先天性心脏病介入治疗的临床分析

先天性心脏病介入治疗的临床分析

先天性心脏病（先心病）是儿童时期常见的先天性疾病之一。我国是世界上先心病发病率较高的国家之一,约为0.7%～0.8%,据此估计每年约10万患者需要手术治疗。近年来,我国先心病介入治疗在材料、实验、方法、临床应用及随访研究方面均有长足的进步,介入治疗正日益成为主要的先心病诊疗手段之一。我们回顾分析我科2006年1月至2008年1月行介入封堵治疗先心病患者的临床资料,以总结其治疗经验。1临床数据和方法1.1患者手术前的病理检查本组共82例先心病患者在我科行介入封堵治疗,男35例,女47例;年龄5～79岁(20.3±5.8岁)。其中继发孔型房间隔缺损(ASD)39例,缺损直径0.50～2.55cm(1.60±0.55cm);室间隔缺损(VSD)23例,缺损直径0.30～1.72cm(1.05±0.33cm);动脉导管未闭(PDA)20例,导管最窄处(腰部)直径0.40～1.10cm(0.80±0.20cm),均为管型。所有患者术前均由临床体检、胸部X线片及彩色多普勒超声心动图检查确诊;术中造影证实,并排除其他合并心脏畸形及需行手术治疗的瓣膜病变。1.2室间隔缺损封堵按先天性心脏病经导管介入治疗指南,全身麻醉(小于8岁)或局部麻醉下穿刺股静脉和(或)股动脉导入导管,术中行心电图及压力监测。房间隔缺损封堵术及室间隔缺损封堵术均采用Amplatzer法,动脉导管未闭大部分采用Amplatzer法,仅有1例采用Cook可控弹簧栓子法。介入封堵材料为北京华医圣杰科技有限公司封堵器,上海形状记忆合金材料有限公司封堵器,先健科技(深圳)有限公司封堵器,美国AGA公司Amplatzer封堵器及相应的输送系统。术中静脉给予肝素100U/kg,术后静脉给予抗生素3d预防感染。房间隔缺损及室间隔缺损封堵后给予阿司匹林3～5mg/(kg·d),持续6个月。1.3评估标准1.3.1干预治疗成功的标准封堵器位置良好,无明显残余分流,无新发的瓣膜关闭不全,住院期间无严重并发症发生等为治疗成功。1.3.2患者的心理特点主要并发症包括:手术相关死亡、心包积液导致心脏压塞、封堵器脱落需行外科手术取出、二次手术、心功能不全、感染性心内膜炎、脑血管意外(栓塞和出血)、心律失常需植入永久起搏器或长期服用抗心律失常药物等。次要并发症包括:封堵器脱落但采用经皮方法取出、需要一般治疗的心律失常、穿刺点血肿或股动静脉瘘、可保守治疗的溶血等。1.4术后治疗效果评估术后10min即刻复查彩色多普勒超声心动图及左心室或降主动脉造影,术后3d、7d、1个月、6个月、1年、2年分别行经胸彩色多普勒超声心动图、胸部X线片和12导联心电图检查评估治疗效果。出院后采用电话、信件、门诊方式进行随访。2房间隔缺损患者手术预后全组患者均无主要并发症发生,无死亡。82例患者中成功地封堵80例,成功率97.56%,其中房间隔缺损39例,成功38例;室间隔缺损23例,成功22例;动脉导管未闭20例,成功20例。操作时间为55.0±18.5min,住院天数为5.0±2.3d,住院费用为39880±5830元。术后7d、1个月、6个月、1年、2年随访率分别为97.5%、91.2%、85.0%、73.8%和55.0%。房间隔缺损患者中尝试封堵未果1例,为缺损较大且部分边缘短而薄弱,后行择期常规体外循环手术治疗,亦证实了其上端残缘较小而薄弱。室间隔缺损患者中1例于介入术中多次尝试封堵,但释放封堵器后均影响三尖瓣关闭功能,遂放弃介入治疗,后行择期体外循环手术,术中探查证实室间隔缺损位置欠佳,释放封堵器易累及三尖瓣腱索,导致三尖瓣关闭不全。所有患者介入术后10min即刻复查彩色多普勒超声心动图,室间隔缺损和动脉导管未闭患者复查左心室及降主动脉造影,其中5例有少量残余分流,均在随访期消失;3例患者出现溶血,均经保守治疗后1周内好转。随访至1个月后无溶血;5例患者出现术后新发的心律失常,心电图表现为窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、室性早搏,给予激素治疗后好转;1例房间隔缺损患者术后第2d出现心包积液,临床无心脏压塞征象,给予利尿、激素等治疗后连续随访检查好转;8例患者出现头痛症状,均无明显神经系统体征,其中7例于术后3d内症状消失,1例持续性头痛,但无肢体活动不便,经头颅CT检查证实为局灶性脑栓塞,给予加强抗凝治疗2周后好转出院,随访期间无神经系统并发症出现。局部股动静脉穿刺处血肿4例。随访中,患者无感染性心内膜炎发生。术后彩色多普勒超声心动图提示:封堵器位置良好,均无新发的瓣膜功能不全,各房室大小未进一步增加,于术后1年随访时明显减小。3严格掌握手术适应证先心病是我国常见的心脏病之一。传统的开胸体外循环手术是主要的治疗手段,效果确切,技术成熟,安全性高,但存在手术创伤大,术后疤痕影响美观等弊病。近5、6年来,随着介入治疗先心病的普及,相应技术、材料的迅速发展,已经成为治疗先心病的重要手段。介入治疗先心病的优势在于微创、安全和有效。行介入手术的成年患者可行局部麻醉,在清醒状态下手术,术后心理创伤较小。经导管介入治疗仅于腹股沟区股动静脉穿刺,避免了体表疤痕,不影响术后社交,患者易于接受。在心脏损伤方面,有作者报道通过对多种心肌标记物的动态检测表明,介入治疗对心肌的损害是轻微且迅速可逆的。本组患者术后随访结果表明,对生长发育、工作、生活、社交无明显影响;部分女性患者结婚生育,心功能均可耐受。有报道表明,介入治疗后总的并发症发生率为1.41%～8.89%。只要严格掌握手术指征,术前充分评估,操作时合理的选择封堵器及术后监护随访,可大大降低并发症的发生率。部分并发症,如溶血、心律失常等可通过药物治疗得到很好的恢复。有报道经介入治疗的患者心律失常、胸腔积液、切口感染等并发症发生率较传统外科手术治疗低。患者接受介入治疗后,临床症状改善,体检杂音消失,彩色多普勒超声心动图证实分流消失,心脏功能得到改善,原扩大的心腔随着时间的推移而有所缩小。本组患者术后随访均无分流,达到了治疗目的。由于行介入治疗的患者接受治疗时间及住院时间短,具有良好的社会效应。但介入治疗对技术要求较高,需要介入医师有良好的解剖知识并结合放射解剖,充分理解空间旋转和定位。这对于有一定外科手术经验的心脏外科医师,对心脏结构有直观的认识,可较快的理解并掌握。行介入手术需严格掌握适应证,否则并发症发生的几率将远高于传统