先天性心脏病介入治疗进展

先天性心脏病介入治疗进展

干预先天性心脏病（先心病）的治疗始于20世纪60年代，已经过去了40年。40年来缺损堵闭术,即用特定的栓子堵塞心脏内或大血管间的异常通道,达到闭合缺损的目的,主要包括动脉导管未闭(PDA)、房间隔缺损(ASD)及室间隔缺损(VSD)堵闭术,一直是先天性心脏病介入治疗研究的热点。近年来随着介入治疗器材与工艺上的改进,通过介入方法治疗的先心病几乎达到了与开胸手术治疗同样的效果,而且由于创伤小,并发症少,术后恢复快,住院时间短,该方法已为越来越多的病人及医师所接受。1小pda的应用PDA的介入性治疗是临床最早开展的介入治疗先心病的方法。1964年Portsman通过心导管将泡沫塑料塞子堵于动脉导管部位,治疗获成功,以后相继有Rashkind双面伞法、Sideris钮扣法、Cook及PFM弹簧圈法。除弹簧圈法外,其他几种方法因操作较复杂、输送鞘管粗、对动脉损伤大、残余分流发生率高、不适于小年龄患儿,故临床上已较少应用。Cook及PFM弹簧圈由全螺旋状金属钢丝及呢绒纤维组成,具可控性,操作者可根据需要释放成单个或2～4个圈,并可回收及重新释放。弹簧圈法的主要适应证为直径在2.5mm以下的小PDA及PDA手术后残余分流,根据情况可放置一个或多个弹簧圈,该方法的主要优点在于疗效可靠,操作简单、价格便宜。1998年Masura等首先报道采用Amplatzer蘑菇伞堵闭器治疗PDA获得成功。由于其操作简单、残余分流发生率低、输送鞘管小,可用于婴幼儿患者,因而很快得到广泛应用,目前该方法是国内外介入治疗PDA的主要方法。Amplatzer动脉导管堵闭器是一种由镍钛记忆合金丝编织而成的、可自膨胀的蘑菇型装置,伞端有2mm的裙边以利于整个装置在动脉导管主动脉端的固定,该装置内还有三片聚酯纤维片以阻挡血流,促进血栓形成,关闭动脉导管。其具体操作方法是,常规行右心导管检查后,在主动脉弓降部造影、精确测量PDA大小之后,建立肺动脉-动脉导管-降主动脉钢丝轨道,沿钢丝轨道放入输送鞘管,将与输送钢丝相连的堵闭器沿输送鞘管输送到位并释放。整个操作过程在X线透视下进行。介入治疗过程中,堵闭器型号的正确选择是治疗成功与否的关键,堵闭器型号的选择主要根据未闭动脉导管最窄处直径,即肺动脉端PDA直径,选择堵闭器型号要大于PDA最窄处直径3～5mm,同时还要考虑PDA主动脉端漏斗的大小,勿使堵闭伞突出于主动脉,以免造成主动脉狭窄。Amplazter堵闭器治疗PDA适用范围广、成功率高、并发症少。凡年龄4个月以上、体重5kg以上、PDA最窄处直径8mm以下者,均可用此堵闭器进行介入治疗。其禁忌证主要为肺动脉高压有右向左分流及合并需手术治疗的心脏畸形。据统计,至2001年5月,国内包括阜外医院等在内的7所大的医学中心共完成近1500例PDA的导管介入治疗,占同期先心病介入治疗总例数的30%,该方法技术成熟,疗效肯定,并发症少,因此该方法仍在不断的推广应用中。2超声心动图检测以介入方法治疗ASD稍晚于PDA,该方法的临床应用始于20世纪70年代,从70年代的Rashkind装置到90年代CardioSeal蚌状夹式关闭器及Sideris钮扣式补片装置、Babic的ASDOS花瓣形关闭系统、Das-AngelWings补片系统,至最新的Helex关闭系统,Amplatzer间隔闭合器,ASD闭合器装置在不断改进,其安全性和生物相容性均有了很大提高。90年代末,Amplatzer堵闭器进入临床使用,由于其操作简便,成功率高,便很快风靡全球,目前该堵闭器已成为国内外ASD介入治疗的主要装置。Amplatzer房间隔堵闭器所用的材质与前述AmplatzerPDA堵闭器相同,为自膨胀的双盘结构,两个盘之间以一短腰相连,腰部直径决定可封堵的ASD大小,盘比腰宽出4mm,以利于堵闭器在房间隔两侧支撑和固定。ASD介入治疗适应证为体重9kg以上的II孔型中央型ASD,缺损直径≤30mm,要求整个房间隔长度>ASD最大伸展径的2倍(或≥ASD最大伸展径+14mm),且ASD上下要有4mm以上边缘,ASD的外缘距冠状静脉窦、房室瓣环和右上肺静脉至少5mm。禁忌证:原发孔型ASD,静脉窦型ASD,合并肺静脉异位引流,严重肺动脉高压。手术过程中,准确测量ASD大小,选择合适型号的堵闭器及超声心动图的准确监测是成功与否的关键。术中采用测量球囊导管置于ASD处,在球囊内注入稀释造影剂,至超声心动图检测无分流时测量球囊直径,并再次在体外以同等量造影剂充胀球囊用测量板进行测量,力求准确测知ASD大小。然后选择与测得ASD直径同样大小或比测得ASD直径大1～2mm的Amplatzer堵闭器,经传送系统经ASD递送至左房,在房间隔左房侧释放前盘,在右房侧释放后盘,经X线透视及食管超声心动图确认位置满意,即可释放整个堵闭器。在ASD堵闭术术前、术中及术后,超声心动图特别是经食管超声心动图检测起至关重要的作用,因其可详细了解ASD部位、形态、直径及其与周围组织结构的关系,为术者提供详细的解剖学信息。为防止心房内血栓形成,介入手术前3天及术后3～6个月口服阿司匹林抗凝。我国自80年代开展ASD介入治疗至2001年5月,7大医疗中心已行心导管介入治疗ASD790例,成功率达98%。3u3000sd堵闭手术的适应证随着PDA及ASD导管介入性治疗的研究与发展,VSD的介入治疗也已由实验室研究进入临床应用阶段,1987年国外学者开始将Raskind双伞闭合器应用于VSD堵闭,20世纪90年代Sideris可调试钮扣装置首先用于堵闭肌部VSD获成功,之后用于堵闭膜部VSD亦获成功,但由于其操作时间长,并发症多而未被推广。2000年,Amplatzer双面蝶闭合器的研制成功及其成功地应用于临床,使VSD的介入治疗有了新的选择,目前我国许多有条件的心脏病中心正在慎重开展此项技术,已完成数十例,其近期效果尚好,中远期效果尚需随访,亦需更多病例总结经验。VSD堵闭术主要适应证为:肌部VSD直径8mm以下,此为VSD介入治疗的最佳适应证;中小型膜部VSD,且缺损上缘距主动脉瓣及三尖瓣距离均大于VSD最大伸展径的1/2;VSD修补术后残余室水平左向右分流。VSD堵闭手术过程中,建立动脉-左心室-右心室-下腔静脉-股静脉轨道是难点,可因操作时间长导致病人失血过多及血管损伤较重,促进血栓形成。轨道建立后,沿轨道从静脉端递送输送长鞘至左心室主动脉瓣下,再沿长鞘送入堵闭器,堵闭器的定位、释放操作类似ASD堵闭术,亦需在X线及食管超声心动图密切监测下进行。VSD介入治疗的并发症较PDA及ASD堵闭术发生率高且严重,由于室间隔的运动,堵闭器可移位、脱落,造成肺动脉栓塞,堵闭器损伤主动脉瓣可导致主动脉瓣关闭不全。因此,VSD堵闭术应严格把握适应证,由具有丰富先心病介入治疗经验的医疗中心取得一定经验,并在与外科手术治疗对比研究成功率,并发症及死亡率等的基础上方能对VSD介入治疗做出客观科学的评价。先天性心脏病的介入治疗是有效、安全的治疗方法,并发症及死亡率均低,已部分替代外科手术,但还不能完全替代外科手术,因此应该严格把握适应证。随着堵