左房血栓形成的初步研究

左房血栓形成的初步研究

1华法林的治疗房颤的临床效果心室心动（室速）是中风最强烈的独立危险因素。约35%的患者在一生中因刺激而死亡。接受华法林抗凝治疗的房颤患者卒中的年发生率为1%～4%,未抗凝治疗的患者卒中的每年发生率为4.5%～7%,既往有卒中病史而没有服用华法林的患者,卒中的危险每年是12%,风湿性瓣膜性房颤的年卒中率为15%。尽管几项大规模临床试验一致证明,华法林可以使房颤患者卒中发生率降低2/3,死亡率降低1/3。但是,华法林的治疗窗窄,药代动力学波动大,受饮食和很多药物的影响,华法林使严重出血并发症增加1%～2%/年,轻微出血并发症增加5%～10%/年,特别是老年人出血并发症的发生率增加,而房颤患者中年龄大于75岁的占一半以上。定期监测INR也给患者带来很多不便,在临床工作中,华法林的应用率普遍较低,在美国低于40%,我国近期报告的住院房颤患者中,抗凝治疗率只有7%。而且部分患者应用不正规。另外大约有20%左右的患者有抗凝治疗的禁忌证。因此迫切需要寻求能够安全有效的替代华法林治疗的措施,预防房颤患者脑卒中的发生。2左房血栓形成部位在很早以前就认识到房颤患者的脑卒中是左房血栓,特别左心耳血栓脱落的结果。经食管超声(TEE)检查是除直视外发现左房内血栓最敏感最特异的途径。表1和表2列举了已发表的文献资料中瓣膜性和非瓣膜性房颤患者血栓形成的部位。上述资料表明,在瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤患者中,位于左心耳的左房血栓分别占57%和91%。房颤患者的脑卒中75%是左房血栓脱落造成的,另外25%与颈动脉或脑血管病有关。在左室功能不全的情况下,即使在窦性心律时也容易在左心耳形成血栓。3心耳的生理功能左心耳是胚胎时期的左心房发育来的,而左房腔是由肺静脉延展形成的。左心耳是一个带钩的长管状结构,每个人左心耳的形状大小各不相同,其体积从0.7～19.27cm3不等,左心耳壁由梳状肌形成小梁,梳状肌之间的腔隙构成很多孔洞。左心耳和左房腔之间有一直径10～40mm的颈,位于左上肺静脉和左室之间,冠状动脉左旋支靠近左心耳开口基底部。由于左心耳的结构复杂,心脏的CT和MRI不能满意地看到左心耳的全貌。在介入检查时,通过穿刺房间隔行左心耳造影,可以清楚地看到左心耳的轮廓。TEE检查可以看到左心耳不是一个静止的器官,而是具有强大的收缩功能。在窦性心律下,多巴酚丁胺可以刺激左心耳收缩。将脉冲多普勒探头置于左心耳开口,可以测得左心耳的血流速度。左室舒张后左心耳开始排空,动物试验发现,狗左心耳排空的程度和灌流的速度与容量负荷状态有关,左室功能变化比左房功能的改变更能影响左心耳排空的速度。左心耳的生理功能包括以下几个方面:①介导口渴的感觉。动物实验发现,去除左心耳的羊在血容量不足时不像其他羊那样增加饮水量,提示左心耳的牵张受体可能介导低血容量时的口渴反射。②介导压力和容量的关系。左心耳的延展性比左房腔更好,去除左心耳后,左房的顺应性明显降低。动物实验发现,左心耳扩张后实验动物尿量增加,心率也会加快,后者可能与神经反射有关。人类的左心耳同样也是一个血液储存器官,冠状动脉搭桥或二尖瓣手术患者术中行血流动力学检查发现,夹闭左心耳后,舒张期跨二尖瓣和肺静脉的血流速度加快,左房平均压力和左房容积也增大。③对保证心输出量有重要作用。豚鼠离体心脏实验发现,左心耳结扎后,心输出量会减少一半,这与丧失左心耳强大的收缩功能,从而左室灌注降低有关。④左心耳是一个重要的内分泌器官。心房利钠肽(ANP)在此合成,脑钠肽也可能在此合成一部分,这些肽类激素有利钠、利尿和扩张血管功能。在健康人的心脏,左心耳内ANP的浓度比心房腔和心室内高40倍。动物实验发现,切除两侧的心耳后,容量扩张引起的ANP分泌增加反应消失。在一些行迷宫术和左心耳切除术的患者中,有人观察到术后患者ANP分泌减少,患者有水钠潴留的表现,运动后分泌ANP的能力也显著低于未行迷宫术的患者。尸检结果证实,有血栓的左心耳比没有血栓的左心耳大。高血压患者,特别是伴左室肥厚的患者,左心耳的面积大,排空速度低。左心耳功能下降有利于血栓形成,这可能是伴高血压的房颤患者容易发生血栓栓塞的原因。对心力衰竭患者,左心耳的作用更加突出。虽然在左室收缩功能正常的情况下,左房和左心耳功能下降对心输出量影响很小,而左室功能下降时,左房收缩力减低使心输出量下降十分明显。一项对10例患者的观察发现,心力衰竭得到治疗后,左心耳的功能,包括左心耳大小、面积、射血分数、排空速度都有明显改善,而左心耳面积缩小的程度比左房更大。这些结果提示,左心耳对缓解心力衰竭患者心房内的压力,减轻肺淤血有十分重要的作用。心衰患者血清ANP水平比正常人增高5～10倍,而左心耳内的ANP含量占全身总量的30%,左心耳切除后,ANP分泌的能力下降。4心外膜烧结左心耳在二尖瓣手术或冠状动脉搭桥手术时结扎左心耳,或通过胸腔镜切除左心耳,可以减少血栓栓塞的机会。尽管左心耳切除术在临床上的应用可以追溯到20世纪30年代,但有关其对预后影响的资料却不多。完全堵闭左心耳在技术上是比较困难的,如果从心外膜结扎左心耳,只有45%的左心耳完全堵闭,左房腔和左心耳间还存在残余交通,仍有形成血栓造成栓塞的可能。如果从左房腔内进行缝合左心耳的操作,有可能会损伤到左旋支,因此有人提出采用订书机式的缝合技术,后者可以使73%的患者左心耳完全堵闭。LAAOS研究是一项前瞻性的单盲临床试验,评价患者在接受冠状动脉搭桥术同时结扎左心耳的安全性及其预防卒中的有效性。该研究将入选2500例接受外科搭桥手术的患者,随机分为结扎和不结扎左心耳组,前瞻性的观察两组间脑卒中的发生率,该试验准备随访5年,前期试验观察到的63例患者中,结扎左心耳不会明显延长手术时间,也不会增加围手术期并发症。5试验方法和术后处理2001年8月Sievert等报告了左心耳堵闭装置PLAATOTM(图1)在临床的应用。堵闭器包括一个自膨胀镍钛记忆合金骨架(直径15～32mm),包被密闭的可扩张的多聚四氟乙烯(ePTFE)膜,直接贴附在周围骨架上,周围可以紧密地与左心耳内壁接触,这层ePTFE膜可以堵闭左心耳开口,使周围组织与此堵闭器紧密结合。镍钛合金支架周围有三排锚状小钩,既可以协助堵闭器固定在左心耳开口,还促进周围组织增生,使内皮细胞覆盖在ePTFE膜上。堵闭器通过14F的房间隔穿刺鞘管和一个可指向左心耳的释放导管释放。通常经皮左心耳堵闭术在局麻下进行。经股静脉和房间隔穿刺后,将房间隔穿刺鞘管送入左心房,通过房间隔穿刺鞘管将4F猪尾导管送入左心耳,注射造影剂观察左心耳的形态,沿房间隔穿刺鞘管将硬导丝送入左心房,撤出房间隔穿刺鞘管后沿导丝将特殊设计的12F穿房间隔鞘管送入左心耳,在右前斜+头位和后前位行左心耳造影,测量左心耳开口直径和左心耳的长度,选择PLAATOTM的直径应比左心耳开口直径大20%～40%。将堵闭器置放在左心耳开口,在堵闭器两端注射造影剂,观察堵闭器位置和有无造影剂渗漏,如果封堵不彻底,可回收堵闭器,调整位置后重新植入,或换用不同直径的堵闭器。撤出释放系统和穿间隔鞘管后完成手术。术后3～6个月应用阿司匹林300mg/d和氯吡格雷75mg/d。到目前为止,150例以上房颤患者成功植入了PLAATOTM。Hanna等最近报告了其中11例患者术前和术后6个月TEE随访的结果,发现经皮左心耳堵闭术对相邻的解剖结构如左上肺静脉和二尖瓣的功能没有影响,术后半年,患者的左心耳(LAA)内均形成血栓并发生纤维化,PLAATOTM表面光滑,没有血栓形成。尽管PLAATOTM已通过了CE认证,但目前也仅应用于一项多中心的临床研究。Meier等提出将房间隔缺损堵闭器Amplatzer伞用于经皮左心耳堵闭术中,在报告完成的16例手术中,除1例发生器械栓塞外,其他患者均安全出院。在随访的5人年中,所有患者的左心耳都完全堵闭,超声心动图未发现堵闭装置的心房面有血栓形成。Meier等认为用Amplatzer伞堵闭左心耳简便易行,不需要TEE引导,手术的成功率也较高。但是Amplatzer伞并非为堵闭左心耳设计,最重要的是Amplatzer伞缺乏锚样结构,不易固定在左心耳开口。用Amplatzer伞堵闭左心耳的安全性还需要进一步临床试验的评估。6房颤患者血栓栓塞事件的预防去除