensestresstorespond.InENperiods,thecriticallyillpatientsappearfeedintolerancepossibly,whichwouldaffecttheenergyacquisition,becloselyrelatedwiththepatients’highmortalityrate.Theresearchsindomesticfieldwerelimittosurgicalpatient,inaddition,theregardingnursinginterventionwerefew.Therefore,itwasneedtodeveloprelatedresearch,formulatetheENprocesswhichconformedtotheclinicalneed.Throughstandardizedtrainingthenursingstaffandenhancingtheclinicalnutritiontheoreticalknowledgeandtheskills,theseinterventionwouldcauseENimplementationstandardandtheObjectivesToexploretheriskfactorsofENintoleranceincriticallyillpatientsandprovidetheevidencetomakemeasurestopreventtheENintolerance;andtostudytheeffectofnursinginverntioninpreventingENintoleranceincriticallyillpatients.SampleandmethodsFrom2009-10to2010-07,83criticallyillpatientsinageneralhospitalinNanjingwereenrolledintotheprospectivecohortTheself-designedquestionnaireandthegradingofintoleranceofEN,wereusedtoexploretheriskfactorsoffeedingintoleranceincriticallyillpatientswithEN.Meanwhile,participantobservationwasconductedtogetenteralnutritionstatusoftheimplementation.CombinedwithnationalandinternationalENguidelinesandclinicalpractice,Delphimethodwasusedtoobtainexperts’viewandsuggestionsonENadministrationsafetyinICU.Andthen,combinedwiththeenteralnutritionrelatedknowledgeasthetrainingmaterials,theblendedlearningwhichwasconsistedofclassroomtraining&blogtechnicalwasusedtotraintheICUnurses.Atthesametime,thenewprocesswasputintotheclinicalsetting.Thehistoricalcontrolwasmadebetweenfrom2009-10to2010-07andfrom2010-10to2011-02tostudytheintervention’seffectinpreventingENintoleranceincriticallyillpatients.ResultsThestudyshowedthatamongthe83patients,36patients(43.3%)couldtolerateverywell,47patients(56.6%)couldn’ttolerate.Aftertreatment,27patients’tolerancewasfair,theotherwasAndthatage,score,thetimebeforeEN,albumin,drugadministrationbyNGtubewastheriskfactoroftheENintolerance,theycouldincreasetheincidenceofENintolerance.Atthesametimethroughparticipantobservation,existingorpotentialproblemswerefoundin.enteralnutritionimplementation.Aftertworoundsofexperts’consultation,thenewprocesswascomeout,whichwasconsistedof10projectsand36staturesprojects.Theprocesswhichwasusedforcriticallyillpatients,wasfeasibilityinclinicalimplementation.Throughnursingintervention,nursingstaff’sselfbehaviorevaluationandbedsideobservationsinenteralnutritionimplementationwereimproved,P<0.05.Thepatients’basicsituationbetweenfrom2009-10to2010-07andthatfrom2010-10to2011-02hadnodifference.Afterthenursingintervention,therateofENintoleranceinpatients’age≥60from2010-10to2011-02waslowerthanthatfrom2009-10to2010-07,P<0.05,withstatisticalsignificance.ConclusionSomecorrelationfactorswerefondafterthestudyandsomenursinginterventioncouldbetakentopreventENintoleranceaccordingtotheresearch.Age,APACHE-IIscore,thetimebeforeEN,albumin,anddrugadministrationbyNGtubeweretheriskfactoroftheENintolerance.Thereisastrongillnessstressreactionincriticallyillpatients,andtheseobjectivefactorsdefinitelyaffectpatients’tolerance,whichisunabletocorrectwithinshorttime.Atthesametime,throughtheparticipantobservation,existingorpotentialproblemswerefoundinenteralnutritionimplementation.Andthereby,thenewprocesswascomeout,whichwasconsistedof10projectsand36staturesprojects.Afterthat,enhancingnursingstaffofENknowledgeandpromoteingprocesswerecombinedasnursingintervention.Throughthenursingintervention,nursingstaff’sbehaviorinenteralnutritionimplementationwereimproved.Theinterventionstudyshowedthatnursinginterventioncouldreducetherateoftheenteralnutritionintoleranceincriticallyillpatients.KeywordsCriticallyillpatients enteralnutrition tolerance DelphiBlendedtraining processmanagement前 言研究背景及意义营养不良是危重症患者普遍存在的问题。肠内营养以其经济、安全、有效、合乎生理模式、操作相对简便等优点在临床上应用越来越普遍，常被作为营养支持的首选方法，但是在使用肠内营养过程中患者出现了各种喂养不耐受的现象。胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流、便秘等常被认为是喂养不耐受的临床表现[1]。国内外有关肠内营养喂养不耐受危险因素的研究相对较多，主要侧重从患者疾病因素、治疗方式、肠内营养的实施等方面研究引起喂养不耐受的危险因素。在疾病相关因素中，高血糖、重症烧伤、肠缺血-再灌注等均是导致胃排空延迟或是造成肠运动和吸收功能障碍的因素[2-4]。在治疗方式方面，ICU经常使[5-7]。机械通气[8]的使用也会不同程度的影响患者的耐受性。在肠内营养的实施方面，EN以及执行过程中人员、浓度、滴速、温度、患者体位等方面都将成为患者产生喂养不耐受的危险因素[10]。然而，喂养不耐受的发生常常导致患者舒适度下降，反复的呕吐增加了误吸性肺炎的发生，腹泻又加重肛周皮肤破溃的危险，这些现象都延迟患者获得营养目标的时间[1]的预后。因此，如何有效、安全的进行肠内营养就和患者的恢复和预后息息相关。我国临床营养支持护理现状不容乐观。首先，护士对肠内营养知识掌握程度不一；其次，对护理在EN实施中所起的作用、对角色定位缺乏统一认识，导致工作中存在很大的随意性和盲目性；第三，随着肠内营养支持技术的不断发展，缺乏规范的工作流程和统一的质量标准[11]。因此，需要开展该领域的相关研究，制定出符合临床需要的肠内营养流程。通过对护理人员进行规范化培训，提高临床营养支持理论知识和技能，使肠内营养整个实施过程更加规范与安全。既往研究发现，通过开展相关培训能提高ICU护士对肠内营养相关知识的掌握程度，但仍需探索更有效的培训方法[12]。从培训模式上讲，传统的培训主要是通过面授进行的“一人讲多人听”集中式的专题讲座，难以调动学习热情，效果不太理想。作为互联网应用的第三次浪潮，E-Learning是指通过因特网或其他数字化内容进行学习与教学的活动，它充分利用现代信息技术所提供的、具有全新沟通机制与丰富资源的学习环境，实现一种全新的学习方式。通过近十几年的实践，发现E-Learning虽然本身具有巨大的优越性，但它同样具有自身不可避免的缺陷。从2001年开始，混合培训成为教育技术界和培训界的研究热点之一，国内外学者对此进行了大量研究。混合式学习(B-Learning)是随着对E-Learning的反思和传统课堂学习(C-Learning)的回归而逐渐被关注的一种学习方式和学习理念，其核心目的就是要将传统的课堂学习和E-learning相结合，既发挥教师引导、启发、监控教学过程的主导作用，又充分体现学生作为学习过程主体的主动性、积极性与创造性，以达到教学效果最优化的目的，在企业培训领域有着极为广泛的应用。在护理领域，有将此方法应用于出院患者的健康教育，而对于护理人员的继续教育研究较少。研究目的和意义喂养不耐受的危险因素和护理现状。养安全实施流程。内营养期间喂养不耐受的发生。探讨混合培训模式在护理人员培训中的可行性，为今后进行混合培训模式的研究提供参考和基础资料相关概念定义肠内营养（entealnutition,E需的营养素的一种方法[13]。在本研究中特指使用喂养管提供维持人体代谢所需的营养素。耐受的概念提出确切定义。而我国学者[14]通常使用的标准是＞1200ml、呕吐、腹胀/腹部绞痛、腹泻等，所以在本次研究中也使用此标准。Delphi在这个过程中，研究者使用一系列的问卷，就某个主题进行几轮函询征求专家[16]Kizzier[17]的方法，即具体进行几轮要根据自己实验的情况，在专家意见集中趋势达到本次实验的要求时就可以考虑结束咨询。（B-LearningLearningtoFace)和数字化学习(OnlineLearning或E-Learning)两种不同方式的有机整合[18]。在本次研究中指的是使用课堂培训和博客技术相结合的混合培训方法。第一部分 危重患者肠内营养喂养不耐受危险因素调查20091020107ICU患者肠内营养期间喂养不耐受的发生情况有所了解，为前后对照打下基础，同时通过应用Logistic回归等统计方法来探讨危重患者肠内营养期间发生喂养不ENEN不耐受的发生提供参考和依据。研究对象与方法研究对象患者：研究对象来自江苏省某三甲医院重症监护病房自2009年10月至20107（1年龄≥18周岁；（2（3CE得分≥12（1（2（383例患者入选本研究，其中男67例，女16例；年龄58.31±19.88岁。ICU21情同意。EN支持方法患者入室后，在生命体征稳定的情况下，对有喂养指征的患者根据肠鸣音20~50ml/h80-100ml/h1500kcal/。肠内营养制剂为瑞素、瑞能、瑞代（华瑞制药公司，百普力、能全力（荷兰纽迪西亚公司39℃-40℃。研究方法自行设计的相关危险因素调查表参考相关文献[1-10]并经过预调查形成调查表的内容：①患者的一般资料：入室进行APACHE-Ⅱ评分、患者年龄、性别、诊断、既往史、EN开始时间等。EN支持期间的耐受情况等，详见附录一。喂养不耐受临床症状评价表表1喂养不耐受临床症状评价表临床征象严重程度定义呕吐发生1-4次/12h轻腹部平坦，稍有压痛腹胀和或腹痛中重腹部有膨隆，轻度压痛腹部膨隆明显，腹部有压痛轻1-2次/每班或100-200ml/12h中 3-4次/每班或200-300ml/12h腹泻重 ＞4次/每班或＞300ml/12h高胃管抽吸量 大于1200ml/12h1天开始，连续观察直至患者出现以下结局：①转科天[15]EN1受。其中，经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等；经过相EN者，耐受性差。参与式观察即观察者与被观察者一起生活或工作。在密切的相互接触和直接体验中倾听和观察被观察者的言行。这种观察的情境比较自然，观察者不仅能对当地的社会文化现象得到比较具体的认识，深入到被观察者文化内部，了解他们对自己行为意义的解释[19]（observer-as-participant）的身份与护理人员一起参与患者的肠内营养实施过程，观察护士在实施肠内营养过程中的情绪和行为表现。资料收集至饱和。数据处理SPSS11.5Logistic行回归分析。在参与式观察方面，由于多为叙述性资料，因此不做统计分析，仅将观察结果做一描述。结果EN的耐受性ICU1h749.48±37.59h36例(43.3%)患者耐受性良好，实施过程顺利，47例(56.6%)2.57±2.13天，高峰72h47EN20PN，5EN+PN，5例于不耐受期间转科，4例于不耐受期间死亡。EN耐受性的相关因素单因素分析结果显示：患者年龄、ENALBEN耐受性的重要因素(P<0.05)2。再将单因素筛选的各因素进行Logistic多因素回归分析，患者年龄、ENALBEN支持耐受性的主要因素(P<0.05)3。参与式观察结果2-3EN于喂养设备及相关知识的缺乏、护理任务繁重，使得护理人员在实施肠内营养4。表2危重患者肠内营养期间耐受性单因素分析结果临床因素耐受例数不耐受例数卡方值P值年龄＜6024186.5630.01≥60APACHE-Ⅱ1229≤2024204.7590.029＞20开始EN的时间1227≤72h31296.0650.014＞72h血清alb518＜3516357.7570.005≥352012是否鼻饲药物是12274.7590.029否2420表3危重患者肠内营养期间耐受性的非条件logistic回归分析结果影响因素回归系数标准误Wald值P值患者年龄1.4670.5976.0340.014APACHE-Ⅱ1.2390.5694.7390.029开始EN时间2.6090.8319.8620.002血清alb-1.7260.6127.9650.005是否鼻饲药物1.3440.6014.9980.025常数-1.5450.6355.9280.015表4参与式观察摘要笔记EN操作项目 观察内容①患者肠鸣音多为晨间查房时由医生听取，护士主动听取较少；

②存在营养液于输注前提早开启。EN专用管道；②患者发生非计划性拔管；③喂养管壁存在营养液附着；④发生药渣阻塞喂养管。①较多使用重力滴注、喂养泵使用率低；②初次使用EN的输注速度跨度大，从10-100ml/h不等。①对患者是否存在床头抬高的禁忌不明确；②患者实施EN时，床头抬高30-45°执行力低。①将药物碾碎加入营养液中；②注射器内药渣附着、潮湿；③所有药物同时给予。胃残留抽取 ①依据个人习惯不定时抽取记录 ①记录不全。终末处理 ①喂养管末端未塞紧，液体返流。讨论不耐受发生现状及特点本研究显示，喂养不耐受在EN实施后的一周内均有出现，但高峰出现于EN72h3778.7%不耐受危险因素分析疾病严重程度ENENEN的不耐受。En开始时间肠黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危重患者实现早期有效EN（≤72h）[20]3~5天，EN开始时间＜72h，但＞72h的患者发生不耐受的比例明显高于前者。以往的研究[21]显3-6天与＞7天的患者发生腹泻的差异有统计学意义（χ2=4.29，p＜0.05。提示禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的吸收不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生。血清白蛋白危重患者多处于应激状态，分解代谢大于合成代谢，大量消耗机体热能。当热能供给不足时，机体就会分解蛋白质，其中包括血浆蛋白、消化酶等。本研究中耐受组的血清白蛋白平均为(35.257.07)g/L，不耐受组为(31.67±5.93)g/L。临床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受EN，且水肿明显，增加发生压疮的风险。鼻饲给药患者实施肠内营养期间，往往需要给予一些口服药物，常见的有氯化钾溶液、补达秀、德巴金等。肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关，高渗溶液进入小肠导致大量电解质和水进入肠腔，当超过小肠吸收能力时就会引起腹泻。其次，部分患者同时鼻饲多种药物，药物碾碎溶解后混合使用时，是否会因药物间的相互反应而导致不耐受的发生，需要进一步的研究。另一方面，药物经过碾碎之后并不能完全溶解，致使注射器堵塞。临床上多使用一只注射器进行抽吸胃残留及给予口服药。若不及时清洗晾干，不但会使注射器的使用寿命降低，更严重的是胃内容物和药物碎片（多为糖衣）易导致细菌滋生，引发腹泻。本调查存在一定的局限性没有对注射器进行细菌培养，不能排除胃肠道是否存在致病菌感染。其他老年患者空肠黏膜呈萎缩性改变，导致胃肠功能减弱，对营养液的耐受性下降，提示老年患者肠内营养期间、对配方、速度、温度的要求会更高。另一10EN3.3护士认知及EN实施过程目标护理人群对于肠内营养安全管理的认知情况，课题组前期已开展相关研究[22]ICUEN安全管理的认知还有待提高，表现出理论知识陈旧，更新慢的特点。而具有安全管理意识的护士，是为重症病人提供营养支EN训。同时，通过参与式观察法发现护理人员在实施肠内营养的过程中存在诸多问题。面对患者可能存在的危险因素，如何安全实施肠内营养，仅依靠单纯的知识更新是不够的，应通过完善相关的肠内营养实施流程来规范护士的行为。结论通过第一步的现状调查，发现患者年龄、APACHE-Ⅱ评分、开始肠内营养的时间、血清白蛋白水平、是否鼻饲药物是影响危重患者耐受性的因素。危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应，这些客观因素势必会影响患者的耐受性，且在短时间内无法纠正。同时通过参与式观察法发现护理工作中现存的或是潜在的问题。因此，在危重患者病情相关因素不可控情况下，如何进一步规范肠内营养的护理措施，以最大限度地减少护理环节质量对患者耐受性的影响，提高危重患者肠内营养使用的安全性和有效性，是值得探讨的研究内容。第二部分 危重患者肠内营养安全实施流程的研究结合第一部分护理人员在实施肠内营养的过程中存在的问题，搜索大量国内外的相关指南进行具体地分析与评价，通过专家咨询制定危重患者肠内营养安全实施流程。为以后开展相关培训提供内容及评价工具。背景业务流程重组在医院中应用（BusinesssReengineeringBP是最早由美国的MicaelHammerJamesChampy提出并在九十年代达到全盛的一种管理思想。在医院BPR90对医院管理流程的研究和尝试。此后国内又有学者专家就医院急诊流程门诊流程CT检验流程和物资供流程等进行了作业流程重组的研究取得了良好的结果[23-24]。危重患者肠内营养实施流程优化的必要性危重患者营养支持方式随着时代不同发生着变化，对绝大部分危重患者而言，肠内营养是药理和治疗作用大于营养支持作用。但是，危重患者存在多种因素可引起胃肠道功能障碍，导致不耐受的发生，例如胃肠道动力障碍、胃残余量过多、返流、肠内营养输注不当等有关。所以，为了保障肠内营养输注的随着肠内营养理论与技术的发展，现行的肠内营养操作流程以不能满足临床需ENEN相关风险的发生，成为临床实践过程中经常考虑的问题。优化的原则和方法ECRS分析法[25]（EliminateCombineRearrangeSimplify）是工业工程重要的（1）取消：考虑该项目有无取消的可能性。如果不能全（4）简化：使现行项目对象与方法危重患者肠内营养实施流程现状获取流程优化的第一步是获取流程现状，通过参与式观察法获得肠内营养实施的流程现状，并采用经典的鱼骨图法来寻找存在的问题，分析步骤如下：对每个原因追根究底，找出内在的根本原因；4根大骨，19EN1EN14根大骨，19根子骨进行优化。图1危重患者肠内营养实施流程项目分解图危重患者肠内营养实施流程优化建立协调小组协调小组的主要任务是：参与咨询专家的选择、初问卷的拟订、后续问卷的修改，依据专家几轮咨询，对专家提出的意见及结果进行一系列的整理统计分析，最后结论的归纳等工作。专家调查问卷的来源与组成本研究以鱼骨图所显示的临床工作的情况结合大量国内外的相关指南[26-29]ECRS原则为依据进行具体分析与评价，制定了专家咨询表中可能包含的初（1）致专家信；()专家基本情况调查表（3）问卷正文，即危重患者10个项目、37个子项目。专家调查问卷各组成部分的评价及计分根据专家对问卷调查各项目及相应内容的重要性进行评价，按很不重要、不重要、一般、重要、很重要分别赋予1-5分，以此计算每项条目的算术均数、满分率和变异系数。其次，专家可对流程中的每个条目进行评论，对条目的表达方式提出建议，还可以指出表中可能遗漏的条目。专家遴选办法选择某三级甲等医院、长期从事临床工作、具有主管护师及以上职称的护理人员参加问卷调查，专家来源于普外科、脑外科、呼吸科、胸外ICU、急诊ICU、ICU等肠内营养使用频率较高的部门，具有一定代表性。问卷的发放与回收本研究计划发放两轮问卷，为提高专家咨询表的回收率，由研究者本人上门递送咨询表和亲自上门回收，并当场进行逐条审核，对漏答项和明最错误要求专家进行重填。第一轮问卷回收后，在间隔时间进行统计分析整理，然后将汇总结果在第二轮问卷发放时反馈给专家，以便专家们据此结果作出进一步的判断，整理第二轮问卷并根据其统计结果得出结论。资料的统计与分析根据Delphi法计算专家积极系数；专家意见的集中程度和协调程度，采用计算均数(X)、满分比(K)、变异系数(CV)的方法进行相关统计学分析。①专家积极系数，专家的积极系数用回收率和提出建议的专家所占比率来反映；②专家意见的集中程度，参考算术均数、满分率；③专家意见的协调程CV和肯德尔和谐系数(Kendall’sW)；④专家意见的权威程度(Cr)，参考专家对评价方案的判断依据(Ca)及专家对问题的熟悉程度(Cs)。回收率=(回收咨询问卷/发出咨询问卷数)×100％提出建议的专家比率=(提出建议专家数／回复的总的专家数)×100％专家权威系数的计算公式：Cr=(Ca+Cs)／2，式中：Ca表示专家的判断依据，Cs表示专家对问题的熟悉程度。判断依据分为理论依据、实践经验、同行了解和直觉四个方面，每个方面、0.1、0.10.1、0.1、0.1。对问题熟悉程度的五级()0.90.7、0.5、0.3、0.1进行赋值[30]。根据专家的评判结果计算有关项目。2.2.7筛选方法第一轮咨询后采用综合指数法筛选项目及相应内容，计算公式为：综合指数=算术均数×满分率/=值高于界值的项目为优；变异系数的界值=均数+标准差，得分值低于界值的项目为优，项目的剔除标准为：凡是有两个或两个以上判断尺度不符合界值标准的指标被淘汰[31]。结果专家的基本情况两轮专家均来自医院的临床护理管理岗位，其余特征如下表所示，见表5。表5咨询专家的基本情况分组 第一轮（n=10） 第二轮（n=8）频数percent频数percent≤10年0000工作年限 10-19年660%562.5%20-29年440%337.5%护师0000技术职称 主管护师440%450%副主任护师/副教授660%450%中专0000大专最高学历110%112.5%本科880%675%硕士及以上110%112.5%专家的积极程度调查表的回收率100％，88.9％。提出建议的专家比例第一轮回复咨询表份数为10份，提出建议份数9份，比例为90.0％：第二轮回复咨询表份数为8份，提出建议份数2份，比例为25.0％，明显比第一轮提出的建议数减少，说明第二轮专家的意见较第一轮一致。专家的权威程度专家的权威程度以权威系数表示，为熟悉程度和判断依据的算术平均值，r≥0.70Cr=(Ca+Cs／2（0.92+0.7）/2=0.81第一轮咨询结果前后减慢输注速度”排序最后，将其删除。其他内容暂不删除，在第二轮中继5项子项目的内容；增加了子项4第二轮咨询结果第二轮咨询的专家均来自第一次专家咨询中的专家，因两位专家工作过于繁忙，自然退出咨询。本次咨询表根据第一轮专家咨询结果，对第一轮咨询表的条目进行了一些调整，合并、删除了部分条目，并新增了部分条目而成。主要向专家反馈第一轮专家咨询情况，并请专家根据第一次咨询结果对相关内容64-6h20-30l10个项目、36体系，详见附录二。肯德尔系数(Kendall，sW)X2检验W0-1之间，如果所有专家对全部指标评价意见完W1，在意见极度相反的情况下，W0[30]。和谐系数的显著性W7。表6判断尺度界值表判断尺度均数标准差界值算术均数4.49360.26594.2277满分率0.55450.21030.3442变异系数0.12770.04400.1717表72轮专家意见的和谐系数及其显著性检验结果轮次Kendall’sWX2值dfP值第一轮0.385128.05690.000第二轮0.30583.25670.000讨论流程体系的质量保证第一轮问卷主要通过文献回顾拟订。根据以往国内外肠内营养指南，以及国外医院使用的相关流程并结合鱼骨图所显示的临床工作的情况进行分析总结形成本次研究的问题及第一轮的函询问卷。在对资料的筛选过程中，综合考虑资料的可行性、适宜性、临床意义、以及有效性的评价。[32]。应邀专家应对研究的主题应具有广博的知识和深刻的了解，本研究拟选的专家10其次，在专家数量方面，Hasson主张应根据研究问题的范围和可及的资源而定[33]。专家人数与评估的规模和精度有关，人数太少致使结果不全面，人数太多会使研究时间延长，成本增加。由于本研究只是优化肠内营养实施流程，研究10名参与咨询。经统计分析，结果显示在专家咨询过程中，回收率分别为100%、88.9%，显示出专家积极性高；专家的权威系数为0.81，显示可信度高；从而有效地保证了[34]。Delphi法咨询前后条目变化分析研究中，条目的筛选及确定不仅使用定量方法即综合指数法和界值表法，并且添加定性方法即结合专家意见及临床实际情况调整，合并、删除条目。经过两轮咨询，条目“鼻饲药物前后减慢输注速度”被淘汰，原因在于不因将鼻饲药物混为一谈，对于特殊药物为了避免药物与营养液产生作用，给药前后需暂停肠内营养30min以上[35]。但对于普通药物，一味地减慢速度会使得输注时间延长，影响能量供给，无法完成当天的供给量。其次，条目“在喂养过程中，每4-6h使用20-30ml温开水冲管”被淘汰。原因在于一方面对于有液体限制的患者而言，为了避免喂养管堵塞而使患者摄入过多液体将严重威胁患者病情，影响预后；另一方面，随着管道材料的改进，特别是给药护理及冲管技术的革新将降低管道的阻塞率。同时，条目“记录结束的时间”被淘汰，主要是结合临床意义，减少繁重的护理文件书写，增加口头交班。另外增加了条目“每4于客观反映患者状态，同时提高护理人员对于患者反应的思考。危重患者肠内营养安全实施流程的意义和价值ICU护士肠内营养实施行为，针对执行中存在的[36]EN护理工作流程进EN的安全性。结论1036者肠内营养安全实施流程。此流程是在查阅国内外相关指南和大量文献基础上经专家评定形成的，具备扎实的理论依据和临床经验支持，可用于临床推广应用，进一步验证流程实施对临床肠内营养护理及患者耐受性的影响。第三部分 内营养耐受性的应用ICUICUEN相关知识教育、危重患者肠内营养安全实施流程的推广作为能够改进和提高的方面应用于危重患者。通过与第一部分危重患者发生不耐受的情况做前后对照和统计分EN期间发生喂养不耐受的的作用。研究对象与方法研究对象ICU21情同意。患者：研究对象来自江苏省某三甲医院重症监护病房自2010年10月至20112（1）年龄≥18周岁；（2（3CE得分≥12（1（2（342例患者入选本研究，其中男32例，女10例；年龄65.55±14.40岁。研究方法培训内容培训内容包括：①根据第一部分的基线研究，针对护士认知薄弱，运用循2009美国肠外肠内营养协会(ASPEN)肠内营养实施的实践推荐和中华医学会.临床诊疗指南·肠外肠内营养分册(2008版)等文献的内容并联系临床实际确定培训内容，具体包括肠内营养制剂的选择；肠内营养制剂及其缩写含义；临床常用营养制剂成分及适用人群；临床口服用药特殊剂型鼻饲注意事项；②危重患者肠内营养安全实施流程。培训方法课堂培训将相关培训内容制作成多媒体课件并编译成培训手册，由研究者本人以科室业务学习形式进行现场培训。培训时间：4次，时间控制在1小时。①讲授法：授课者讲授2009成年危重病患者营养支持治疗与评估指南&肠内营养实践推荐(ASPEN&SCCM)等。②个案分析：授课者通过来源于一级文献及临床个案分析进行：临床常用营养制剂成分及适用人群；临床口服用药特殊剂型鼻饲注意事项等。③演示法：床头抬高的正确落实；肠内营养实施流程等。④讨论法：喂养不耐受的预防与处理，药物鼻饲时相关问题的探讨等。博客技术一般来说，教学中可以应用的博客有两种方式：一种是在提供博客服务的网站上申请开通博客。另一种是自建独立网站的博客。目前提供免费博客空间的网站很多，它们提供的博客服务操作简便、功能丰富有较可靠的技术支持和维护，完全可以满足一般教学的需要。根据博客的特点，将相关培训内容制成图片上传至博客，同时添加链接至中华医学会肠外肠内营养分会（N、美国肠外肠内营养协会)、欧洲肠外肠内营养协会(ESPEN)评价工具肠内营养安全护理的认知调查表[22]200916102、3、5、7、9、10、、12、13、16题，答“对”1分，其他61、4、6、8、14、15题，答“错”1分，其他不得16分，得分越高表示认知程度越好。详见附录三。培训前数据来源于前期研究[22]，培训后1个月由研究者本人发放肠内营养理论考核问卷，采用不记名填写方式让护士独立完成，避免相互交流影响结果，当场收回。共发放问卷21份，回收有效问卷21份，有效回收率为100%。肠内营养流程实施自我行为评价表评价内容来源于危重患者肠内营养安全实施流程表。要求护理人员在自测栏中填写实施肠内营养流程的实际情况，采用Linkert5级评分法，以打分形式，1-从不实施；2-几乎不实施；3-偶尔；4-经常实施；5-总是实施。详见附录四。1价表，用统一指导语向护士说明注意事项，采用不记名填写方式让护士独立完21100%。肠内营养实施流程床边观察表观察表的内容来源于危重患者肠内营养安全实施流程表。有10个项目及36个子项目组成，包括：1.准备工作；2.管道标识；3.导管固定；4.保持管道通畅；5.胃残留抽吸；6.速度及温度的控制；7.患者体位及口腔护理；8.给药护理；9.在实施培训前后使用随机单盲方法对护理操作进行观察。单盲：基于研究者本人并不对护理人员的操作产生任何利益冲突，所以为了保证观察结果的客观性，同时消除霍桑效应或者受试者效应，并不告知观察对象。随机化：观察了解当天的肠内营养的医嘱，并使用随机化的方法，即使用抛硬币的方法以单个患者单次肠内营养实施为观察单位选择当天所有观察的对象进行相关数据的176EN185EN患者资料收集自行设计的相关危险因素调查表1.3.1喂养不耐受临床症状评价表数据处理200910201072010102月综合干预实ICUSPSS11.5t检验，分类资料使用卡方检验，等级资料使用秩和检验，均以P<0.05作为显著性差异。结果护理人员一般情况表8ICU护理人员一般情况（n=21）分类项目人数百分比年龄21~25733.3%26~301152.4%≥31314.3%学历大专838.1%本科及以上1361.9%工作年限＜3523.8%3~5523.8%6~10838.1%≥11314.3%ICU工作年限＜3733.3%3~5838.1%6~10523.8%≥1114.8%混合培训实施情况课堂培训方面，依托科室培训而进行，得到护士长及护士的广泛支持，非100%的上传一般滞后于课堂教学，所以博客的点击一般出现在课堂培训后的一到两23图2博客博文列表图3博客访问情况ICU护理人员混合培训前后认知状况比较16ICU11.57±0.3213.43±0.21，前后比较有统计学差异，p＜0.05，但单个题目的正确率前后无差异，具体情况见表9。培训前培训后正向题经胃喂养的患者第培训前培训后正向题经胃喂养的患者第1个48小时内应每4小时检测1次胃残留量 18191避免将口服药加入肠内营养液混合后喂养，防止配伍禁忌或导2121NA配置肠内营养溶液和冲洗饲管用水需是无菌水或纯净水，禁忌2121NA使用自来水，防止医院感染未开封的肠内营养成品应干燥、冷却、避光保存 18210.23肠内营养的封闭管道装置需24-48小时更换一次 2121NA给药后至少使用15ml水冲洗饲管 18210.23使用肠内营养泵进行肠内营养可以预防饲管中营养液倒流引起16180.69的逆行污染胃残留量超过500ml需停止经胃营养，评估患者的胃肠耐受情17210.11在检测胃残留量后使用30ml水冲洗饲管 15180.45使用小口径胃肠管喂养的患者第1个48小时内无胃储留，以后1717NA可每6-8小时检测1次胃残留量反向题胃残留量超过250ml需继续肠内营养，并考虑使用胃动力药 16180.69未消毒的自制营养液应优先于无菌的肠内营养成品使用 14180.28给药后需暂停肠内营养60分钟以上 13150.74未使用的自制营养液低温下保存24小时后、室温下8小时后应10170.05持续喂养每2小时或间断喂养前后使用30ml水冲洗饲管 680.74经鼻置肠管后不一定使用X光线确认饲管在胃肠道中的位置 280.07项目 回答正确人数 P管堵塞，影响药物疗效况，考虑小肠喂养或肠外营养该丢弃ICU护理人员培训前后自我行为评价比较培训前后护理人员自我评价在11个子项目，如“评估患者肠鸣音”、“患者改变体位前后确定胃管位置”等差异有统计学差异p＜0.05，详见图4、表10。图4ICU护理人员培训前后自我行为评价比较表10培训前后自我行为评价各指标差异性比较项目 子项目 培训前后秩和比较 Z P负秩次正秩次1.准备工作6.评估患者肠鸣音06-2.3330.0203.导管固定3.患者改变体位前后确定胃管位置05-2.1210.0344.保持管道通1.每次开始喂养前使用30ml温开水冲管04-2.0000.046畅3.更换不同类型营养液时，使用温开水30ml冲管05-2.0700.0385.胃残留抽吸2.对于高危患者，每4-6h抽吸一次胃残07-2.6460.008留（鼻肠管不适用）3.在抽吸胃残留后用30ml温开水冲管05-2.1210.0346.速度及温度3.合理安排输注时间，每天保持4-6h的06-2.2510.024的控制肠道休息7.患者体位及口腔护理1.无禁忌下，在肠内营养实施期间床头抬高30-45°05-2.0700.0388.给药护理3.对于特殊药物，给药前后需暂停肠内营养30min以上06-2.2710.0234.15-30ml06-2.2640.024后，保持注射器清洁、干燥，每日更换9.记录3.记录胃残留抽吸量及颜色07-2.4600.014ICU护理人员接受培训前后床边观察流程实施情况2009年10月至2010年7月，共观察床边流程实施176次，2010年10月21855。项目子项目培训前培训中卡方值P1.准备工作项目子项目培训前培训中卡方值P1.准备工作6.评估患者肠鸣音65/17697/1858.760.0032.管道标识3.使用EN专用管道24h更换73/176143/18548.150.0004.保持管道1.每次开始喂养前使用30ml温开水冲管93/176118/1854.450.034通畅2.输注结束后，需用30ml温开水脉冲式封23/7333/655.290.021管法冲洗，同时用手指轻揉管壁，保持管道通畅5.胃残留抽2.对于高危患者，每4-6h抽吸一次胃残留64/14296/1645.530.019吸（鼻肠管不适用）6.速度及温1.推荐使用喂养泵，定时观察，防止接口67/176133/18541.760.000度的控制脱落，重力滴注者，调节滴速3.合理安排输注时间，每天保持4-6h的肠97/176123/1854.90.027道休息7.患者体位及口腔护理1.无禁忌下，在肠内营养实施期间床头抬高30-45°43/12568/1473.930.0478.给药护理3.对于特殊药物，给药前后需暂停肠内营养30min以上13/5621/513.970.0464.给药前后用15-30ml温开水冲管。使用63/9789/1125.520.019后，保持注射器清洁、干燥，每日更换9.记录3.记录胃残留抽吸量及颜色83/123112/1386.440.011患者一般资料20091020107ICU832010102月，ICU4212。表12综合干预实施前后两组患者一般资料比较项目干预前（n=83）干预后（n=42）P性别 男67320.56女APACHE-II评分1620.67±5.181021.95±8.920.31入室后开始EN的时间49.48±37.5538.53±29.250.10疾病诊断 多发伤1650.18神经系统疾病2216呼吸系统疾病1513肝移植91泌尿系统疾病40心源性疾病73其他不耐受危险因素 白蛋白1033.23±6.65430.87±7.760.08鼻饲药物 是39210.75否4421ICUEN的耐受性ICU638.53±29.25h18例(42.86%)24例(57.14%)2.83±2.3372h24EN6例于不耐受期间死亡。ICUEN耐受性的改变由于两组患者年龄存在差异，且年龄≥60显示，综合干预实施前后年龄≥60p＜0.05。表13综合干预实施前后ICU患者经鼻胃管行EN的耐受性比较耐受性良好耐受性中等耐受性差ZP＜60 干预前24117-0.1910.849干预后761≥60 干预前12920-2.0110.044干预后111253讨论混合式培训在护理人员培训中的意义及存在问题相结合的培训模式[18]。传统的集中面授优点在于学员能够比较好的吸收培训内利用博客技术，可以打破时空界限，合理安排时间灵活学习，且通过网络能随时获得最新的学习资料，还能利用博客为平台进行交流、沟通，极大地缓解了[37培训运用在护理人员肠内营养知识的培训中发现，课堂培训的参与性良好、以博客为平台发布相关知识，受到了护理人员的欢迎，特别是对于应班次原因无法参与课堂教学的人群。但护理人员对于博客技术的利用仍处于初级水平，主ICU护理人员培训前后认知差异培训前后护理人员在总得分上有统计学差异，但就单一项目上的差异不明营养知识有一定的认识，仅对新指南中部分存在认知不足的情况。例如，“经X程中多少时间间断冲洗饲管”、“未使用的自制营养液在不同温度的环境下应保存多久”等。针对这一现状，在培训的过程中，结合指南以及临床实践，在授课计划中专门设置专题“2009成年危重病患者营养支持治疗与评估指南&肠内营养实践推荐(ASPEN&SCCM)”，讲授指南的形成基础及确立。使护理人员对于已知及新的指南有更全面及深入的认识，即摆脱机械的认知，从证据及经验中熟悉并掌握肠内营养知识。EN护理质量在培训前后的变化体位护理前期调查发现[38]，ICU中危重患者使用肠内营养期间床头抬高（head-of-bed，HOB）≥30压疮危险的考虑均影响这一措施的执行。在培训的过程中，研究者在设计课程中加重了关于床头抬高的相关内容，就床头抬高的重要性及禁忌症出发，着重HOB30°-45°的位置，给予一个形象具体的概念；②对于可在床头读取角度的床型，教会护理人员如何抬高到正确位置；③在平时工作中加以正确引导，特别是压疮高危患者应权衡风险；对于血流动力学稳定的患者应加强抬HOB19.34±6.21训前后护理人员自我评价及床边观察均显示护理人员在体位护理指标上具有统计学差异。给药护理ENENENEN之间的相容性问题，鼻饲的时机也不够清楚。所以，在课程设置中，将此内容分为静脉用药、口服用药、特殊药物的特殊事项，并且结合临床实践共同分享病例文献，从理论和临床实践中提高护理人员的认识。同时，收集现有科室使用的相关药物，将临床口服用药特殊剂型鼻饲注意事项编译在肠内营养知识手册中，使临床护理人员在临床工作中边学习边应用。以促使护理人员在鼻饲药物时掌握药物的剂型、药物的理化特性，根据药物性质决定鼻饲时机；鼻饲使用后冲洗导管；避免药物和肠内营养液混合。结果显示培训前后护理人员自我评价及床边观察情况均在给药护理指标上具有统计学差异。胃残留抽吸护理近年来的研究对于在重症监护病房实施抽吸胃残留以监测肠内营养有较大分歧。原因在于抽吸胃残留作为肠内营养实施过程中最普遍的措施，只有为数McClave[40]5.25分钟，然而一名中100453600在流程编译的过程中，研究者着重考虑这一因素，并在咨询的过程中反复讨论4-6h抽吸一次胃残留仍有必要，并同时需要密切观察患者其他症状，结合床头抬高、实施口腔护理、适时调整喂养速度等降低吸入性肺炎的发生。在培训的过程中，在认真解读相关指南的基础上，穿插国内外相关文章，使护理人员了解该领域的发展趋势，真正做到知其然知其所以然。结果显示培训前后护理人员自我评价有差异，但床边30ml主要是因为胃内容物多为酸性成分，营养制剂蛋白质成分较高，两者混合于喂养管将导致堵管的发生。所以，应在后续研究中加强这方面的培训和督促。管道护理危重患者喂养管的非计划拔管时有发生，究其原因主要有以下几点(1)胃管固定不牢固；(2)恶心、呕吐时吐出；(3)剧烈频繁咳嗽时咳出；（4）体位变更。所以针对以上原因，在培训的过程中将有可能导致喂养管脱出的原因一一列举，并让护理人员结合自己的临床实践进行探讨，从自身或是同行的经历中学习，印象深刻。同时对于烦躁患者做好保护性约束，并与家属签订知情同意书，定时观察血供等情况。胃管局部应妥善固定，使用抗过敏透气胶布按分叉交织固定法，若出现胶布卷边、松脱或污染时及时更换，并在更换时注意局部皮肤观察[42]。结果显示培训前后护理人员自我评价有差异，但床边观察显示指标“患者改变体位前后确定胃管位置”统计学无差异，提示现有固定技术能有效固定喂养管，其次应加强护理人员的防范意识，降低非计划性拔管的发生。管道通畅护理临床上发现在更换某些营养液时会发生反应，产生浑浊、沉淀，例如百普力与能全力。但其他种类的营养液更换时是否也会发生反应？加之临床上常会出现家属自备的果汁或是其他汤水，多是酸性成分，给患者鼻饲后直接给予营养液的现象。这两种情况的结果均导致营养液易沉积在管壁，仅仅依靠单纯冲洗达不到效果。针对以上两种临床上出现的新问题，在培训的过程中首先针对现有营养制剂的配方进行介绍，其次将前期的观察结果反馈给护理人员，并逐步开展讨论引起共鸣，结合新流程的具体措施，提出解决这一临床问题的方法。结果显示，培训前后护理人员自我评价表显示有差异，但床边观察情况对指标30ml人员对于肉眼不可识别的营养液间的相互反应认识不足。同时，应使护理人员正确区分有液体限制的患者，以促进该指标的正确实施。其他EN24h。ENEN的规范实施创造了更好的条件。护理人员自我评价与床边观察的比较观察两者数据显示，护理人员的自我行为评价还是偏于主观，与现实的床EN24h提示仅靠护理人员自评对于保证护理操作有效执行是不全面的。需要采用多种评价方式结合，如护士长评价，自我评价、同事间评价等的共同应用才能保证新流程全面、有效的实施。综合干预实施后危重患者不耐受发生现状及特点在排除年龄结构的差异后发现，综合干预实施后年龄≥60耐受性有所提高。主要体现在耐受性良好患者比例的增加，以及出现不耐受现EN的患者比例增加。综合干预实施后患者耐受性改变的原因分析在课程设置中开设“喂养不耐受的预防与处理”这一章节，将前期获得的危险因素提出，并结合护理人员的临床实践，提出了一系列的措施以降低喂养ICU多为老年患者，且年龄≥60岁是发生喂养不耐受的危险因素之一。所以加强了老年患者在肠内营养期间的护理，主要是通过预防和处理两个方面才得以实现。预防方面根据老年人特点，在选择营养支持途径与方式、制定相应的营养支持方案、选择合适的肠内营养制剂、积极预防并发症等。首先，营养制剂的选择，根据老年人的特点，多选用平衡饮食，富含蛋白质、碳水化合物和少量脂肪，易于消化吸收的含纤维饮食。其次，在EN的实施中，优先采用连续经喂养泵滴注，通过喂养泵调节营养液输注速度，可按时、按量完成每日输注任务，提高营养素吸收，减少胃肠不良反应得发生。同时在新流程中重点强调输注速度由20-50ml/h开始，逐步过渡至125-150ml/h，并在输注过程中严密观察患者的耐受情况。依据患者习惯及耐受程度给予加温。再者，老年患者胃肠吸收能力下降，所以给与4-6小时胃肠道休息时间。同时，注意胃残留的抽取，以避免更严重的不良事件的发生。最后，老年患者多合并慢性心、肺功能不全，脑血管意外等疾病，身体虚弱，加之机械通气的使用，使得吞咽反射下降。所以，在排除禁忌症的情况下，尤其需要在EN过程中抬高床头30°甚至是半坐位。腹泻首先考虑肠内营养配方的组成和渗透压，如有可能更换成低脂、预消化或含膳食纤维的配方。其次，考虑导致腹泻的药物或是潜在的生理因素，同时减慢输注速度。若症状较重，遵医嘱使用止泻药、益生菌等，并保证鼻饲药物给药技术的安全性和有效性。胃残留过多注意胃残留的抽取，如发生残留量过多，说明胃的耐受性较差，在结合其它临床征象的情况下，暂停输注数小时或减速。若症状仍不能改善，遵医嘱使30ml温开水冲管，以维持喂养管的通畅性。腹胀在排除麻痹性肠梗阻的情况下，应降低营养液的浓度、减慢输注速度或更换低脂、预消化或无膳食纤维的配方。呕吐（因素。同时，减慢输注速度，考虑使用等渗、低脂配方，并遵医嘱使用胃肠动力剂。对于严重呕吐者，对于喂养管的位置应高度重视，以避免喂养管移位，导致误吸的发生。结论ENENICUEN相关知EN10月至2月研究开展期间年龄≥60EN期间发生不耐受的比例下降，提示了综合护理干预在预防危重患者EN期间发生喂养不耐受方面作用明显。因为伦理等因素，本次研究未采取随机对照的方式来探讨综合干预措施的作用，而是采取了历史对照和前后对照的类实验研究方法，对研究开展前后的情况做比较，从一定程度上证明了综合措施是值得长期执行和推广的，同时为今后的进一步研究打下了基础，提供了研究方向和研究思路。结论与建议主要研究结论Ⅱ评分、开始肠内营养的时间、血清白蛋白水平、是否鼻饲药物是影响危重患者肠内营养期间发生不耐受的相关危险因素。同时通过参与式观察法发现护理工作中现存的或是潜在的问题。并以此为导向，经两轮专家咨询，构建了一个1036ICUEN相关知识教育、推广流程作为综合措施进行干预，干预后护理人员在肠内营养安全实施流程的行为上有提高，历史对照结果显示综合护理措施可显著降低使用肠内营养年龄≥60岁的的危重患者的不耐受发生率，值得推广。研究结论的意义通过对危重患者肠内营养期间发生不耐受多因素影响的系统研究，为制定危重患者肠内营养安全实施流程及培训内容起到参考和指导作用。以此为基础，搜索大量国内外的相关指南结合临床现有常规护理措施，经两轮专家咨询制定危重患者肠内营养安全实施流程。同时，结合肠内营养相关知识作为培训材料，对ICU护理人员进行课堂培训及博客技术相结合的混合培训模式，并将危重患者肠内营养安全实施流程推广至临床应用。结果提示了临床护士通过反复的培训，强化认识可提高护理措施的执行力，同时也证明了危重患者肠内营养安全实施流程可有效的降低危重患者肠内营养期间不耐受的发生率。推广使用有效的综合护理措施，对降低危重患者肠内营养期间不耐受的发生率，促进患者早日康复，充分发挥医疗卫生资源有积极意义。研究的不足之处由于本次研究主要采用历史对照和前后对照的类实验研究方法，结论不如随机对照试验得出的结论有力，同时整个干预措施的实施时间较短，且为单科室小样本研究，因此需要进一步在临床推广后进行更深入的考证。对今后研究的建议EN61观察培训的远期效果。扩大强化培训的样本量，扩展研究对象范围，开展多科室不同层次的联合研究，进一步验证综合护理措施的有效性。在流程实施过程中加入反馈机制，将存在的问题及时讨论解决，以利于新流程的长期推广。随EN护理质量。参考文献MontejoJC.Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:amulticenterTheNutritionalandMetabolicGroupoftheSpanishSocietyofIntensiveCareMedicineandCoronaryUnits[J].CritCareMed,1999,27(8):1447-1453.NamNguyen,KatrinaChing,RobertFraser,etal.Therelationshipbetweenbloodglucosecontrolandintolerancetoenteralfeedingduringcriticalillness[J].IntensiveCareMed,2007,33(12):2085–2092.S,ChioleroRL,Bollmann,etal.NegativeimpactofhypocaloricfeedingandenergybalanceonclinicaloutcomeinICUpatients[J].Clin2005,24(4):502-509.夏斌,靳风烁,胡森,等.肠缺血-再灌流对早期肠内营养肠耐受性的影响[J].第三军医大学学报,2005,27,(10):1016-1019.HammasB,ThornSE,M.Propofolandgastriceffectsofmorphine[J].ActaAnaesthesiolScand,2001,45(8):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