经导管堵闭和外科手术修补室间隔缺损的mea分析

经导管堵闭和外科手术修补室间隔缺损的mea分析

室间隔缺损（vsd）是心脏病中最常见的类型，占总数的25%。根据缺损的部位及其与心脏瓣膜和传导系统的关系,可将VSD分为膜周部、肌部和肺动脉瓣下型3种类型。VSD的自然闭合率与部位有关,膜周部VSD的自然闭合率文献报道为20%～60%,肌部VSD的自然闭合率要高于膜周部VSD。大型VSD在婴儿期可致心力衰竭,甚至死亡;年长后可演变为梗阻性肺动脉高压,错失手术的机会;中、小型VSD患儿虽可成活至成年,但影响其运动量且发生心律失常的可能性增加。因此选择合适的时机关闭VSD可改善患者的预后。行体外循环下外科手术修补一直是VSD传统的治疗方法,因疗效确切、成功率高而被认为是常规的治疗手段,但其创伤较大、术后恢复较慢,且术后留有瘢痕。因此,医学工作者一直能希望找到一种安全可行、疗效确切和创伤小的治疗方法。1988年,Lock等应用Rashkind闭合器行经导管堵闭VSD,其后有学者不断尝试使用Clamshell闭合器、CardioSEAL闭合器及Sideris纽扣式闭合器等进行堵闭,但均因疗效不佳而未能在临床推广使用。自2002年Amplatzer膜周部VSD封堵器用于临床后,被认为是一种理想的封堵器,目前在国内、外已广泛应用,但也存在不少的问题,特别是适应证的掌握、技术的熟练度及长期的临床效果等问题。本文通过收集文献资料,对中国大陆两种治疗VSD的方法进行Meta分析,综合评价经导管堵闭VSD的临床疗效和安全性等,为临床上优化治疗方案提供参考依据。1数据和方法1.1超声心动图检查①研究类型:对照试验;②研究对象:所有患者均经胸超声心动图诊断为VSD,儿童或成人均可;③干预措施:经超声心动图证实能行导管堵闭术(选用AmplatzerVSD封堵器或国产VSD封堵器)或外科手术治疗;其中经导管堵闭组VSD直径≤14mm;外科手术组无要求;④干预措施在中国大陆实施;⑤对同一单位的研究,只纳入最近统计分析者。1.2排除标准①经超声心动图证实不宜行经导管堵闭术;②VSD经导管堵闭失败;③室间隔水平双向分流;④并发其他需手术矫正的心脏畸形。1.3评估综合效果的指标主要评价指标:治疗成功率,病死率和残余分流发生率。次要评价指标:并发症发生率,包括心律失常发生率和术后感染发生率。1.4文献研究策略1.4.1文献数据库国内:中文生物医学文献期刊数据库(CMCC)、中文科技期刊数据库及中国会议论文数据库;国外:PubMed、OVID和EBSCO数据库。1.4.2检索表面ventci使用采用计算机网络进行主题词检索,中文检索词:室间隔缺损,导管堵闭,外科手术;英文检索词:Ventricularseptaldefect,Transcatheterclosure,Surgicalrepair。并组成不同检索式进行检索。检索2002年1月至2006年11月的文献,通过阅读文题和摘要,查找与VSD治疗密切相关的文献资料。1.4.3获取原始文件的方法①检索电子期刊全文数据库;②直接与作者联系索取全文。1.5评估文件质量的方法1.5.1文献筛选研究容和干预措施由2名评价者独立提取,并进行交叉核对,不同意见与第3名评价者讨论解决。资料提取内容主要包括:①一般信息,包括编号、评价员、文献题目、作者及联系方式和原始文献出处;②研究的一般情况,包括各组样本量、年龄、体重、缺损大小、住院天数、随访和失访情况;③干预措施:外科手术和经导管堵闭治疗;④临床结局指标,包括有效性和安全性。1.5.2临床证据标准筛选出符合标准的文献后,由2名评价者分别独立对文献进行质量评价。文献质量评价标准参照Shekelle等1999年制定的临床证据评价标准:Ⅰa级:来自多中心的大规模RCT研究;Ⅰb级:来自单个研究中心、样本量足够多的RCT研究;Ⅱa级:没有随机设计的临床对照试验;Ⅱb级:没有设立对照的临床试验研究;Ⅲ级:非试验性描述研究,如单个病例观察;Ⅳ级:专家建议或专业委员会的建议等。1.6亚组rr和第5位b采用Cochrane系统评价软件RevMan4.2.8进行Meta分析,计数资料采用相对危险度(RR)及其95%CI表示。首先对纳入研究的临床异质性和方法学异质性进行分析,按照临床异质性和方法学异质性进行亚组分析,并采用χ2检验分析各研究结果间的统计学异质性,当亚组内各研究间无统计学异质性(P≥0.1)时,采用固定效应模型;如研究间存在统计学异质性(P<0.1)时,采用随机效应模型。2结果2.1文献纳入分析经过检索共获得98篇文献,经过初选共纳入10篇,其中2篇为同一单位研究报道排除仅有摘要者,排除1篇综述,1篇仅有摘要的会议论文(灰色文献),7篇文献纳入分析,其中6篇中文文献,1篇英文文献。各文献所纳入的病例数为45～243例,7篇文献共纳入研究对象1431例,其中经导管堵闭组693例,外科手术组738例。所有纳入文献均为经导管堵闭和外科手术治疗VSD的对照试验。其中2篇文献应用AmplatzerVSD封堵器,2篇文献应用国产VSD封堵器,3篇文献应用以上2种封堵器。基本情况见表1。2.2对比治疗前后两组患者的标准均衡性纳入的文献均为对照研究但未进行随机设计,为Ⅱa级。其中1篇文献治疗前两组患者的标准一致,方案的选择参照家属意见,其余6篇文献均选用同一时期治疗的患者,未进行标准的均衡。未检索到Ⅰ级文献2.3研究结果2.3.1外科手术组与经导管堵闭组比较经导管堵闭组和外科手术组的年龄差异无统计学意义[(8.7±8.2)岁vs(8.0±7.5)岁,P>0.10]。外科手术组体重低于经导管堵闭组[(21.0±10.8)kgvs(24.8±9.4)kg,P<0.01]。外科手术组的VSD直径显著大于经导管堵闭组[(8.7±5.4)mmvs(6.2±4.4)mm,P<0.01]。外科手术组的住院时间长于经导管堵闭组[(14.4±5.2)dvs(6.3±3.1)d,P<0.01]。2.3.2分析方法结果7篇文献均报道了经导管堵闭组(n=693)和外科手术组(n=738)的治疗成功率,Meta分析结果显示(图1),各项研究的结果一致,异质性检验P=0.59,表示结果间具同质性。采用固定效应模型。结果:RR=1.02,95%CI:1.01～1.04,提示经导管堵闭组的成功率低于外科手术组(97.6%vs99.2%,P=0.007)。2.3.3分析方法结果2篇文献报道了经导管堵闭组(n=110)和外科手术组(n=279)的病死率,Meta分析结果显示(图2),各项研究结果一致,异质性检验P=0.94,表示结果间具同质性。采用固定效应模型。结果:RR=2.06,95%CI:0.24～17.35,提示两组病死率差异无统计学意义(0vs1.4%,P=0.51)。2.3.4生成生率模型及相关结果5篇文献报道了经导管堵闭组(n=481)和外科手术组(n=574)的即刻残余分流发生率,Meta分析结果显示(图3),各项研究结果一致,异质性检验P=0.45,表示结果间具同质性。采用固定效应模型。结果:RR=1.05,95%CI:0.48～2.27,提示两组残余分流发生率差异无统计学意义(2.5%vs3.2%,P=0.91)。2.3.5心律失常发生率7篇文献均报道了并发症的发生率,Meta分析结果显示(图4),异质性检验P=0.002,表示结果间具异质性。采用随机效应模型。结果:RR=2.12,95%CI:1.65～2.73,提示经导管堵闭组并发症发生率低于外科手术组(10.1%vs25.7%,P<0.00001)。7篇文献均报道了心律失常的发生率,Meta分析结果显示(图5),异质性检验P=0.10,表示结果间具异质性。采用随机效应模型。结果:RR=1.12,95%CI:0.74～1.69,提示经导管堵闭组和外科手术组心律失常发生率差异无统计学意义(5.5%vs6.6%,P=0.61)。4篇文献报道了经导管堵闭组(n=367)和外科手术组(n=392)的术后感染发生率,Meta分析结果显示(图6),各项研究的结果一致,异质性检验P=0.74,表示结果间具同质性。采用固定效应模型。结果:RR=10.92,95%CI:2.35～50.82,提示经导管堵闭组的术后感染发生率低于外科手术组(0vs7.6%,P=0.002)。3外科手术组通过对各研究综合分析表明,外科手术组和经导管堵闭组患者的年龄差异无统计学意义,而外科手术组患者的体重相对较轻且VSD直径相对较大。经导管堵闭VSD相对外科手术的优点在于:①切口小,术后不留瘢痕;②创伤小,术后患者恢复快,住院时间短。而外科手术组的优点则是手术成功率高、治疗适应证广。对并发症进行综合分析显示,经导管堵闭组并发症发生率明显低于外科手术组。其中在外科手术组中常见的术后感染、胸腔积液或气胸以及出血等在经导管堵闭组中很少发生。而Ⅲ度房室传导阻滞等心律失常和残余分流在经导管堵闭组和外科手术组均可发生。经导管堵闭组中发生的溶血等在外科手术组未见发生。有学者对两组的随访情况进行比较发现,术后6个月时经导管堵闭组的并发症发生率仍明显低于外科手术组,提示经导管堵闭治疗VSD的中、短期效果较好,但其长期疗效仍需进一步的临床观察。外科手术组共有4例患者死亡,仍存在一定的病死率,而经导管堵闭组无死亡病例,可能因样本量较小,经Meta分析未能体现差异有统计学意义,但似可体现经导管堵闭治疗VSD有良好的安全性。外科手术组的成功率要高于经导管堵闭组。为提高经导管堵闭VSD的成功率,减少并发症的发生,要注意以下几个方面。(1)适应证的选择一般来说,外科手术适应证较广,而经导管堵闭适应证相对较窄,现推荐的适应证为:①年龄≥3岁,主要是考虑减小对患儿血管的损伤以及VSD自然闭合的概率等方面;②VSD直径在3～14mm,对心脏血流动力学有影响者;③缺损边缘距离主动脉瓣至少2mm,无主动脉瓣反流和主动脉右冠瓣脱入VSD,有学者认为这是经导管堵闭成功和减少并发症的关键,但也有学者认为距离主动脉瓣右冠瓣2mm以内的膜周部VSD,如果选择封堵器合适,经导管堵闭治疗也可获得理想的临床效果。外科手术后的残余分流以及伴膜部瘤形成的VSD,经导管堵闭也可取得良好的效果。在经导管堵闭前进行严格、正确的病例选择是堵闭成功的关键之一。(2)选用的VSD封堵器应较缺损口大3～4mm,选用合适的封堵器也是提高成功率及减少并发症发生率的关键之一。(3)提高堵闭时操作者的熟练度,操作中动作轻柔,也有助于提高堵闭的成功率和减少并发症的发生。(4)堵闭VSD后,应用超声心动图多切面观察堵闭效果,注意有无残余分流,各瓣膜特别是主动脉瓣情况。本研究提示,经导管堵闭术具有创伤小、不留瘢痕、术后恢复快和安全性高等优点,但其治疗有选择性,成功率有待进一步提高,远期疗效需进一步随访。对具有适应证的VSD的患者,可选择经导管堵闭治疗。本研究的不足:①本文只限于中国大陆的两种治疗VSD方法的疗效比较,未能以同一时期中国大陆以外地区和国家的研究进行对比分析;②因纳入文献提供资料的局限性,本文未对严重心律