腹腔镜辅助胃癌根治术的疗效及安全性研究

腹腔镜辅助胃癌根治术的疗效及安全性研究摘要目的：研究腹腔镜辅助胃癌根治术与传统开腹胃癌根治术的疗效及安全性。方法：选取我科2014年11月至2019年11月收治的60例需行全胃切除术的胃癌患者作为研究对象，将其分为观察组与对照组，观察组行腹腔镜辅助胃癌根治术，观察组则行传统开腹胃癌根治术，比较两组患者手术时间，术中出血量，清扫淋巴结数量，术后住院时间，术后肛门排气时间，首次进食流质时间，术后并发症包括再出血、吻合口瘘、切口脂肪液化、切口感染等的发生率。结果：两组患者基线临床病理资料差异无明显统计学意义，具有可比性。与传统开腹手术组相比，腹腔镜组手术时间明显延长（p<0.001），出血量明显减少（p <0.001），术后排气时间（p=0.022）、术后住院时间（p=0.005）、术后进食时间（p=0.010）明显缩短，差异均有统计学意义。两组淋巴结清扫数量，术后并发症方面如术后腹腔再出血、吻合口瘘，切口感染等方面均无明显统计学差异。结论：腹腔镜辅助胃癌根治术安全有效，在不增加并发症发生率的前提下，可以促进患者术后康复，值得临床推广。关键词胃癌，腹腔镜，全胃切除术，加速康复外科Evaluationofthelaparoscopy-assistedtotalgastrectomyforgastriccancerhospital.AbstractObjective:Theaimofthisstudywastoevaluatetheclinicaleffectsandshort-termoutcomesoflaparoscopy-assistedversusopentotalgastrectomyforgastriccancer.Methods:SixtypatientswhowerediagnosedgastriccancerinourdepartmentfromNov2014toNov2019fulfillingtheinclusioncriteriawereselectedandequallydividedintwogroups.Laparoscopy-assistedtotalgastrectomywasperformedinstudygroup,andopentotalgastrectomywasperformedincontrolgroup.Thentheoperationtime,bloodloss,numberoflymphnodes,thehospitalizationdaysaftersurgery,timetofirstflatus,timetofirstintakeaftersurgery,complicationssuchaspostoperativebleeding,anastomoticleakageandsurgicalsiteinfectionofthetwogroupswereobservedandcompared.Results:Boththegroupswerecomparableforbaselinevariablessuchasgender,age,tumorsize,andTNM-stage.Comparedtothecontrolgroup,theoperationtime(p<0.001)waslonger,while,estimatedbloodloss(p<0.001),timetofirstflatus(p=0.022),timetofirstintake(p=0.010)andthehospitalizationdaysaftersurgery(p=0.005)werebetterinthestudygroup.Therewerenosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinnumberofretrievedlymphnodes,postoperativecomplicationssuchaspostoperativebleeding,anastomoticleakageandsurgicalsiteinfection.Conclusions:Implementationoflaparoscopy-assistedtotalgastrectomyforgastriccancerissafe,reliableandminimallyinvasiveprocedure.Itcanenhancerecoveryofpatientsaftersurgerywithoutincreasingpostoperativecomplications.Keywords:gastriccancer;laparoscopy;totalgastrectomy;enhancedrecoveryaftersurgery胃癌是最常见的消化道肿瘤之一，其发病率及癌症相关死亡率逐年升高，因起病隐匿、早期症状不典型等特点，大多数患者在就诊时已为进展期胃癌[1]。目前，手术仍是胃癌的主要治疗手段，随着微创外科以及腹腔镜技术的发展，腹腔镜辅助在胃癌手术中的应用也越来越广泛[2-6]，但是，对于腹腔镜胃癌根治术的疗效及安全性仍然存在一定的争议。本研究以我科收治的胃癌患者为研究对象，比较腹腔镜辅助胃癌根治术与传统开腹胃癌根治术的临床疗效及安全性。资料与方法一般资料选取2014年11月至2019年11月我科收治的胃癌患者60例为研究对象，根据其不同的手术方式分为观察组和对照组，观察组30例，行腹腔镜辅助胃癌根治术，对照组30例，行传统开腹胃癌根治术。纳入标准为：经胃镜检查及病理活检，明确诊断为胃癌，包括胃贲门、胃体以及胃窦癌，需行全胃切除术者；术前经影像学检查，未发生肝脏以及其他部位肿瘤转移；术前未接受任何肿瘤相关治疗；患者一般状况良好，能耐受手术。排除T4期以及IV期进展期胃癌患者，排除具有严重感染、不可控制的糖尿病、高血压以及肝肾功能不全的患者。所有患者均签署手术知情同意书。1.2手术方法手术均由同一组医师完成，两组患者均采用全身麻醉，观察组参照2007版《腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）》[7]行腹腔镜辅助全胃癌根治术，患者取头高足低仰卧位，两腿分开，呈“人”字形，主刀医生位于患者左侧，助手位于右侧，扶镜手立于患者两腿之间，自脐部取长约1cm切口建立气腹，常规探查肿瘤位置、浸润深度、肿瘤大小、有无腹盆腔脏器、大网膜等转移，左侧腋前线肋缘下取1cm切口，置入Trocar作为主操作孔，右锁骨中线肋缘下以及左右锁骨中线平脐位置分别取1cm切口置入Trocar作为辅助操作孔，切除全胃、大网膜、食管下段以及十二指肠球部，食管切缘至少距离肿瘤3cm，十二指肠切缘至少距离肿瘤5cm，淋巴结清扫顺序遵循由下到上、由右及左、先大弯后小弯的原则进行，清除幽门下淋巴结（NO.6）、脾动脉近端淋巴结（NO.11p）、胃左动脉周围淋巴结（NO.7）、腹腔干周围淋巴结（NO.9）、肝总动脉周围淋巴结（NO.8a）、幽门上淋巴结（NO.5）、肝固有动脉周围淋巴结(NO.12a)、贲门右淋巴结（NO.1）、胃大弯侧淋巴结（NO.4sb）、脾门淋巴结（NO.10）、脾动脉远端淋巴结（NO.11d）、贲门左淋巴结（NO.2）[8,9]。在上腹正中取长约5cm切口，切除全胃，使用吻合器进行食管空肠Roux-en-Y吻合，食管空肠吻合口应在距离屈氏韧带15cm处，与空肠吻合口相距40-60cm，重建消化道。术中置入胃管及空肠营养管，术后常规镇痛、抗生素预防感染、积极换药等。对照组行传统开腹胃癌根治术，患者取上腹正中向左绕脐切口，长约20cm，充分暴露病灶，同观察组，首先全面探查腹盆腔，确定肿瘤位置、大小、观察周围脏器包括肝脏、胰腺、大网膜以及卵巢有无转移情况。然后行D2淋巴结清扫，全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合术。患者围手术期管理如胃肠减压、术后镇痛、抗生素预防感染、切口常规换药等与观察组一致。1.3观察指标观察指标包括手术时间（从切开皮肤至皮肤缝合完成时间，单位：min），术中出血量(估算纱布吸收量与负压吸引瓶中总量减去冲洗液体总量，单位：ml)，清扫淋巴结数量（以常规病理为准），术后住院时间(d)，术后肛门排气时间(d)，术后首次进食流质时间(d)，术后并发症包括再出血、吻合口瘘、切口脂肪液化、切口感染等发生率。1.4统计学方法采用SPSSstatistics17.0软件进行统计学分析。连续性变量采用均数和标准差表示，均数比较采用t检验，分类资料采用÷2检验比较差异，p<0.05表示差异具有统计学意义。结果两组患者在性别、年龄、肿瘤大小、TNM分期、手术吻合方式等方面具有可比性，差异无统计学意义（见表1）。结果表明，相对于传统开腹手术组，观察组的手术时间明显延长（327.7±28.5vs.215.8±24.0min,p<0.001），出血量明显减少（183.5±29.8vs.258.0±30.8ml,p<0.001），术后排气时间（3.2±0.6vs.3.6±0.7d,p=0.022）、术后住院时间（7.3±1.0vs.8.1±1.0d,p=0.005）以及术后进食时间（4.3±0.7vs.4.8±0.7d,p=0.010）明显缩短，差异均有统计学意义。两组患者均出现一例术后腹腔再出血，经二次手术探查止血后未再出血，痊愈出院，两组患者吻合口瘘（2/30vs.1/30,p=0.554），切口感染（2/30vs.4/30,p=0.010)等发生率均无明显统计学差异（见表2）。讨论胃癌是起源于胃粘膜上皮的恶性肿瘤，其发病具有显著的地域差异，我国是胃癌的高发区，尤其是我国西北及东部沿海地区，发病率及死亡率呈逐年增高的趋势，好发于50岁以上患者，而目前胃癌发病具有年轻化的趋势，早期症状不典型，往往患者就诊时已为进展期，以手术为主的综合治疗是胃癌的主要治疗方式。1994年日本学者Kitano等[2]首次报道了腹腔镜辅助毕I式吻合胃癌手术，随着腔镜外科的发展以及医疗水平的提高，腹腔镜辅助因创伤小，出血少等优势，在胃癌手术中的应用越来越广泛。淋巴转移是胃癌的主要转移途径，淋巴结清扫是腹腔镜辅助胃癌根治术的关键步骤，也是难点所在，淋巴结清扫的数目和站别是肿瘤根治的指标，胃的解剖层次多而复杂且血管网络丰富，腹腔镜辅助是否能进行彻底的淋巴结清扫一直是外科医生关心的问题[8,9]，本项研究发现腹腔镜辅助胃癌根治术与传统开腹手术患者淋巴结清扫效果相似，两组清扫淋巴结数量无明显统计学差异。并且，在腹腔镜胃癌根治术中淋巴结清扫遵循自下向上、由右及左、先大弯后小弯的原则，目的是减少手术中对于病变胃壁组织的钳夹和翻动，减少术中出血、充分暴露术野，做到D2根治标准。快速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）最早是由麦HenrikKehlet教授[10]于1997年提出的概念，通过采用有循证医学证据的围手术期包括术前、术中以及术后一系列的优化干预措施，以达到阻断或减轻机体的应激反应，降低并发症发生率，有效镇痛、促进患者术后快速康复的目的。普外科是ERAS应用最早，也是最为成功的领域。手术切口以及术式的选择是ERAS的重要内容之一[11,12]，完全腹腔镜手术以及腹腔镜辅助手术作为ERAS的重要内容得到了广泛的推广与应用[13]。本项研究结果发现腹腔镜辅助胃癌根治术患者出血量明显减少，手术切口明显减小，术后排气时间、术后住院时间以及术后进食时间均明显缩短，而不增加术后再出血、吻合口瘘以及切口脂肪液化、感染等发生率，达到促进患者术后康复的目的。本研究因是单中心小样本临床样本分析，具有一定的局限性，研究内容需经多中心大样本前瞻性研究证实。对于伴有心肺功能不全的老年患者、或者美国麻醉医师协会ASA评分3-4分即合并有严重系统性疾病的患者，腹腔镜通常被列为禁忌症，在国内外的大型前瞻性研究中往往也将这类患者剔除在外[3,14,15]。主要原因是腹腔镜手术需要建立气腹，尤其对于肺顺应性差的患者，气腹易引起体内CO2吸收，导致酸中毒、高碳酸血症等，另外腹内压力的增高，可以导致严重的血液动力学的变化[16]。近年来，国外学者研究认为，对于伴有严重器官功能不全或者系统性疾病的患者，接受腹腔镜辅助胃癌根治术其术后并发症的发生率与传统开腹手术无异，并且获得了更快的恢复[14,17-19]，这对外科医生的手术技能以及围术期的患者管理提出了更高的要求，这一结果需要更多的研究来证实。综上所述，腹腔镜辅助胃癌根治术对于胃癌的治疗是安全有效的，在不增加术中术后并发症的前提下，能够减小手术切口，减少出血量、缩短住院时间，加速患者康复，值得进一步推广。参考文献1.FerlayJ,SoerjomataramI,DikshitR,etal.Cancerincidenceandmortalityworldwide:sources,methodsandmajorpatternsinGLOBOCAN2012[J].IntJCancer,2015,136(5):E359-386.2.KitanoS，IsoY，MoriyamaM，etal．Laparoscopy-assistedBillrothIgastrectomy[J].SurgicalLaparoscopy＆Endoscopy,1994,4(2):146-148．3.KellyKJ,SelbyL,ChouJF,etal.Laparoscopicversusopengastrectomyforgastricadenocarcinomainthewest:Acase-controlstudy[J].AnnSurgOncol,2015,22(11):3590-3596.4.王红岩,赵晓丹,李国胜等.腹腔镜辅助与开腹胃癌D2根治术治疗局部进展期远端胃癌的安全性及近期疗效Meta分析[J].中国医科大学学报,2015,44(3):252-258.5.赵日升.腹腔镜与传统开放远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的短期疗效比较[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(5):494-4946.刘宝平，杨文奇，李霆.腹腔镜辅助与开腹手术治疗进展期胃癌患者的围手术期疗效对比[J].安徽医学,2017,38(4):440-442.7.中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)[J].中华消化外科杂志,2007,6(6):476-480.8.黄昌明,林建贤.腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫手术入路的合理选择[J].中国肿瘤临床,2017,44(04):151-154.9.任宝清.进展期胃癌腹腔镜淋巴结清扫的研究进展[J].肿瘤研究与临床,2013,25(5):353-355.10.KehletH.Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation[J].BrJAnaesth,1997,May,78(5):606-1711.王俊江,罗志坚,冯兴宇等.加速康复外科理念在胃癌根治术中应用安全性及可行性分析[J].中国实用外科杂志,2017,37(03):271-275.12.黄海波,江志伟,鲍扬等.加速康复外科及腹腔镜在胃癌中的应用研究[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(11):809-813.13.Wong-ChongN,KehletH,GrantcharovTP.OutcomesfromanEnhancedRecoveryProgramforLaparoscopicGastricSurgery[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech.2016Jun;26(3):e50-5.14.InokuchiM,OtsukiS,MuraseH,etal.Feasibilityoflaparoscopy-assistedgastrectomyforpatientswithpoorphysicalstatus:Apropensity-scorematchingstudy[J].IntJSurg.2016Jul;31:47-51.15.LiHZ,ChenJX,ZhengY,etal.Laparoscopic-assistedversusopenradicalgastrectomyforresectablegastriccancer:Systematicreview,meta-analysis,andtrialsequentialanalysisofrandomizedcontrolledtrials[J].JSurgOncol.2016Jun;113(7):756-67.16.李世宽.腹腔镜手术相关的高乳酸血症或