双相情感障碍的发病机制及治疗

双相情感障碍的发病机制及治疗

双相情感障碍是一种常见、残留、复发和严重的精神疾病。常发生于儿童晚期或青春早期。双相情感障碍患者患其他精神障碍及躯体疾病的比率较高。双相情感障碍若能早期识别则可改善结果。心境发作治疗取决于呈现的病程阶段:躁狂、轻躁狂、混合状态、抑郁或维持阶段。因存在复发风险,心理治疗及心境稳定剂如锂、抗惊厥和抗精神病药物为一线治疗,应无限期地持续使用。混合发作、躁狂发作和双相Ⅰ型发作禁用抗抑郁药物单一疗法。患者维持治疗包括:筛查自杀意念和物质滥用;评估治疗依从性及识别药物疗法代谢并发症。有效的体质量管理可减少并发症并改善血脂控制。应就心境复发、自杀意念及以减少并发症为目的的早期干预效果做好患者及其支持系统教育。双相情感障碍常在出现症状数年后的青春期或成人早期才被诊断出来。症状包括躁狂、轻躁狂、精神病症状或相对健康期夹杂抑郁。双相情感障碍的临床病程呈多变性。单相发作的患者罕见,据报道其5年复发率>70%。虽然双相情感障碍用出现躁狂或轻躁狂症状来定义,但多数患者多数时间都处于抑郁状态,这也是致残的主要原因,双相情感障碍的治疗建议及证据等级见表1。双相情感障碍包括4种亚型:双相Ⅰ型、双相Ⅱ型、循环型及未定型(见表2)。双相情感障碍诊断中定义的心境发作的标准见表3。依据特征区分每种亚型,如对患者当前或最近发作的描述。快速循环特征也适用于双相Ⅰ型或Ⅱ型障碍,若患者前12个月内心境发作至少4次,发作划界依据部分或完全缓解至少2个月或转换为反相发作(如严重抑郁发作转至躁狂发作)。1不同特征人群的双相情感障碍的一般资料及防治难点2004年,WHO将双相情感障碍列为世界所有年龄段第12种最常见的中至重度致残性疾病,在美国其终生患病率为4%。双相情感障碍无人种、性别或种族易患性。虽然双相情感障碍可发生于任何年龄段,但最常见于<25岁者。症状发作的平均年龄:双相Ⅰ型障碍18岁、双相Ⅱ型障碍22岁。双相情感障碍为初级保健中常见病症。经结构化面谈,在抑郁或焦虑就诊的患者中将有21%~26%符合双相情感障碍标准。双相情感障碍患者常并存有其他精神卫生问题,最常见有焦虑症、冲动控制和注意缺陷/多动障碍及物质滥用,这些与更坏的结局相关联。与年龄匹配的人群相比,双相情感障碍患者更易患糖尿病、肥胖症和心血管疾病;与有其他精神卫生问题者比较,双相情感障碍患者患心血管疾病的风险更高。虽然治疗双相情感障碍的药物使用会增加代谢综合征易患性,但未经治疗的双相情感障碍患者心血管源性死亡率明显升高。双相情感障碍患者的自杀率比一般人群要高20倍。有1/3的双相情感障碍患者试图自杀,其自杀率在所有诊断的精神病中是最高的。2生物易患性与遗传方式父母无双相情感障碍的孩子患病风险为0~2%,而父母患双相情感障碍的孩子患病风险为4%~15%。环境因素与遗传方式呈强相关。这些因子包括应激性生活事件,尤其是家庭成员的自杀;睡眠周期中断;家庭成员或照顾者高度情感发泄,沟通方式为情绪过度卷入、敌意和指责。研究表明,双相情感障碍、精神分裂症和严重抑郁症有着共同的生物易患性和遗传方式。新的数据已确认出可能与双相情感障碍相关的几种基因及位点,包括糖原合成酶激酶-3β等。3有关双相情感障碍的病理学发现线索双相情感障碍患者常因抑郁或混合状态(如抑郁情绪合并精力旺盛、坐立不安及思维奔逸)寻求治疗而就诊。在混合、躁狂或轻躁狂发作前,因为一系列的抑郁发作会导致诊断延误。对所有抑郁患者,医生需询问其是否有过躁狂或轻躁狂症状(例如精力变化、思维奔逸、睡眠需求减少,或过去是否曾有过短暂的心境比平时明显要好的情况)。有关双相情感障碍病史觉察线索见表4。混合状态需密切关注,因精力旺盛使自杀风险增加。4药物选择实验可疑双相情感障碍患者的医学评估是基于排除了导致患者症状的其他原因(见表5),有助于药物选择。若患者在青春前期或40岁后出现首次发作应侧重考虑继发性躁狂。因糖尿病和血脂异常与障碍及其治疗相关,也需要进行评估。可疑双相情感障碍患者评估的检测项目见表6。5采用无限期治疗急性心境发作的早期诊断和治疗可减少复发风险及增强药物反应度进而改善预后。根据疾病呈现的阶段及严重度选择治疗药物(见表7)。由于发病第1年有1/3的患者,5年内有70%的患者有复发风险,所以应采取无限期持续治疗。由于患者存有复发、治疗抵抗和并发精神病性情况及伤害自己或他人的风险,因而常需精神科医生协助管理。大多数心境稳定剂有致畸形作用,需做好孕龄期女性教育,含采取有效的避孕措施。混合状态、躁狂发作或双相I障碍患者禁忌用抑郁药单一疗法。电痉挛疗法可有效治疗躁狂和精神病性抑郁症。行为干预(例如,认知行为疗法、照顾者支持、关于心境复发早期警示征的心理教育)为药物疗法的主要辅助治疗,以改善社会功能,减少用药需求、住院治疗数目和复发率。心境复发早期警示征包括睡眠障碍、易激惹、目标取向增强,日常生活紊乱。通过增强照顾满意度、锂疗法、酒精和烟草滥用治疗而降低自杀风险。5.1急性发作急性轻躁狂患者应做决策力及治疗依从性的评估。轻躁狂患者接踵而来的严重抑郁发作为患病率的主要原因。5.2混合状态5.3抗抑郁药的使用尚无证据支持在急性抑郁期用联合疗法或添加某一抗抑郁药。一项针对双相Ⅱ型障碍患者的研究发现,添加帕罗西汀或丁氨苯丙酸并不比单用锂或丙戊酸盐更有效。如果心境稳定剂的治疗剂量不能缓解症状,且患者未处于混合状态,可添加抗抑郁药。如果为抗抑郁药禁忌证患者,可从更换心境稳定剂或加用某一抗精神病药中获益。患者产生治疗抵抗,应接受SSRI或丁氨苯丙酮加强治疗,因与三环类抗抑郁药或具有双重特性的药物如文拉法辛比较,两种药物均不会引发躁狂。在处理抑郁患者睡眠障碍时,医生须注意避免用曲唑酮,因其可引发躁狂。5.4药物的相互作用除了标准的处方药外,ω-3脂肪酸副作用风险低并有助于减少双相情感障碍患者的抑郁症状。一项关于患者使用奥氮平的随机对照研究表明,与对照组比较,体质量的有效控制及中度运动项目能改善超过基线水平的体质量减轻及血脂水平。患者服用抗精神病药物应按规则减量。儿童或老年人、慢性病和体质量过轻患者所需剂量要低,严重精神病患者所需剂量要高,有关药物治疗剂量和监测建议及个别制剂的特殊考虑见表8。6社会支持的患者众所周知,心理社会应激可引发躁狂及抑郁症状。虽然支持双相情感障碍家庭干预的研究数据有限且存在着异质性,但在再发早期警示征识别中,有社会支持的患者所呈现的再发和住院风险比较小,并且有较好的功能状态。与接受短暂治疗的患者比较,接受强化心理治疗或小组治疗的患者复发更少,相对健康期更长。躁狂频繁发作患者可从强调用药依从性策略中获益,反之,有更多抑郁症状患者通过采取心理应对策略和认知行为疗法获益。如果患者出现明显的自杀或者杀人意念,患者、家属及看护者应及时制定应对策略。7从情感到睡眠:“双相情感障碍,具有情绪调节功能”思维奔逸属于思维形式障碍,一种兴奋性的联想思维障碍:表现为思维活动量增多和思维联想速度加快。患者表现为语言过多,语速快,口若悬河,滔滔不绝,词汇丰富,诙谐幽默。患者自诉脑子反应灵敏(脑子转得快)。严重时,患者的谈话内容中夹杂着很多音韵的联想(音联),或字义联想(意联)。即患者按某些词汇的音韵相同或者某句子在意义上相近的联想而转换话题。患者的谈话内容容易被环境的变化所吸引而转换谈话的主题(随境转移)。多见于躁狂状态或情感性精神障碍躁狂发作。双相情感障碍也称为心境障碍,是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍。并有相应的认知和行为改变,严重者有幻觉、妄想等精神症状。大多数呈反复发作倾向,治疗缓解后发作期间精神状态正常,但部分患者有残留症状或转为慢性。躁狂发作特点:情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋。抑郁发作特点:情绪低落、思维缓慢、语言和动作减少且迟缓。发作形式:轻度抑郁、无精神病症状抑郁症、有精神病症状抑郁症、复发性抑郁症。双相情感障碍表现为情绪高涨与情绪低落交错发作。持续性心境障碍的特点:持续出现起伏的心境障碍,每次发作极少严重到足以描述为轻躁狂,甚至不足以达到轻度抑郁。发作形式:心境障碍(反复出现心境高涨或低落)、恶劣心境(持续出现心境低落)、混合状态(躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现)。幻觉为无对象的知觉,感知到的形象不是由客观事物引起的,幻觉是一种很重要的精神病性症状。感觉器官不同,幻觉可分为幻听、幻嗅、幻味、幻触和内脏性幻觉。临床最为常见的是幻听,幻视次之。妄想属于思维内容障碍,妄想是一种脱离现实的病理性思维。特点是:以毫无根据的设想为前提进行推理,违背思想逻辑,得出不符合实际的结论;对荒唐结论坚信不疑。临床上,通常按妄想的主要内容归类,常见的有:关系妄想、被害妄想、物理影响性妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、妒忌妄想、钟情妄想等。一项20年的随访研究为双相Ⅰ型和双相Ⅱ型患者长期病程症状与心理社会失能的相关性提供了数据。此研究在美国5个研究中心的住院和门诊机构进行。患者源于美国精神卫生学会联合抑郁研究,双相Ⅰ型158例和双相Ⅱ型133例,平均随访15年。采用随机回归法,对心理社会受损程度与情感症状的关系做了评估。结果发现,双相Ⅰ型和双相Ⅱ型抑郁及双相Ⅰ型躁狂症状严重者心理社会功能明显受损。而无症状双相情感障碍患者心理社会功能良好。有研究者发现,急性发作后启动家庭治疗、人际关系治疗及系统化照顾对预防再发最有效;恢复期启动认知行为疗法及小组心理教育最有效。与抑郁比较,个体心理教育及系统性治疗项目用于躁狂效果较好;与躁狂比较,家庭治疗及认知行为治疗用于抑郁症状效果较好。研究表明,心理治疗使双相情感障碍症状和功能性治疗效果增强。治疗躁狂需强调用药依从性及心境症状的早期识别;治疗抑郁需强调认知及人际应对策略。【后记】双相情感障碍常发生于儿童或青少年期,往往并存其他精神障碍或躯体性疾病,常在发病后几年甚至10年才做出诊断和治疗。国际流行病学调查发现,双相情感障碍的终生患病率为4%,有学者提出终生患病率可超过10%。虽然我国的终生患病率比较低,但专家称可能是很多患者未被发现所致。应对高风险者进行筛查,以便早期诊断、治疗。以提高治愈率、减少复发率;恢复患者的家庭和社会功能为目标。以患者为中心不是一句话,是要花功夫去思考、去改变、用心去做的事情。选择不良反应最小、花钱最少、风险最小、受益最大的治疗方案,治疗既包括药物治疗也包括心理治疗,其中知识、技术和人文是必备的要素。在接受药物治疗的同时需提供心理治疗,且心理治疗开始得越早越好。启动并完善社会和家庭支持系统亦不可忽视。急性躁狂患者须住院治疗,由于他们可伤害自己或他人。最初治疗目标包括充足的睡眠及减少精神病性症状。有高质量证据支持使用锂和丙戊酸盐心境稳定剂及抗精神病药。锂用于典型欣快性躁狂的选择性治疗。急性期,其常与抗精神病药和苯二氮卓艹类药物联合使用,因锂使用后数天才能达到稳定状态。就消除急性躁狂而言,锂或丙戊酸盐加某一抗精神病药的联合疗法优于单用任一制剂。锂对于混合状态或那些循环较快的患者无效。常用的药物为丙戊酸盐,由于其能快速达到滴定剂量,并证实能有效治疗混合状态。虽然也可用其他