边缘性人格障碍与心境障碍的关系

边缘性人格障碍与心境障碍的关系

1ccd-3非边缘性人格障碍诊断目前，关于边缘性人格障碍（pmd）的诊断在临床上有争议。反对意见的主要集中在：1）ccod-3没有诊断标准；2）诊断没有特异性；3）bpd本质上是心境障碍（m-mood-mood）的一种亚洲类型。其中前两个观点,已有学者撰文反驳。其实CCMD-3无“边缘性人格障碍”的诊断名,并不等于无类似于BPD的诊断实体,如冲动性人格障碍就和BPD诊断标准极为接近。另外“特异性”也不是确立诊断名的标准第三个观点是一个值得认真反思的学术观点,BPD患者的情绪不稳定,很容易出现心境低落、自杀的表现,与心境障碍难鉴别。本文将总结近年来有关BPD和MD的关系的研究结果,对此问题作出回应。2不同人格障碍类型中的总体状况和研究常以“两重性”为原则,2个月的共病率和一般的行为诸多研究发现,MD往往会合并BPD。Brieger,Ehrt和Marneros的研究发现,非双相MD者中合并BPD者为12%,而双相MD者合并BPD者为7%,回归分析发现,抑郁分值与人格障碍的共病率呈正相关。Sullivan等发现,MDD患者中BPD的共病率是34%。Zimmerman等研究的这个数据是15.7%,Joyces研究的结果是16.4%。Pepper等使用定式诊断性检查研究心境恶劣障碍、重型抑郁障碍的轴Ⅱ诊断主要是边缘型、表演型、回避型人格障碍,并发现心境恶劣者比重型抑郁者人格障碍的同病率高,前者60%,后者18%。高成阁,王赞利等研究发现,抑郁障碍者中BPD的PDQ-4+阳性率为36.3%。李玉娥等调查显示,抑郁障碍者合并BPD的比率是14.7%。而对BPD障碍人群的调查同样提示着MD的高共病率。边缘型人格障碍最常伴发的是抑郁障碍。Hudziak等在1996年对87位诊断为边缘型人格障碍患者进行了调查研究,结果发现每个患者除符合边缘型人格障碍外至少有一个其他的诊断,有87%的同时患有重性抑郁。一些研究中还发现,边缘型人格障碍患者,特别是少年后期,有较高的重性抑郁症发作的发病危险,有时伴发的抑郁呈双重性,即在慢性心境恶劣基础上覆盖急性抑郁发作。Zanarini等发现,BPD者中轴一共病率最高的疾病分别是MD(97.6%,包括重性抑郁症和心境恶劣),物质滥用(59.1%),焦虑障碍(90.5%),摄食障碍(62.2%),和其他人格障碍者比较起来,BPD者的MD的终生患病率显著提高。研究者提出,复合共病率对BPD的诊断有阳性预测力。另外有多项研究表明,重型抑郁和边缘人格的共病率在53%-83%之间。但是Koenigsberg等认为,虽然大多数研究数据表明抑郁障碍和BPD有较高的共病率,但是解释这些研究结果的时候要特别注意研究存在的偏倚。尤其是有些研究并没有使用半结构访谈工具。高共病率往往会让临床工作者作出结论,这两个疾病其实是一种疾病。这种“相关便是相等”的认知模式其实是不太合乎统计学逻辑的。对BPD合并MD者的症状学、病程、治疗学等研究却提示,这一组患者和一般的MD者有显著的不同。Joyce发现,抑郁障碍合并BPD者发病时间早,有较高的自杀和自伤率,病程长,社会适应差,更高的社交焦虑障碍和物质依赖的患病率。和不合并人格障碍的抑郁症者比较起来,边缘共病组者有更多的愤怒和敌意,更高的人际关系敏感性,更容易出现偏执观念。值得注意的是,边缘共病组者对氟西汀的短期治疗效果和其他组相比没有差异。其它很多研究也发现了BPD者合并的MD和单纯的MD是不同的:边缘人格患者的重性抑郁(majordepressiondisorder,MDD)的首发年龄低,易于症状更加严重;社会功能低;MDD病程长,反复住院;更多的自杀意念和自杀行为;病史中有更多的童年躯体虐待或性虐待的历史;更容易并发恐惧症、摄食障碍和物质滥用。药物治疗的反应性可以用来推测BPD和MD是否具有不同的生物学机制。CowdryandGardner(1988),Soloff等(1993),Parsons(1989)等的研究都发现,MAOI可以同时减轻BPD和MDD患者的抑郁症状,提示两者具有共同的生物学机制。但是Soloff等(1986)等发现,阿米替林提高了BPD者的敌意性抑郁的水平。Salzman等(1995)发现,氟西汀主要是降低BPD的愤怒,而不是抑郁。另外,几个研究却都发现神经阻滞剂对减轻BPD的抑郁有效。(Soloffetal.,1989;CowdryandGardner,1988;MontgomeryandMontgomery,1982)。Stein等(19950)发现心境稳定剂对BPD患者有效,但是主要是减少冲动,提高整体功能,而不是抗抑郁,Links等(1990)研究发现锂盐主要是减轻边缘人格患者的冲动行为,CowdryandGardner等(1988)发现卡马西平对BPD患者无效。这些研究提示两者不具有相同的生物学机制。Rothschild等人的研究则从病程转归这个侧面反映了抑郁障碍者和人格障碍的关系,发现抑郁的病程越长,人格障碍的诊断率越高,尤其是反社会人格障碍、BPD、回避人格障碍和慢性MDD紧密相关。抑郁障碍者中,12.5%合并BPD,其平均病程为6.1年,但是回归分析发现,BPD和抑郁的病程并不存在密切相关。3抑郁症患者的复配除临床流行病学研究外,生物学研究是另一条探索MD和BPD关系的主要途径。DST对于MDD有较高的特异性。有研究对BPD进行了DST试验,发现BPD者的脱抑制率在9.5%到62%。但是很多试验中并没有把合并重型抑郁症的患者排除,DelaFuente等作了比较精确的研究,得出单纯的BPD者的DST脱抑制率是25%,和抑郁症者组的65%的脱抑制率比较起来有显著差异。另外多个研究显示,BPD患者HPA轴的高敏感性,低水平的氢化皮质醇等特征也和抑郁症者的生化水平截然相反。也有研究发现边缘人格者的MAO水平、TRH试验,去甲肾上腺素水平等指标都和MDD患者存在显著差异,甚至截然相反。但是也有证据支持两者有共同基础。睡眠研究发现BPD患者和MDD患者同样具有REM潜伏期缩短的特征,但是同时发现了BPD患者的一级亲属也有同样的REM期特征,而且这些一级亲属多有MD。Steinberg等研究发现,BPD者和MDD者有相同的胆碱能系统活性增高的特征。有研究发现,抑郁症者和BPD者都出现了对酚氟拉明的催乳素水平降低,这提示两者有共同血清素系统的改变。Goyer等对6例BPD患者的PET研究发现,他们的眦外耳门连线上方81毫米处前皮质的中前部代谢水平降低,而眦外耳门连线上方55毫米处前皮质的中前部代谢水平增高,这种代谢模式和抑郁症患者的代谢模式是相同的。但是,其研究中有三例被试有MDD病史。4双相谱性障碍上述相互矛盾的研究结果让精神病学家们对MD和BPD的关系众说纷纭,总结起来,主要有四种假设:1)抑郁是BPD的基础,并且导致了BPD的主要人格病理现象的出现;2)在某些个体中,BPD可以导致临床上可诊断的MD;3)两者不相关,它们之所以会在某些个体身上同时出现,是因为它们都是患病率很高的疾病。4)抑郁和BPD有重叠的、非特异性的病因来源。近年来很多学者都比较支持支持上述的假设(3)。但是也有学者提出使用“双相谱系障碍”这个诊断来弥合两者之间的差异。如Akisal提出,有循环情绪气质或情绪激越气质的人容易在青春期或成年早期表现出短期、快速的双相情绪障碍的表现,这些表现往往会被医生们诊断为BPD,他提出对这些人来说,应该使用双相谱系障碍(abipolarspectrumdisorder)诊断。Deltito也认为,BPD和双相障碍只存在量的差别,而不是质的差别,BPD本质上是一种超快速循环障碍。Hirschfeld提出了广义的双相谱系(thebipolarspectrum)的概念,他认为这个谱系包括了各种混杂的状态。其中抑郁混杂状态(depressivemixedstates)包括了烦躁不安,兴奋易怒,极度疲劳,思维加速,焦虑,惊恐发作,自杀性强迫和冲动等。同样,如果患者这些症状频繁发作并迁延,是容易被诊断为边缘性人格障碍的。GhaemiandGoodwin同样支持用双相谱性障碍(bipolarspectrumdisorder)的诊断来扩展双相障碍的诊断。周玉萍等总结文献后对此提出反对意见,“这些研究结果提示:人格障碍与抑郁障碍共病现象普遍存在,抑郁障碍与一个类群以上的人格障碍有显著性相关的共病现象。虽然抑郁症常见于边缘型人格障碍和反社会型人格障碍,但其他类型人格障碍亦可伴发抑郁,且所占的比例仍是很大的,所以不存在边缘型人格障碍与情感障碍的特殊统一连续体。”多项研究表明,双相障碍在该普通人群中的患病率高达6.4-10.9%,而所谓双相谱系障碍患病率令人震惊的达到了23.7%,以至于研究者自己提出,这种戏剧般的结果提示着需要重新定义诊断标准。正如Paris所言,把BPD者归为双相谱系障碍是极为不利的,因为它们对双相障碍起效的药物对BPD患者效果甚微,特别是在目前已经有可靠的证据证明心理治疗对BPD该患者有效。可能会妨碍患者的获得有效治疗的机会。Paris,Magil等总结了从1980-2003年上百篇BPD和MD的研究文献,提出BPD患者和MD患者的心境存在几方面的不同:1)边缘人格患者的心境和环境事件高度相关,其情绪不稳定(affectiveinstability,AI)是边缘人格患者的显著特征,同时,BPD者有显著的高水平的冲动性;2)病程不同,BPD者的情绪低落往往是长期的,早期发病,MD者的病程虽然也有可能是长期的,但是病程中往往呈现出发作-缓解的特征,不像BPD患者那样长期存在情绪困扰,而且MD可以在任何年龄阶段发病;3)治疗反应不同。BPD者的对药物治疗和心理治疗的反应性都没有抑郁障碍者显著。在临床上要评定BPD和抑郁障碍的共病,首先需要详细的回顾病史。包括详细检查最近和过去MD发作的本质。如果怀疑有躁狂或抑郁的发作,需要详细的判定诱发事件、初次发病时间,病程,以及心境改变的实质。BPD患者经常有快速的情绪改变,这种情绪改变往往只持续数个小时或数天。同时要确定这些心境改变是否是由于人际关系的改变引起的,尤其是是不是因为患者觉察到了抛弃。TyrerandBrittlebank指出,如果MD患者有冲动行为、很差的人际关系,和频繁过量服用药物的历史,应该考虑合并BPD。他们特别指出应该注意初发年龄和患者的抑郁类型,例如是否是青春期发病,病情反复发作并且导致心理社会功能下降,详细评定症状发作的情况后,还需要获得详细的家族史,治疗史和发育史,人际关系史。对于患者在轴一疾病发作的时期,是很难进行有效评定的,而且可能造成人格障碍漏诊。在条件可能的情况下,应该在轴一疾病得到有效控制后再进行人格障碍的评定。有关BD患者容易被诊断为BPD,有学者提出这是因为.首先,在患者的症状符合BD的诊断前,经常会有数月或数年体验心境和行为的混乱和起伏,这些表现容易被诊断为BPD,其次,亚症状的发作会导致人际的冲突和病理个性的发展,从而造成BPD的诊断。而且,超快速循环的BD容易让临床工作者倾向于诊断这些问题为性格的问题而不是MD的症状。看起来似乎从临床工作的实际要求出发,治疗者们应该考虑把BPD和MD分开。但是最近,Smith等人同样总结了很多研究结果,却得出了截然相反的结论:他们仍然坚持