基础护理-学实验指导

./嘉兴学院《基础护理学》实训指导〔供护理本科专业学生使用护理学基础教研室〔一无菌技术〔无菌物品准备[临床情境]庆,男,30岁,急性阑尾炎术第三天,因切口感染施行换药。请你准备换药所需物品〔铺一无菌盘,并戴、脱无菌手套。[实验要求]掌握无菌持物钳使用法、铺无菌盘法、取无菌溶液法、无菌容器使用法、无菌包使用法、戴无菌手套法。严格掌握无菌技术操作原则。[操作流程]评估评估准备无菌用物及其他,环境清洁使用无菌持物钳镊用：钳端向下取：持钳端上1/3处放：钳端闭合,用后即放垂直闭合,不触及容器消毒：每周消毒口缘及液面以上内壁使用无菌包方法查：用物名称、灭菌日期及标记回包：按原折痕包内、右、左、开包：解带,揭外、左、右、内角外角取物：用无菌钳,非无菌物不跨越注明：开包时间24h内有效无菌区铺无菌盘方法备治疗盘：清洁、干燥放入：无菌物品放置合理取无菌巾：用无菌钳覆盖：边缘返折,外观整齐铺盘：捏住无菌巾一端两角外面保存4h扇形折叠,无菌面向上使用无菌容器的方法查：密封、有效期盖严：用毕即盖开盖：内面向上、放稳妥消毒：每周消毒取物品：治疗碗托底部,非无菌物品不跨越无菌区倒取无菌溶液的方法查：瓶签瓶体及药液质量倒液：瓶签向上,冲洗瓶口,从原消毒：瓶盖处倒出开瓶塞盖瓶塞注明：开瓶时间,24h有效戴无菌手套的方法查：灭菌日期及标记脱手套：手套口翻转脱下号码、无破洞放入污物袋戴手套：撒粉,保持外面无菌清理用物及环境、洗手[无菌技术操作评分标准]项目总分要求标准分值扣分说明扣分仪表2仪态端庄,服装、鞋帽整洁2一项不符全扣操作前准备评估3环境：是否符合无菌技术操作规则4未评估不给分准备9自身：修剪长指甲,洗手、戴口罩环境：桌面、治疗盘擦拭清洁用物：备齐并核对、检查用物且在有效期之,摆放位置恰当234一项不符全扣未擦拭扣1分／项用物缺一项扣1分；未检查扣1分／项；治疗巾折叠错误扣1分；用物摆放不当扣1分操作过程无菌包使用181、开包前检查物品名称、灭菌时间、灭菌效果标记2、开包方确〔由外向依序揭开四角,包带不松散3、取用物品方确,无污染〔治疗巾4、按原折痕包好四角,"一"字系带,无污染5、注明开包时间、签名22842缺一项扣1分方法不对扣2分／次方法不对扣2分／次；物品污染扣4分回包方法不正确扣2分缺一项扣1分无菌持物钳使用10持钳方确无跨越无菌区、无污染,符合无菌技术操作规则28方法不对扣1～2分跨越无菌区扣2分／次铺无菌盘法61、铺治疗巾方确,无污染2、盖巾边缘折叠整齐,方确3、无菌盘上置卡片说明铺盘时间、签名222方法错误扣1分／次方法错误或不整齐扣1分／次缺一项扣1分无菌容器物品使用71、核对无菌容器物品名称、灭菌时间、灭菌效果标记2、打开容器盖,容器盖摆放正确3、夹取弯盘,置于无菌盘,无污染4、及时盖严容器2221缺一项扣1分容器盖摆放不正确扣2分方法不对扣2分未及时盖容器扣1分倒无菌溶液121、核对、检查密封瓶标签、有效期、密封性、溶液质量2、启铝盖,翻橡胶盖边缘并拉出橡胶塞3、瓶签向手心,倒少量溶液冲洗瓶口4、倒适量溶液至弯盘中5、记录开瓶日期、时间,签名42222少查对一项扣1分开瓶方法不正确扣2分；标签未朝手心扣1分；未冲洗瓶口扣1分溶液粘湿治疗巾扣2分；余缺一项扣1分戴、脱无菌手套8核对手套及灭菌日期,打开手套戴避开操作区戴手套,方确,无污染脱手套方确242流程缺一项扣1分方法不正确扣1分/次方法不正确扣2分操作后处理5手套和用完包布处理整理用物洗手,脱口罩212方法不正确扣1分/项缺一项扣1分终末评价201、动作轻巧稳重2、操作熟练有序〔8min完成3、无菌概念明确,无跨越无菌区,无菌物品无污染4、全面、正确、灵活处理情境变化5、回答相关问题正确、全面24824每超时30s扣1分；无菌概念清晰,污染无菌物品或跨越无菌区2次及以下扣4分／次,余酌情扣分无菌概念不清晰,有严重污染无菌物品或无菌区行为或反复跨越无菌区三次以上〔不含三次,该次考试为不及格[无菌技术风险防流程]无菌操作时存在感染等风险,其防流程如下：感染感染预防：严格遵守无菌技术原则；禁止使用不合格的无菌物品；取远处物品时,应连容器一起搬移到物品旁使用,无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品,也不能夹取油纱布；用无菌钳不能低于腰部；使用无菌容器时,不可污染盖的内面、容器的边缘及内面；戴手套时注意未戴手套的手不可触及手套的外面,戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的内面；戴手套后发现有破损,应立即更换；铺无菌盘区域必须清洁、干燥,无菌治疗巾避免潮湿,非无菌物品不可触及无菌面临床表现：操作过程中未严格执行无菌技术操作原则导致局部出现红、肿、热和疼痛,严重者可出现高热、畏寒、谵妄等处理：规范无菌技术操作；密切观察患者症状、体征,并进行相应的处理附：洗手与手的消毒操作流程[洗手操作流程]评估评估无菌操作前后接触不同患者时直接接触患者前后从患者身体污染部位到清洁部位时接触清洁物品前及处理污染物品后去卫生间前后接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、伤口敷料前后准备自身：取下手上饰物与手表,用物：肥皂或洗手液、一次性擦手巾、卷衣袖过肘,修剪指甲装毛巾的容器、废纸篓等。洗手打开水龙头,冲洗双手洗双手顺序：六步洗手法关水龙头,取肥皂液或消毒液流动水彻底冲洗双手双手揉搓：范围：双手、手腕、腕上10cm关闭水龙头,擦干或吹干双手六步洗手法：[洗手法操作评分标准]项目总分要求标准分值扣分说明扣分仪表2仪态端庄,服装、鞋帽整洁2一项不符全扣操作前准备评估12无菌操作前后直接接触患者前后接触清洁物品前及处理污染物品后接触不同患者时,从患者身体的污染部位到清洁部位时接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、伤口敷料前后去卫生间前后222222缺一项扣2分准备14自身：取下手上饰物与手表,卷衣袖过肘,修剪指甲用物：肥皂或洗手液、一次性擦手巾或干手机、装毛巾的容器、流动水设备、废纸篓等。用物合理放置环境：清洁、宽敞662一项不符全扣用物缺一项扣1分放置不合理扣2分缺一项扣1分操作过程50打开水龙头,流动水下冲洗双手<计时开始>关水龙头,取肥皂液或手消毒液于手中双手揉搓,洗手程序：①掌心相对,手指并拢相互揉搓；②手心对手背沿指缝相互揉搓,两手交替；③掌心相对,双手交叉沿指缝互相揉搓；④一手握另一手大拇指旋转揉搓,两手交替；⑤弯曲各指关节,在另一掌心旋转揉搓,两手交替；⑥指尖在掌心中转动揉搓,两手交替；⑦清洁双手腕部及腕上10cm每流程时间不少于15s如使用肥皂液,指端向下,打开水龙头,流动水彻底冲洗双手关闭水龙头,擦干或吹干双手〔计时结束335555555333动作不规酌情扣分操作后处理3用物处置正确3终末评价201、操作者对于洗手的意义及目的清楚2、顺序清晰,清洁概念强3、洗手后,手部污垢及大部分暂住菌被清除,手部未检出致病微生物。4、操作熟练〔3min完成5、回答相关问题正确、全面45533每超时或不足1分钟扣2分未修剪指甲、未取下首饰者；工作服溅湿,洗手水流污染环境；该项考试均判为"不及格"注：要点提问——1、洗手的时间和围2、医护人员必须认真洗手的场合3、试叙述六步洗手法[手的消毒操作流程]评估评估准备自身：卷衣袖过肘用物：刷手液及盛放容器、无菌手刷及盛放容器、消毒液及盛放容器、清洁干燥的小毛巾、避污纸、废纸篓、盛污染刷子及污染小毛巾的容器等消毒手刷手法：用刷子醮洗手液浸泡法：双手肘部及以下完全浸没按前臂、腕、手背、手掌、手掌对手掌、手背对手掌、指尖手指、指缝、指甲顺序刷30s,对手掌两手指缝相对互擦,每步冲洗〔腕部低于肘部,换另重复3次,共2min一手,反复2次<共2min>双手自然干、擦干或吹干[手的消毒操作评分标准]项目总分要求标准分值扣分说明扣分仪表4仪态端庄,服装、鞋帽整洁,不带饰物及手表4一项不符全扣操作前准备评估3环境清洁、宽敞3酌情扣分准备15自身：卷袖过肘用物：洗手池设备、干手机、刷手液及盛放容器、无菌手刷及盛放容器、消毒液及盛放容器、清洁干燥的小毛巾、避污纸、废纸篓、盛污染刷子及污染小毛巾的容器。用物合理放置312一项不符全扣用物缺一项扣1分放置不合理扣2分操作过程55普通洗手法洗净双手用刷子醮洗手液按前臂、腕、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗。刷30s,用流水冲净泡沫、换刷另一手,反复2次<共2min>冲洗时腕部低于肘部,使污水从前臂流向指尖,水未流入衣袖。无菌小毛巾自前臂开始擦干至手部将双手肘部及以下完全浸没于消毒液中,手掌对手掌、手背对手掌、指尖对手掌两手指缝相对互擦<每步重复3次>,<共2min>双手离开消毒液时未接触容器边缘双手自然干、用干手机吹干或用小毛巾自肘部开始擦干至手部557666866洗手方法不对扣3分,围不对扣2分顺序错误扣7分酌情扣分姿势不正确扣6分顺序错误扣7分酌情扣分手接触未经消毒物品扣6分操作后处理3用物处置正确3终末评价201、操作者对于消毒手的目的清楚,消毒概念强2、卫生学检查达标3、操作熟练〔4min完成4、回答相关问题正确、全面5555消毒概念明确,污染一次扣5分,每超时或不足1分钟扣2分,余酌情扣分未修剪指甲、未取下首饰者；隔离概念不清晰,工作服溅湿,洗手水流污染环境该项考试为"不及格"注：要点提问——1、医护人员进行手消毒的情况2、手消毒时间、方法3、手消毒注意事项实训一：铺备用床〔被套式[临床情境]王宏,男,42岁,教师。因椎间盘突出症行髓核摘除术,术后恢复良好。医嘱：明日出院。[实验要求]掌握折单法和铺备用床法,注意节力原则。[操作流程]评估评估备齐用物按需要和使用顺序备齐用物放于治疗车上,推至床旁移床旁桌椅翻床垫上缘紧靠床头铺床褥于床垫上铺大单正面向上,中线正先铺床头,再铺床尾,将中部大单塞于床垫下折角手法正确,四角平紧成直角,床单平整套被套正面向上,中线正,上缘平床头棉胎呈S型塞于被套内,头端不虚边内外整齐无皱褶折成被筒与床沿齐,床尾塞于床垫下套枕套枕套套于枕芯上,角充实平紧拍松枕芯,平放于床头,开口背门桌椅放回原处注意床位排列桌椅各成一线保持病室整齐划一洗手[铺备用床操作评分标准]项目总分要求标准分值扣分说明扣分仪表2仪态端庄,服装、鞋帽整洁2一项不符全扣操作前准备评估5环境：无患者在进餐、治疗或换药用物：床旁设施、病床、床头信号装置、氧气、负压装置是否完好,床褥、枕芯、床垫有无破损、污染,大单、被套、枕套是否完好23未评估不给分,评估不完全酌情扣分准备7自身：洗手、戴口罩用物：折叠、检查并按顺序放置25一项不符全扣用物缺一项扣1分；折叠错误扣2分/项；放置顺序错误扣2分操作过程铺大单251、移桌20厘米,移椅15厘米2、扫床褥,翻转床褥3、大单放置正确、中线对齐4、打开手法、顺序正确5、摺角手确、顺序正确、四角平紧6、床头、床尾包紧,床面平紧,无皱褶2222116缺一项扣1分未扫或未翻各扣1分放置错误扣1～2分顺序或手法错误扣2分顺序或手法错误扣2分；中线不正扣3分；床角松扣2分/个床头、床尾未包紧扣2分/个；床单不紧扣2分套被套301、被套、棉胎展开方确2、套棉胎方法、顺序正确3、被套中缝与床中线齐4、被套、棉胎外平整5、系好带子6、折被筒,与床缘平齐7、被头充实,与床头距离平齐8、被尾反折,部平整44552452方法不正确扣2分/项方法或顺序错误扣2分/项被套中线不正扣2～5分被套、棉胎外不平整扣2～5分；未系带子扣2分床缘距离不对扣2分/处被头空虚扣3分；与床头距离不对扣2分不平整扣2分套枕套6操作方确外观平整,四角充实,拍松枕芯正放于床头中间,开口背门222方法不正确扣2分枕头不平整扣2分开口冲门扣1分操作后处理5移回床旁桌椅整理用物洗手212缺一项扣1分缺项扣2分终末评价201、动作轻稳、连贯、有序、运用节力原则,无多余动作2、铺面平整,整洁美观3、正确、灵活处置临床情境变化,有创新4、操作熟练,在6min完成5、回答相关问题正确、全面44444操作中不节力扣4分,每超时30s扣1分,余酌情扣分注：要点提问——1、铺床时如何应用节力2、翻床垫的目的3、枕头开口端背门放置的目的实训二：铺麻醉床[临床情境]月,女,41岁,职员,大专学历。今日上午9点在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。[实验要求]掌握铺麻醉床法,注意用物准备符合患者手术后和麻醉后需要,遵守节力原则。[铺麻醉床操作流程]素质要求素质要求备齐用物按需要和使用顺序备齐用物麻醉盘放于治疗车上,推至床旁移床旁桌椅移床旁桌离床20cm移床旁椅至床尾离床15cm用物按使用顺序放于椅上翻床垫上缘紧靠床头铺床褥于床垫上铺大单、中单正面向上,中线正先铺大单,同备用床,再铺橡胶中单,布类中单距床头45~50cm上端布类中单和、橡胶中单与床头平中单的多余部分塞垫下转至对侧,同法铺好套被套同备用床S棉胎法被套两侧和下端向内折叠盖被三折于床边,开口向门套枕套枕套套于枕芯上,角充实平紧拍松枕芯,平放于床头,开口背门放桌椅、麻醉盘桌放回原处椅放于接受病人对侧床尾麻醉盘放于床旁桌上备盐水架放于床尾清理用物、洗手[铺麻醉床操作评分标准]项目总分要求标准分值扣分说明扣分仪表2仪态端庄,服装、鞋帽整洁2一项不符全扣操作前准备评估5患者：核对床号、,了解患者病情、手术部位、名称,麻醉种类及要求,是否需要引流装置及适宜的急救设备环境：有无同室患者在进餐、治疗或换药用物：床旁设施、病床、床褥、床垫212未评估不给分,评估不完全酌情扣分准备8自身：洗手、戴口罩用物：检查电源、氧气和吸引装置；拆除原有的被套、枕套和床单,放入污物袋；用物按铺床要求折叠并按顺序放置环境：无同室患者在进餐、治疗或换药251一项不符全扣用物缺一项扣1分；放置顺序错误扣1分；折叠错误扣2分/项；扣完为止操作过程铺大单221、移桌20厘米,移椅15厘米2、翻转床褥3、大单放置正确、中线对齐4、打开手法、顺序正确5、摺角手确、顺序正确、四角平紧6、床头、床尾包紧,床面平紧,无皱褶222284缺一项扣1分未翻扣2分放置错误扣1～2分顺序或手法错误扣2分顺序或手法错误扣2分；中线不正扣2分；床角松扣2分/个床头、床尾未包紧扣2分/个；床单不紧扣2分铺橡胶中单、中单5铺单方法、顺序正确铺床中部,上端距床头45～50cm铺床头,上端与床头平齐铺平、拉紧,中线对齐1112顺序或手法错误扣1分距离不对扣1分距离不对扣1分不平紧或中线不正扣2分套被套281、被套、棉胎展开方确2、套棉胎方法、顺序正确3、被套中缝与床中线齐4、被套、棉胎外平整5、系好带子6、折被筒,与床缘平齐7、被头充实,距床头距离15cm8、被尾反折,部平整9、纵向呈扇形3折叠于一侧床边,开口向门442424422方法不对或顺序错误扣1～2分同上被套中线不正扣2分被套或棉胎外不平整扣2～4分缺项扣2分床缘距离不对扣2分被头空虚扣2分,床头距离不对扣2分、方法不对或不平整扣1分开口背门扣1分套枕套4外观平整,四角充实,拍松枕芯横立于床头中间,开口背门22不平整、不充实扣2分开口冲门扣1分操作后处理6移回床旁,椅放置被套折叠侧床尾整理用物、洗手污被单处理妥当检查、准备麻醉护理盘用物2121缺一项扣1分缺一项扣1分污物处置不正确扣2分终末评价201、动作轻稳、连贯、有序、运用节力原则,无多余动作2、铺面平整,四角方正,整洁美观3、正确、灵活处置临床情境变化,有创新4、操作熟练〔8min完成5、回答相关问题正确、全面54344手法不正确、不熟练、不节力扣5分；每超时30s扣1分,余酌情扣分注：要点提问——1、铺麻醉床的目的2、如何确定铺放橡胶单、中单的位置3、盖被开口向门及枕头横立于床头的目的4、比较备用床、暂空床、麻醉床完成形态的异同5、麻醉护理盘应该准备哪些物品〔四卧床患者更换床单[临床情境]圆,女,32岁,因胆囊炎、胆囊结石行"胆总管切开取石,T管引流",术后第2天,王护士为其翻身时发现大单上沾有污迹。[实验要求]掌握卧床患者更换床单法,同时注意观察病情,与病人有效沟通。评估备齐用物将用物放于治疗车上,推至床旁病人准备评估备齐用物将用物放于治疗车上,推至床旁病人准备移床旁桌椅将清洁被服按使用顺序放于床尾椅上更换床单松开床尾盖被,助病人侧卧在床的一边松开近侧各层被单,将中单卷入病人身下扫净橡胶中单,搭于病人身上再将大单卷入身下,扫净褥垫上的渣屑将清洁大单中线和床中线对齐,平塞于病人身下,铺好近侧半幅大单,平放橡胶中单,铺上中单同橡胶单一起塞于床下助病人侧卧于已铺好一边〔转至对侧将污染大单、中单置污衣袋内同上法铺好各层,助病人仰卧更换被套将棉胎从污物被套内脱出,铺在污被套上〔更换被套时,棉胎不宜接触病人将被套〔反面平放于棉胎上从被套开口处向上翻套助棉胎将污被套撤去,放在污衣袋内更换枕套一手托起病人头颈部,另一手迅速将枕头取出更换枕套,拍松,置于病人头下桌椅放回原处清理用物、洗手操作前交流："您好!李圆,您术后第2天了,伤口还疼吗?操作前交流："您好!李圆,您术后第2天了,伤口还疼吗?……我看看您刀口敷料怎样?您的敷料很干净,导管固定得也很好,不过您的床单脏了,一会儿我给您换床单,您看可以吗?"操作中交流："李圆,您好!我们现在换床单,您需要用便器吗?在换床单的过程中,您不用离床,我会随时指导您如何翻身配合我的……现在我要打开您的被子,您将双手交叉放在胸前,两腿屈曲,我来协助您。我先帮助您转向左侧,慢慢来,管子不要拉紧……现在给您扫床,帮您换上新的床单……好了,现在我们再向右侧翻身,这样可以吗?……李圆,您现在感觉怎么样?<注意观察患者反应>……您先平卧一会,我们为您换被套。……好,把头稍抬,帮您换枕套。"操作后交流："李圆,床单已经换好了,您配合得很好,谢谢您。您感觉如何?……现在,如果您想侧卧的话,我帮您把身体的位置摆好……您的引流管固定得很好,自己注意些,翻身时动作不要太大……您可以在床上伸伸腿,挪挪身子,根据体力多活动,这样有利于促进肠蠕动的恢复……您还有需要我帮助的问题吗?……您也累了,休息吧,有什么需要可随时叫我。祝您早日康复!"[卧床患者更单术操作评分标准]项目总分要求标准分值扣分说明扣分仪表2仪态端庄,服装、鞋帽整洁2一项不符该项分数全扣操作前准备评估5患者：床号、、病情、自理能力、合作程度环境：无患者在进餐或治疗用物：床旁设施、病床212未评估不给分,评估不完全酌情扣分准备8自身准备：洗手、戴口罩用物准备：检查、并按顺序放置患者准备：核对、解释,放平床头、床尾支架,按需放便盆233缺一项该项分数全扣用物缺一项扣1分折叠错误扣1分放置顺序错误扣1分未核对不给分,未解释扣2分,余酌情扣分操作过程更换大单、中单30移开床旁桌、椅至合适位置松被尾,按需拉起床栏移枕头,协助患者翻身方确观察患者皮肤及病情变化,正确处理导管敷料松床单方确扫床垫〔床头至床尾换床单、中单顺序及手确大单、中单平整,四角包紧,中线对正按需放平床栏225422481未适当移开一项扣1分缺一项扣1分翻身不当扣3分未观察扣2分顺序错误扣1分顺序错误扣2分顺序或手法错误扣2分中线不正扣3分床单不紧扣2分床角松扣2分/个更换被套20更换被套流程、方确被套、棉胎外平整被筒对称,两侧齐床沿被头充实不空虚被尾系带,平整助患者取舒适卧位742223流程不对一项扣2分外不平整一项扣2分边缘不齐扣1分被头空虚扣2分未系带扣1分如出现患者不适扣3分更换枕套5更换方确外观平整,四角充实,拍松枕芯开口背门放置221方法不正确扣2分枕头不平整扣2分开口冲门扣1分操作后处理10移回床旁桌椅整理用物洗手、取口罩、健康教育污被单处理妥当记录21331缺一项扣1分缺一项扣1分污物处置不正确扣3分终末评价201、操作动作轻稳、连贯、有序、运用节力原则,铺面整洁美观2、操作过程以患者为中心,解释耐心、语言恰当、护患沟通良好3、患者安全,导管敷料安置妥当、无滑脱,对操作满意4、正确、灵活处置临床情境变化,有创新5、操作中遵循隔离原则6、在15min完成7、回答相关问题正确、全面3342233未遵循节力原则扣3分,解释不当扣3分,每超时30s扣1分,余酌情扣分注：更单时如发生患者坠床、导管或敷料脱落,该项考试判为"不及格"注：要点提问——1、卧床患者更换床单的目的2、为卧床患者更换床单应注意什么〔五口腔护理[临床情境]三,男,76岁,因上消化道出血入院,意识清醒。目前禁食,生活不能自理。[实验要求]掌握口腔护理方法,能根据患者口腔情况选择正确的口腔护理溶液,遵守节力原则,注意与患者的沟通交流。评估备齐用物评估备齐用物口腔护理盘放于床旁桌上选择合适的漱口液,根据口腔疾病选择药物病人准备核对、解释头侧向一边或侧卧治疗巾铺于颌下弯盘置于口角旁观察口腔擦口唇,漱口<昏迷着禁用>用压舌板撑开面颊部,观察口腔有无出血、溃疡有义齿者用纱布裹住取下擦洗口腔用止血钳夹取漱口水棉球并绞干沿齿缝纵向擦洗帮助漱口,擦干面部口腔疾病涂药溃疡：1%甲紫、锡类散、冰硼散真菌感染：1%甲紫、制霉菌素口唇干裂：用液状石蜡、甘油助病人躺卧舒适整理床单位清理用物归还原处用物消毒清洗,再消毒后备用洗手注：〔1根据病种选择漱口溶液。〔2擦洗顺序：左侧—右侧,外侧面—内侧面—咬合面,上齿—下齿—颊粘膜〔弧形擦洗,硬腭—舌面〔3一般病人做口腔护理时,至少用16只棉球,如遇全口牙脱落、齿垢多、口腔有溃疡者,应根据具体情况增减备用棉球。操作前交流："早上好,张大爷!昨晚睡得好吗？您现在感觉如何?操作前交流："早上好,张大爷!昨晚睡得好吗？您现在感觉如何?……请您张口,现在我帮您检查一下口腔……一会儿我用湿棉球为您擦洗牙齿,会使您的口腔清洁、清爽。您平时刷牙出血吗?您有假牙吗?您现在有什么需要吗？……我去准备一下物品,咱们一会儿见。"操作中交流："张大爷,现在我为您做口腔护理。请您告诉我您的名字,以便我核对。……您需要头偏向一侧,床头稍给您摇高,您觉得这种体位舒适吗?……我把您的假牙取下刷洗一下。这些天您不能进食,假牙浸泡在冷开水里,等能吃东西时我会为您戴上……好,现在请您吸水嗽口,漱口液吐在弯盘内。请您再张口……您配合得很好……您现在感觉怎么样?如不舒服就请告诉我<注意观察患者反应。>……操作后交流：张大爷,口腔护理已做好了,感到舒适吗……您配合得很好,谢谢您。我现在把床头放平,帮您躺平。这种体位您感觉怎么样?……下午我再来为您做,好吗……经过治疗,您的气色、精神比入院时好多了。……您还有什么需要吗?……我将呼叫器放在这儿,您有什么事可以随时呼叫我。我也会常过来看您的。"[口腔护理术操作考核评分标准]项目总分要求标准分值扣分说明扣分仪表2仪态端庄,服装、鞋帽整洁2一项不符全扣操作前准备评估8患者：全身情况、床号、、病情、治疗、用药、自理能力、合作程度、口腔情况〔颜色、湿润度、气味,有无炎症、溃疡、出血、龋齿等,口腔卫生习惯及知识〔刷牙的次数、方法、口腔清洁的程度,预防口腔疾病知识的了解程度环境：是否安静、清洁,有无患者在进餐用物：漱口液和用物是否符合患者的具体情况,用物是否齐全611未评估不给分；评估不完全酌情扣分；用物可于准备用物时检查评估,准备时也未检查者扣除该项分准备16自身：洗手、戴口罩用物：根据病情准备适量漱口液、擦洗棉球、药物；备齐用物,放置合理患者：经解释患者理解并愿意合作,并建立安全感3103一项不符全扣漱口液、棉球、药物准备不当或缺一项扣2～3分；其他用物缺一项扣1分；放置不合理扣1分未解释扣2分操作过程擦洗前10将用物带至患者床旁,再次核对,与患者交流协助患者侧卧或头偏向一侧颈下铺巾,放弯盘协助患者漱口正确处理义齿22222缺项扣2分未准备体位扣2分操作不当一项扣1分未漱口扣2分义齿处理不当一项扣2分擦洗23戴一次性手套,用弯止血钳夹取棉球,依次擦洗口唇、牙齿唇面、牙齿舌面、咬合面、颊部、舌、硬腭,擦洗方法、顺序正确；部位无遗漏擦洗过程中做好护患沟通,体现爱伤观念203顺序不对扣2分；部位遗漏扣2分/个；夹取或绞干棉球方法不对扣2～3分未沟通扣3分擦洗后6再次漱口再次观察口腔情况口腔疾患处理正确222缺项扣2分未观察扣2分处理不正确扣2～3分操作后处理15擦净患者面部撤去治疗巾及弯盘协助患者取舒适卧位,整理床单位整理用物洗手、脱口罩,健康教育污物处理正确记录2222421未擦扣2分未执行一项扣1分缺项扣2分缺一项扣1分污物处理不正确扣2分未记录扣1分终末评价201、动作轻巧、稳重,操作熟练有序〔15min完成2、患者口腔清洁,感觉舒适3、无菌概念明确、无污染4、向护患解释耐心、语言恰当,合理运用非语言沟通技巧,指导患者配合有效5、正确、灵活处理临床情境变化,有创新6、回答相关问题正确、全面442523每超时30s扣1分；污染一次扣2～3分；患者感觉不适扣2分；解释不当扣3分,余酌情扣分未核对患者或错误；准备无菌物品时污染仍继续给患者使用,该项考试均判为"不及格"注：要点提问——1、口腔护理的目的2、昏迷患者口腔护理注意事项[口腔护理技术风险防流程]口腔护理时存在窒息,口腔感染,吸入性肺炎、口腔黏膜损伤,牙龈出血,恶心、呕吐等风险,其防流程如下：临床表现：起病急,轻者呼吸困难、缺氧、面色发绀,重者面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷,甚至呼吸停止预防：操作前清点棉球的数量,每次擦洗时使用弯止血钳夹紧一个棉球,结束后核对棉球的数量；临床表现：起病急,轻者呼吸困难、缺氧、面色发绀,重者面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷,甚至呼吸停止预防：操作前清点棉球的数量,每次擦洗时使用弯止血钳夹紧一个棉球,结束后核对棉球的数量；棉球不宜过湿,以不能挤出液体为宜,以防患者将溶液误吸入呼吸道；清醒患者询问有无假牙,昏迷患者检查牙齿有无松、脱,活动假牙取下放于冷水杯中；兴奋、躁动患者在安静的情况下进行口腔护理,取坐位,吞咽功能障碍的患者取侧卧位一、窒息二、牙龈出血临床表现：牙龈出血持续不止为主要症状,出血时间由数小时至数天不等预防：口腔护理时,动作轻柔,细致,有出血倾向的患者切忌碰伤黏膜及牙龈；正确使用张口器,不暴力强行使其张口处理：出血口腔及牙龈出血者,应局部止血,如明胶海绵填塞、牙周袋内碘酚灼烧；必要时进行全身止血治疗临床表现：口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、溃疡形成,严重者出血、脱皮、坏死组织脱落,口腔疼痛预防：口腔护理时,动作要轻柔,血管钳或棉签的尖部避免接触口腔黏膜；正确使用开口器,从臼齿放入,不暴力使其张口；选择温度适宜的漱口水,加强观察三、口腔黏膜损伤处理：口腔黏膜损伤者,应用朵贝尔氏液、1%-3%过氧化氢溶液含漱；疼痛时用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷；四、恶心、呕吐临床表现：恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,流涎、出汗、面色苍白、血压下降预防：动作要轻柔,擦舌部和硬腭时不要触及咽喉部,以免引起恶心；止吐药常用的有：多潘立酮、甲氧氯普胺〔六压疮的预防〔背部皮肤护理[临床情境]林,女,78岁。因"胃癌"收治入院。患者消瘦,乏力,进食困难。处理：预防压疮[实验要求]熟练地为模拟病人进行背部皮肤护理,遵守节力原则,注意与患者的沟通交流。评估患者一般状况、合作程度自身准备评估患者一般状况、合作程度自身准备衣帽整洁,洗手物品准备清洁衣服、大毛巾、毛巾〔自备脸盆〔自备,内盛40~45℃温水,1/2~2/3满、50%酒精、床刷、屏风、滑石粉、气圈〔气垫床患者、环境准备核对,解释询问大小便关闭门窗、屏风遮挡松近侧大单、衣裤、腹带协助翻身检查皮肤、脱去近侧衣袖、铺大毛巾擦洗备热水,温度适宜热毛巾从肩胛部开始直至尾骶部由左向右或右向左按摩保持毛巾湿度,中途可更换毛巾骨突处50%酒精按摩更换衣服、扫净各单,铺好翻身后更换衣裤,腹带,扫净对侧各单,铺好整理床单位,根据情况,采用适宜的支垫方法〔气垫、气圈、衬垫整理用物,洗手注：〔1注意保暖,水温适宜〔2全背按摩：掌心沾上少许50%乙醇进行按摩,每次3~5min,反复多次,按臀上方沿脊柱旁向上按摩—肩部—转向下至腰部,骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处顺序进行。受压处局部按摩：用手掌大小鱼际肌做向心按摩或用拇指指腹以环状动作向外按摩。电动按摩器按摩：根据不同部位选用适宜的按摩头,紧贴皮肤,进行按摩〔3出汗患者前胸、腋下、手臂均应擦到操作前交流："陈奶奶,我是您的责任护士李丽,您现在感觉怎样?……这段时间您一直躺在床上,时间久了,您身体的一些部位长久受压会发生红、肿、痛。您有没有这样的感觉……现在我帮您翻个身,让我检查一下您的背部皮肤情况,好吗……没有问题,请您不要担心。一会儿我给您进行背部擦洗和按摩,主要是改善受压部位的血液循环,防止长期受压而发生皮肤损坏。希望您配合我一下好吗?您需要方便吗?我可以协助您……一会儿见。"操作中交流："陈奶奶,请您告诉我您的名字,以便我核对。……现在为您擦洗背部,水凉吗?……您现在感觉怎么样?如不舒服就请告诉我<注意观察患者反应>……现在我要用50％的乙醇按摩,您感觉可以吗?……已经按摩完毕,把衣服穿好,盖上被子吧,您这样躺着舒适吗?……我现在为您整理一下床铺……我为您垫上软枕。"操作后交流："陈奶奶,舒服吗？您配合得很好,谢谢您。……您好好休息,注意多翻身。经常翻身是卧床病人最简单也是最有效的解除压力的方法,一般应每2h翻身1次,我们要坚持做,那样就不会发生皮肤损坏。……您还有什么需要我帮忙的吗?呼叫器放您右手边了,您有需要可以按呼叫器。我会常来看您的。"[背部皮肤护理操作评分标准]项目总分要求标准分值扣分说明扣分仪表2仪态端庄,服装、鞋帽整洁2一项不符全扣操作前准备评估4患者：床号、、病情、皮肤受压情况、合作程度、认知程度及其需要环境：无患者在进餐或治疗、室温是否合适22未评估不给分,评估不完全酌情扣分准备9自身：剪指甲、洗手、戴口罩用物：检查、备齐用物,放置合理患者：核对、解释,按需放平床头、床尾支架环境：合理安排环境〔关门窗、遮屏风、调节室温2223一项不符全扣用物缺一项扣1分可于评估时准备,未核对不给分；未解释扣1分可于评估时准备,缺一项扣1分操作过程给便盆6安置体位正确持便盆一手扶托患者,一手放置便盆222体位不合适扣2分方法不正确扣2分方法不正确扣2分翻身12盛热水的脸盆放置合理翻身侧卧于近侧,背向护士〔或俯卧,松开上衣、裤腰带,露出背部、肩、上肢、臀部,用力得当,动作轻稳〔不拖、拉、推体位稳定,支撑合理各种治疗措施安置妥当〔引流管、石膏、牵引等2622放置不合理扣2分翻身方法、顺序不正确扣2分/项；松衣、裤不当扣2分体位不合适扣2分安置不妥当一项扣1分背部擦洗12水温适宜将浴巾一半铺于患者身下,一半盖于患者上半身,其他部位用盖被盖好用热毛巾从肩胛部至尾骶部,从左向右或从右向左擦洗患者的颈、肩、背、臀部246水温不当扣2分操作方法不对或暴露过多扣2分擦洗方法、手法、顺序不正确扣2分/项按摩15背部按摩：两手掌蘸少许50%酒精或按摩膏以手掌的大小鱼际从臀部上方开始,沿脊柱两旁向上按摩,至肩部时,用力稍轻,环行按摩,再向下至腰部、骶尾部。如此有节奏的反复按摩数次；再用拇指腹蘸50%酒精或按摩膏由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处受压处局部按摩：同样方法紧贴皮肤按摩再进行3min的背部轻叩同样方法按摩另一侧髋部9222按摩方法、手法、顺序不正确扣2分/项；按摩部位遗漏扣2分/处缺项扣2分缺项扣2分缺项扣2分整理10用毛巾擦去皮肤上的乙醇,撤去大浴巾,协助患者穿好衣服整理床单位,床单污染者则需更换床单协助患者取舒适卧位,按需支起床头、床尾支架442衣服不平整或缺项扣1分/项整理方法不正确、床面不洁、皱褶扣2分/项卧位不合适扣2分操作后处理10整理用物,撤去屏风洗手、取口罩、健康教育污被单处理妥当记录皮肤情况等、签名2332缺一项扣1分缺一项扣1分污物处置不正确扣3分未记录、签名扣1分/处终末评价201、操作程序连贯、有序,动作轻稳,注意节力2、操作过程以患者为中心,解释耐心、语言恰当、合理运用非语言沟通技巧,保护患者隐私,关心体贴患者,注意保暖,及时观察病情3、患者舒适安全,导管敷料安置妥当、无脱落,对操作满意4、操作熟练〔15min完成5、正确、灵活处置临床情境变化,有创新6、回答相关问题正确、全面353333解释不当扣3分,未注意保暖扣2分；每超时30s扣1分；余酌情扣分背部护理时如发生患者坠床、导管或敷料脱落,该项考试判为"不及格"注：要点提问——1、背部皮肤护理的目的2、背部按摩的方法〔七生命体征测量[临床情境]方易,女,25岁,因头晕待查入院。责任护士敏实施入院护理[实验要求]掌握生命体征测量法。操作中态度认真、注意与患者的沟通交流。[操作流程与语言沟通]评估备齐用物评估备齐用物体温计〔点数、甩表、血压计〔检查听诊器、秒针表、纸笔病人准备核对、解释测体温口温：水银端斜放于舌下闭口勿咬,3min后取出腋温：擦干腋窝,水银端放于腋窝深处,屈臂过胸,夹紧10min后取出肛温：露出肛门,润滑水银端,插入肛门3~4cm,扶托3min后取出看清体温数值〔肛表取出后先用浸有1%PPA纱布擦净再看记录测脉搏、呼吸脉搏：病人手放于舒适位置,腕部舒展,手掌向下,护士的示指、中指、无名指的指端按在病人浅动脉表面,压力大小以能清楚触到脉搏为宜,计数30s呼吸：看胸廓起伏,一起一伏为一次记录：P：次/分R：次/分测血压袖露臂向上,肘部伸直打开水银槽开关,驱尽袖袋内空气,使0点、肱动脉、心脏为同一水平,袖带平整缠于上臂中部,下缘距肘窝2~3cm,松紧以插入一指为宜戴听诊器,听诊器头紧贴肱动脉搏动处,轻轻加压、固定关气门螺旋帽打气至动脉搏动音消失,再升高15~30mmHg,放气听音速为4mmHg/s,注意动脉搏动音消失与出现时汞柱所指的刻度取下袖带,排尽余气,拧紧螺帽,整理放入盒内,关水银槽开关,盖盒助病人穿衣躺好操作前交流："方易,您好!我是您的责任护士张敏。您的人院诊断是头晕待查,您现在感觉怎么样,头晕得严重吗?……因为您是新人院患者,按常规给您测量体温、脉搏、呼吸、血压,希望您能够配合我,好吗?……半小时内你有没有吃过食物或喝过热水、冷饮……因为测量前进食冷热食物会影响测量的准确性……我做一下准备工作。"操作中交流："方易,我先为您测量体温,您躺着可以吗?请张口,翘起舌头。我把体温计放在您的舌下,这里称为舌下热窝,是最能反映人体体温的部位之一……请合上嘴,不要讲话,不要咬体温计,请扶住体温计<看表>……请您放松,我帮您测脉搏,请您手腕伸展,这样手臂舒适吗?……您先休息一会儿……您的脉搏是每分钟72次。我现在给您测血压,最近夜间睡眠好吗?……这样躺着测可以吗?我帮您把衣袖卷上去,紧不紧?袖带充气时手臂会感觉有点胀,请不要担心,很快就好的……您的血压是116／78mmHg,很正常……现在可以取出体温计了,您的体温是36．9℃操作后交流："方易,您先休息一下,您的主治医生王医生一会儿为您做检查。呼叫器给您放床头,您有什么需要可以按呼叫器,我会随时为您服务的。一会儿见。"记录收缩压/舒张压清理用物归还原处、洗手绘制图表体温计消毒每次用后消毒：1%PPA浸5min—冲洗—甩表—1%PPA浸30min冷开水冲净擦干备用血压计袖带消毒体温计检测体温计水银甩至35℃以下,放入40℃水中,3min后取出检视血压计检测[生命体征测量操作评分标准]项目总分要求标准分值扣分说明扣分仪表2仪态端庄,服装、鞋帽整洁2一项不符全扣操作前准备评估5患者：床号、、病情、用药情况,30分钟患者有无情绪波动,有无剧烈运动,之前活动、冷热饮等情况环境：是否清洁、安静用物：体温计是否完好,水银柱是否在35℃以下；血压计玻璃有无损坏,水银有无漏出,加压气球、橡胶管有无老化、漏气,听诊器是否完好212未评估不给分,评估用物可于准备用物时检查评估,准备时也未检查者扣除该项分；余评估不完全酌情扣分准备8自身：洗手、戴口罩用物：选择合适体温计、检表；检查血压计,选择合适的袖带；备齐用物,合理放置患者：核对、解释,助患者取合适体位233一项不符全扣用物缺一项扣1分；准备不当扣1分；体温计选择错误、未检表扣1分/项未解释扣2分；体位不合理扣1分；操作过程体温测量12根据患者病情,选择合适的测量方法、测量时间〔腋温：擦汗,腋表置腋窝,10min；口温：口表斜放舌下,闭口3min；肛温：润滑肛表,插肛门3-4cm,扶持3min取出体温表〔测肛温用卫生纸擦净肛门,用纱布檫拭后读表,记录84测量方法、测量时间、位置不正确扣3分/项体温表未檫拭扣2分；未记录扣1分血压测量23调整合适体位〔被测肢体、血压计零点、心脏在同一水平卷袖暴露近侧上臂,肘部伸直打开汞槽开关,驱尽袖带空气,缠袖带于上臂中部,下缘距肘窝2-3cm,松紧合适戴听诊器,触肱动脉搏动,将听诊器胸件紧贴肱动脉处,一手轻压固定关闭气门,平稳打气〔打气至肱动脉搏动音消失再升高2-4kpa与放气〔放气0.5kpa/s,观察测量结果,测后打开气门,放尽袖带空气,取下袖带,帮助患者整理衣袖,记录44411三点不在同一水平扣3分；被测肢体未充分暴露扣1分袖带过紧或过松扣2分；袖带位置不当扣2分未触摸肱动脉或胸件放置位置不正确扣2分打气不够、放气速度过快或过慢扣3分/项；未及时放气、取袖带、整理衣袖扣2分/项；余缺一项扣1～2分脉搏测量10患者手臂置舒适位置用食指、中指、无名指的指端按在患者桡动脉表面计数30s,乘以2〔发现脉搏异常应测1分钟,脉搏细弱且触不清时,用听诊器听心率1分钟244测量位置不正确扣2分测量手法不正确扣4分测量时间不足扣2分呼吸测量10将手保持诊脉状,眼睛余光观察患者胸部或腹部的起伏〔不引起患者注意,一起一伏为一次呼吸计数30s,乘以2〔发现异常测1min记录脉搏和呼吸442测量方法不正确扣2～4分,测量时间不足扣2分未记录扣2分操作后处理10协助患者取合适卧位,整理床单位整理用物〔关汞槽开关、折袖带、盘放橡胶管洗手、取口罩、健康教育正确处理体温计〔清点、甩表、消毒、备用将测量值正确记录到体温单上22222缺一项扣1分未整理扣2分未进行健康教育该项分全扣处置不正确扣2分记录不正确扣2分终末评价201、操作过程以患者为中心,关心体贴患者,解释耐心、语言恰当、合理运用非语言沟通技巧,指导患者配合有效,询问患者感受2、动作轻柔稳重,测量方确,各测量值准确,体现爱伤观念,且在15min完成4、正确、灵活处置临床情境变化,有创新5、回答相关问题正确、全面41033解释不当扣3分,体温数值误差≥0.1℃、脉搏数值误差≥4次/分、呼吸数值误差≥3次/分、血压一次测量不成功或收缩压、舒压误差5-10mmHg扣5分／项；脉搏数值误差≥8次/分、呼吸数值误差≥6次/分、血压误差10-15mmHg扣8分／项,余酌情扣分若有两项生命体征测量数值误差较大；出现肛表大部或全不插入肛门；体温表破裂水银漏出〔甩表时破裂不计在此；未核对患者或错误；血压二次测量不成功或误差大于15mmHg,该项考试均判为"不及格"注：要点提问——1、生命体征正常值2、测脉搏时为何不用大拇指3、患者出现脉搏短绌时怎样测量4、测量呼吸时手做诊脉状的意义5、测量血压时通常采用哪两种体位,手臂位置如何放置[体温单绘制操作评分标准]项目总分要求标准分值扣分说明扣分仪表4仪态端庄、大方,服装、鞋帽整洁4一项不符全扣操作前准备5环境准备：清洁,宽敞,光线充足用物准备：检查准备用物,备齐用物23准备不当扣1~2分用物缺一项、准备不当扣1分/项操作过程眉栏填写6红、蓝钢笔填写填写容、格式准确、项目齐全字迹清晰、无涂改222颜色不当扣2分错记或漏记扣1分/项字迹不清酌情扣1～2分40～42℃8红钢笔填写格式、容正确,对应时间准确,项目齐全字迹清晰、不跨栏、不压线143颜色不当扣1分漏记、时间对应错误扣2分/项一项不符扣1分,扣完为止T、P、R曲线绘制42体温曲线符号绘制规,线直,点圆,连接正确,位置、颜色正确脉搏曲线符号绘制规,线直,点圆,连接正确,位置、颜色正确呼吸记录正确体温不升、物理降温、脉搏短绌绘制正确体温、脉搏相遇绘制正确拒测、外出、请假填写位置正确,前后两次体温不相连10106655点不圆、×不正、线不直或错连、时间对应错误扣2分/次；余酌情扣分底栏项目填写16蓝钢笔填写,记录正确大便次数体重血压出入液量<摄入液量、排出液量、尿量>药物过敏史等页码2233321颜色错误扣1分/项数据计算错误、写法错误、时间对应错误扣2分/次同上同上记录不正确扣2分缺项扣1分操作后处理4用物呈备用状态归还原位纸叠放整齐22桌面凌乱或物品未整理扣1～2分终末评价15绘制熟练、整洁、美观、不涂改绘制4天的测量值,用时15分钟回答相关问题正确、全面654页面不整洁酌情扣1～2分／项；每超30秒扣1分,余酌情扣分Ｔ、Ｐ曲线任一栏目绘制颜色或符号选择错误,页面有３次及以上涂改或刮痕,该次考核判为"不及格"注：要点提问——1、体温不升、物理降温、体温脉搏相遇时,如何绘制2、体温单上如何表示排便失禁3、40～42℃填写[生命体征测量技术风险防流程]生命体征测量时存在体温计咬破、测量值不准导致病情掩盖等风险,其防流程如下：一、体温计咬破一、体温计咬破预防：评估患者意识及配合程度；指导患者掌握正确的配合方法；特殊患者测量时护士在一旁观察或选择腋下/肛门来测量。处理：检查口腔内有无粘膜破损；清除口腔内残留物,漱口,以免损伤唇、舌、口腔等；防止水银、碎玻璃对消化道的损伤,可以吞服蛋清或者牛奶,以延缓水银的吸收,病情允许还可食用粗纤维食物,如韭菜等加速水银的排出；严密观察病情。二、二、测量值不准导致病情掩盖处理：重新评估测量工具和测量方法；寻找测量值与病情不符的原因；必要时重新测量预防：选择合适的测量工具；测量前做好患者病情的评估,如询问半小时内有无进食过冷、过热的食物,有无剧烈运动,有无高血压病史等,取合适卧位,检查体温计有无破损,水银柱是否甩至35℃一下；检查听诊器连接是否妥当,膜片有无破损,检查血压计水银柱有无破裂,袖带是否完好,检查充气情况,水银柱能否上升至240—260mmHg等；做好心理护理,与患者有效沟通；规范血压、脉搏、呼吸的测量方法,如脉律不规则需测1分钟,如为脉搏短绌则需由两名护士同时测心率和脉率等〔八氧气筒鼻塞吸氧[临床情境]楠,女,65岁,退休教师。因反复咳嗽、咳痰18余年,加重伴活动后胸闷、气急4年,面部及双下肢水肿1周,以"慢性支气管炎、肺气肿、肺心病"入院。医嘱：鼻塞吸氧。[实验要求]掌握氧气筒鼻塞给氧操作方法,严格掌握安全用氧原则,注意动作敏捷、节力。评估备齐用物治疗盘放于治疗车上评估备齐用物治疗盘放于治疗车上氧气筒推至床旁病人准备核对、解释备胶布选择、清洁鼻孔吸氧连接鼻导管调节氧流量,氧气流出通畅冷开水湿润鼻塞前端插鼻塞至鼻腔固定鼻导管记录、观察记录：用氧开始时间、签名、氧流量观察：呼吸道、鼻导管是否通畅、呼吸困难有无改善吸氧完毕轻撕胶布取下鼻导管关流量表开关擦净胶布痕迹助病人躺好,清理用物记录,卸表用氧停止时间、签名呼吸困难改善情况洗手〔1调节氧流量：轻度缺氧为1~2L/min,中度缺氧2~4L/min,重度缺氧为4~6L/min,小儿为1~2L/min〔2装卸氧气表法〔在病室外装卸：装：一吹,二上表,三紧,四查。湿化瓶内装蒸馏水1/3或1/2瓶。急性肺水肿病人吸氧时,湿化瓶内装50%乙醇,标签注明。卸：一关、二拿表、三松、四卸操作前交流："李老师,您现在感觉怎样?……您的呼吸很快,您往上坐一些,半卧位会使您舒服一些。根据您的情况,医嘱要为您进行吸氧。您以前吸过氧气吗?我要将鼻塞插到您的鼻子前部,鼻子有问题吗？吸氧是一项简单的操作,可以直接改善您的缺氧状况,您不会有什么痛苦,所以不用紧张。您想去卫生间吗?……"操作中交流："李老师,请您告诉我您的名字,以便我核对。……现在请您躺好<适当调整床头>,这样您舒服吗?请把头转向我。先清洁一下您的鼻腔,好吗……李老师,鼻塞是塑料制成的球状物,无刺激性,插入时请您合作……好,我给您胶布固定。导管固定在您的肩部衣服上,这样既不会脱落,又不影响您坐起活动。"操作后交流："李老师,带上吸氧管后您不要有什么负担,呼吸时尽量用鼻子深吸气,用嘴慢慢呼气,这样有助于改善您缺氧症状。氧气流量已调好了。您不要自行调节,吃饭喝水的时候不需要摘掉氧气管,翻身时请不要压住氧气管。还有,您及您的家属不能在病室内吸烟,以免发生危险,好吗?……请问您有什么疑问和需要吗?……根据病情,您的吸氧时间可能会较长,请您按时服药,有痰要及时咳出。另外,饮食要清淡,注意保暖。如果您感觉吸氧侧的鼻孔不通畅或其他不适请按呼叫器。呼叫器放在您枕头旁。谢谢您的配合!"[氧气筒单侧鼻导管给氧操作评分标准]项目总分要求标准分值扣分说明扣分仪表2仪态端庄,服装、鞋帽整洁2一项不符全扣操作前准备评估8核对医嘱：核对需吸氧患者的、床号患者：病情、缺氧程度、鼻腔情况环境：是否安全,病房有无吸烟者、火源、易燃品等用物：氧气筒是否挂有如下标志：有氧、防火、防油、防震、防热；氧气流量表是否漏气2222未评估不给分,评估用物可于准备用物时检查评估,准备时也未检查者扣除该项分；余评估不完全酌情扣分准备15自身：洗手、戴口罩用物：备齐用物,放置合理,按取用无菌溶液法将蒸馏水分别倒入湿化瓶和小量杯,备好胶布,携至床旁患者：核对、解释,告知；湿棉签清洁并检查患者鼻腔环境：病室无火源,嘱咐患者、家属及探视者不可在病室吸烟2652一项不符全扣用物缺一项、放置不合理扣1分；倒蒸馏水方法不正确扣2～3分准备不当扣2分/项环境准备不当扣1～2分操作过程装表10吹尘、装表、关流量开关、开总开关检查有无漏气,接通气管、湿化瓶64步骤不正确扣1～2分/项步骤不正确扣1～2分/项吸氧15接单侧鼻导管,根据医嘱调节氧流量,湿化并检查鼻导管是否通畅插管：与患者沟通,测量插入长度,轻轻将鼻导管插入鼻腔固定：无呛咳,将鼻导管用胶布固定于鼻翼两侧及面颊部,别针固定于肩部记录：记录用氧时间及流量,签名；将输氧卡挂于氧气筒上6333接管顺序、调流量错误扣3分/项；步骤不全扣2分/项,方法不对扣1分/项记录不全扣1分/项吸氧后处理6协助患者取合适卧位,整理床单位、整理用物洗手、脱口罩、向患者及家属交代注意事项污物处理正确231缺一项扣1分未健康教育扣2分污物处理不正确扣2分观察4经常巡视,注意患者的呼吸、面色、神志等,观察缺氧改善情况观察患者鼻腔有无堵塞或粘膜有无红肿22未观察扣2分停氧10根据医嘱和缺氧症状改善情况停氧,带用物至患者床前,对床号、,做好解释工作解除固定：松开别针与胶布纱布包裹取出鼻塞〔鼻导管,擦净患者口鼻部关总开关,卸鼻导管或鼻塞,放完余氧后关流量表3223缺一项扣1分/项缺一项扣1分拔管方法不对扣2分关流量表顺序错误扣3分卸表4卸湿化瓶及通气管卸表22步骤或方法不正确扣2分方法不正确扣2分操作后处理6协助患者取合适卧位,整理床单位、整理用物洗手、脱口罩、健康教育污物处理正确记录停氧时间和用氧效果,签名1212未整理扣1分缺一项扣1分污物处理不正确扣1分未记录扣2分终末评价201、操作过程以患者为中心,关心体贴患者,向患者解释耐心、语言恰当,合理运用非语言沟通技巧,询问患者感受,指导患者配合有效2、符合用氧安全要求,氧疗装置无漏气,患者满意3、无菌概念明确、无污染4、动作熟练有序〔4min完成5、正确、灵活处置临床情境变化,有创新6、回答相关问题正确、全面434333解释不当扣3分,污染一次扣2分；每超过30s扣1分；余酌情扣分未核对患者或错误；有无菌物品严重污染而继续给患者使用；严重违反用氧安全要求,该项考试均判为"不及格"注：要点提问——1、缺氧类型及缺氧程度判断2、氧疗副作用3、急性肺水肿所用的氧气湿化液及其原理4、慢阻肺、Ⅱ型呼衰患者所用氧的流量及其原理[中心供氧装置鼻塞给氧操作评分标准]项目总分要求标准分值扣分说明扣分仪表2仪态端庄,服装、鞋帽整洁2一项不符全扣操作前准备评估8核对医嘱：核对需吸氧患者的、床号患者：病情、缺氧程度、鼻腔情况环境：是否安全,病房有无吸烟者、火源、易燃品等用物：氧气筒是否挂有如下标志：有氧、防火、防油、防震、防热；氧气流量表是否漏气2222未评估不给分,评估用物可于准备用物时检查评估,准备时也未检查者扣除该项分；余评估不完全酌情扣分准备15自身：洗手、戴口罩用物：备齐用物,放置合理,按取用无菌溶液法将蒸馏水分别倒入湿化瓶和小量杯,备好胶布,携至床旁患者：核对、解释,告知；湿棉签清洁并检查患者鼻腔环境：病室无火源,嘱咐患者、家属及探视者不可在病室吸烟2652一项不符全扣用物缺一项、放置不合理扣1分；倒蒸馏水方法不正确扣2～3分准备不当扣2分/项环境准备不当扣1～2分操作过程装表10关流量开关调节定位销、打开安全帽、装湿化器,检查插头与终端是否锁紧,湿化瓶与地面垂直打开流量开关,检查气源是否到达终端,关流量开关253步骤不正确扣1～2分/项吸氧15接鼻塞,根据医嘱调氧流量,湿化并检查鼻塞是否通畅轻轻将鼻塞插入鼻腔固定于两侧耳后,别针固定于肩部记录用氧时间及流量,签名；将输氧卡挂于氧气筒上6333接管顺序、调流量错误扣3分/项；步骤不全扣2分/项,方法不对扣1分/项,记录不全扣1分/项吸氧后处理6协助患者取合适卧位,整理床单位、整理用物洗手、脱口罩、向患者及家属交代注意事项污物处理正确231缺一项扣1分未健康教育扣2分污物处理不正确扣2分观察4经常巡视,注意患者的呼吸、面色、神志等,观察缺氧改善情况观察患者鼻腔有无堵塞或粘膜有无红肿22未观察扣2分停氧10根据医嘱和缺氧症状改善情况停氧,带用物至患者床前对床号、,做好解释工作解除固定,拔除鼻塞关流量开关2323缺一项扣1分/项拔管方法不对扣2分关流量表顺序错误扣3分卸表4左手按氧气安全帽周围,右手握湿化器,轻轻解锁取下4步骤或方法不正确扣2分操作后处理6协助患者取合适卧位,整理床单位、整理用物洗手、脱口罩、健康教育污物处理正确记录停氧时间和用氧效果,签名1212未整理扣1分缺一项扣1分污物处理不正确扣1分未记录扣2分终末评价201、操作过程以患者为中心,关心体贴患者,向患者解释耐心、语言恰当,合理运用非语言沟通技巧,询问患者感受,指导患者配合有效2、符合用氧安全要求,氧疗装置无漏气,患者满意3、无菌概念明确、无污染4、动作熟练有序〔4min完成5、正确、灵活处置临床情境变化,有创新6、回答相关问题正确、全面434333解释不当扣3分,污染一次扣2分；每超过30s扣1分；余酌情扣分未核对患者或错误；有无菌物品严重污染而继续给患者使用；严重违反用氧安全要求,该项考试均判为"不及格"注：要点提问——1、吸氧目的2、氧疗过程中应做到哪"四防"3、中心供氧系统发生故障如何应急处理[氧气吸入技术风险防流程]氧气吸入时存在无效吸氧、烧伤、气道粘膜干燥、氧中毒、感染、晶体后纤维组织增生、腹胀、过敏反应、肺组织损伤、二氧化碳麻醉、鼻出血等风险,其防流程如下：临床表现：氧气不足、呼吸费力、胸闷、烦躁、不能平卧,缺氧症状无改善,氧分压下降,口唇及指〔趾甲床发绀、鼻翼煽动等；呼吸频率、节律、深浅度均发生改变临床表现：氧气不足、呼吸费力、胸闷、烦躁、不能平卧,缺氧症状无改善,氧分压下降,口唇及指〔趾甲床发绀、鼻翼煽动等；呼吸频率、节律、深浅度均发生改变预防：检查氧气装置、供氧压力、管道连接是否漏气；吸氧前检查吸氧的通畅性,妥善固定,避免脱落、移位,检查吸氧导管有无堵塞；根据患者病情调节吸氧流量；对气管切开患者,用气管套管供给氧气；及时清除呼吸道分泌物,保持气道通畅；严密观察患者缺氧症状有无改善,监测患者血氧饱和度处理：一旦出现无效吸氧,立即查找原因,采取措施,恢复有效供氧一、无效吸氧二、气道粘膜干燥二、气道粘膜干燥临床表现：刺激性咳嗽,无痰或痰液粘稠,不易咳出；部分病人鼻出血或痰中带血预防：每天更换湿化瓶,及时补充湿化液,发热患者对症处理,张口呼吸的患者可用湿纱布覆盖口腔,定时更换；根据患者缺氧情况调节氧流量,轻度缺氧1-2L/min,中度缺氧2-4L/min,重度缺氧4-6L/min;加温加湿吸氧装置能防止气道粘膜干燥处理：气道粘膜干燥者,超声雾化吸入,随时调节雾量的大小、温热湿化气道三、三、氧中毒临床表现：氧中毒的特点是肺实质改变,如肺泡壁增厚、出血；连续吸纯氧6H后,病人即可出现胸骨后灼热感、咳嗽、恶心、呕吐、烦躁不安、面色苍白、胸痛、肺活量减少；吸纯氧1-4D后可发生进行性呼吸困难,出现视力或精神障碍预防：严格掌握吸氧指征、停氧指征,选择恰当给氧方式；吸氧浓度不超过45%,及时调整吸氧流量和时间；告诫患者吸氧过程中不能擅自调节氧流量处理：动态观察氧疗效果,一旦出现氧中毒症状,立即降低吸氧流量,报告医生晶体后纤维组织增生晶体后纤维组织增生临床表现：新生儿,尤其是早产低体重儿,长时间吸入高浓度氧气会引起视网膜血管收缩、视网膜纤维化,造成视网膜变性、脱离,引发继发性白内障、继发性青光眼、斜视、弱视,出现不可逆的失明临床表现：新生儿,尤其是早产低体重儿,长时间吸入高浓度氧气会引起视网膜血管收缩、视网膜纤维化,造成视网膜变性、脱离,引发继发性白内障、继发性青光眼、斜视、弱视,出现不可逆的失明预防：对新生儿、早产低体重儿勿长时间高浓度吸氧,吸氧浓度小于40%；吸氧后出现视力障碍的患儿应定期进行眼底检查处理：已发生晶体后纤维组织增生者,应早期进行手术治疗腹胀腹胀临床表现：缺氧症状加重,烦躁,腹胀明显,腹壁张力大,呼吸急促、浅表,胸式呼吸减弱,口唇青紫,脉搏细速,严重者危及生命预防：正确掌握鼻导管的使用方法,插管不宜过深,成人深度以2cm为宜,新生儿最好用氧气头罩法吸氧；用鼻管吸氧法,鼻前庭或面罩吸氧法能有效地避免此并发症的发生处理：发生急性腹胀,及时进行胃肠减压和肛管排气肺组织损伤肺组织损伤临床表现：呛咳、咳嗽,严重者产生气胸预防：在调节氧流量后,供氧管方可与鼻导管连接；原面罩吸氧患者在改用鼻导管吸氧时,要及时调整氧流量七七、二氧化碳麻醉临床表现：神志模糊,嗜睡,脸色潮红,呼吸浅、慢、弱,皮肤湿润,情绪不稳,行为异常,甚至呼吸停止预防：缺氧和二氧化碳潴留并存者,低流量持续给氧；慢性呼吸衰竭患者采用限制性给氧,氧流量控制在1-2L/min；对患者及家属说明低流量吸氧的重要性；在血气分析动态监测下调整用氧浓度,以纠正低氧血症,避免患者或家属擅自调大氧流量,一般以氧浓度25%为宜,但不超过29%处理：一旦发生高浓度吸氧后病情恶化,不能立即停止吸氧,调整为1-2L/min,予呼吸兴奋剂,保持呼吸道通畅,无效者建立人工气道进行人工通气八、鼻出血八、鼻出血临床表现：鼻腔粘膜干燥、出血,血液自鼻腔流出预防：正确掌握鼻导管插管技术,动作轻柔,如有阻力,排除鼻中隔畸形的可能,改用鼻塞法或面罩法吸氧；选择质地柔软、粗细合适的吸氧管；长时间吸氧者,做好鼻腔湿化,拔除鼻导管前,应先用湿棉签或液体石蜡湿润,轻摇鼻导管,待结痂物松脱后才拔管处理：如发生,报告医生,作局部止血处理,使用血管收缩剂或局部压迫止血；如出血量多,请耳鼻喉科医生作鼻孔填塞止血〔九经气管切开吸痰法〔电动吸引器[临床情境]周一,男,50岁,因"COPD,呼吸衰竭"行气管切开、呼吸机给氧。医嘱：吸痰Prn。[实验要求]掌握电动吸引器吸痰操作方法,严格掌握无菌技术原则,动作敏捷,操作中注意动态观察病人。评估备齐用物评估备齐用物备吸引器—接电源—检查吸引器性能治疗盘放于病人床旁病人准备核