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文档简介

餐饮服务许可证延续申请表单位名称：法定代表人(负责人或业主)：许可证编号：联系人：联系电话（座机）：联系电话（手机）：填报日期：年月日安吉县食品药品监督管理局制填写说明一、请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。二、本申请书由申请人填写。可用钢笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。三、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。四、“原核准内容”栏严格按照原餐饮服务许可的可内容填写。五、在对应分类及备注栏勾选相应的项目，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、单位基本信息按实际情况填写，经营场所、布局流程、卫生设施等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。八、本申请书一式一份。原核准内容单位名称法定代表人（负责人或业主）地址有效期限年月日至年月日原发证机关类别□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：单位基本信息法定代表人（负责人或业主）联系电话食品安全管理员联系电话企业类型注册资金（投资金额）职工人数就餐座位数就餐场所面积（m2）食品处理区面积（m2）餐具消毒方式集中消毒()、自行消毒()、其它（）经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化□无□有（另附变化情况说明材料）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签章）：

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