血糖波动的危害及其临床意义

血糖波动的危害及其临床意义1精品课件主要内容血糖波动定义及机制血糖波动的临床意义改善血糖波动的方法

案例分享2精品课件血糖波动定义及机制3精品课件血糖控制指标

空腹血糖餐后血糖糖化血红蛋白(HbA1c)

血糖波动水平——单位时间内血糖波动的水平4精品课件正常人24小时血糖波动谱早餐午餐晚餐PolonskyKS,etal.JClinInvest1988,81:442-4485精品课件糖尿病患者较正常糖耐量者

血糖波动幅度更大ServiceFJ,etal.Diabetologia,2001,44:1215-1220.

180:004:008:0012:0016:0020:00时间血糖(mmol/L)246810121416平均血糖5.5mmol/lT2DM

NGR平均血糖12mmol/l早餐午餐晚餐6精品课件0246810121416180:004:008:0012:0016:0020:00时间血糖〔mmol/l)不同糖耐量者

24小时动态血糖谱糖尿病患者糖耐量减退者糖耐量正常者7精品课件不同程度的SD：

HbA1c水平相同R.Derretal.DiabetesCare2003,26:2728-2733HbA1c=6.7%SD=61mg/dl(3.4mmol)HbA1c=6.6%SD=20mg/dl(1.1mmol)8精品课件血糖波动的评估方法

日内血糖波动的评估参数

标准差(SDGB)、血糖曲线下面积、日内最大和最小血糖值之差(LAGE)、平均血糖水平(MBG)、平均血糖波动幅度(MAGE)等

日间血糖波动的评估参数

空腹血糖变异值(CV-FPG)、日间血糖平均绝对差

(MODD)等

餐后血糖波动的评估参数

平均进餐波动指数(MIME)、餐后血糖曲线下面积

(IAUC)等9精品课件微量白蛋白尿大量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病Dzau,Braunwald.AmHeartJ1991;121:1244心肌梗死卒中心肌重构心室扩张认知功能障碍充血性心衰继发卒中终末期心脏病大脑损害/痴呆心脑血管死亡血糖波动对微血管和大血管的影响血糖波动内皮功能障碍LVH动脉粥样硬化10精品课件血糖波动

对糖尿病并发症发生开展影响的机制糖尿病高血糖FFA升高胰岛素抵抗氧化应激、PKC活化、RAGE活化血栓、炎症反响、内皮功能紊乱血糖波动糖尿病并发症HirschIB,etal.JDiabetesComplications2005;19:178-181.11精品课件RissoA.etal.

Am

J

Physiol

Endocrinol

Metab2001,281:E924-30p<0.01内皮细胞凋亡的比例p<0.05p<0.05p<0.05p<0.01（M±SD，各n=6）正常葡萄糖(90mg/dL)高葡萄糖

(360mg/dL)波动性葡萄糖(90/360mg/dL)箭头所示为崩解的血管内皮细胞血管内皮细胞的形态学分析间歇性高葡萄糖

增加人脐静脉内皮细胞凋亡正常葡萄糖〔90mg/dL〕高葡萄糖〔360mg/dL〕波动性葡萄糖〔90/360mg/dL〕14日12精品课件血糖波动的临床意义13精品课件日内血糖波动危害14精品课件尿8-isoPGF2α排泄率与平均血糖波动幅度和餐后血糖曲线下面积相关(*P<0.001)

MonnierL,etal.JAMA2006,295:1681-1687尿8-异前列腺素F2α〔8-isoPGF2α〕与血糖控制指标相关系数HbA1c血糖平均值(mg/dl)餐后血糖曲线下面积(mg/dl·h)平均血糖波动幅度(mg/dl)0.0610.2180.547*0.863*

*平均血糖波动幅度(mg/dl)尿8-IsoPGF2α排泄率(pg/mg)12001000800600400200020406080100120140R=0.863,P<0.001血糖波动幅度与氧化应激密切相关糖尿病患者24小时血糖变化（CGMS）15精品课件前臂血流量峰值和前臂血流速率与血浆葡萄糖峰值和餐后血糖波幅呈显著负相关血糖波动幅度与内皮功能紊乱相关Shimabukuro

M,etal.JClinEndocrinolMetab2006,91:837-4216精品课件日间血糖波动的危害17精品课件空腹血糖变异值与全因死亡率随着空腹血糖变异值增加，全因死亡率也逐步升高 0.1 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0平均空腹血糖值中1/3组与下1/3组比较上1/3组与下1/3组比较空腹血糖变异值中1/3组与下1/3组比较上1/3组与下1/3组比较p=0.148p<0.0011.67〔1.30-2.14〕1.68〔1.29-2.18〕0.89〔0.70-1.14〕1.12〔0.87-1.45〕MuggeoM,etal.DiabetesCare2000,23:45–50.18精品课件空腹血糖变异值

与心血管疾病死亡率MuggeoM,etal.DiabetesCare2000,23:45–50.随着空腹血糖变异值增加，心血管疾病死亡率也逐步升高 0.1 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0平均空腹血糖值中1/3组与下1/3组比较上1/3组与下1/3组比较空腹血糖变异值中1/3组与下1/3组比较上1/3组与下1/3组比较p=0.444p=0.0190.85〔0.58-1.24〕1.07〔0.71-1.6〕1.73〔1.18-2.55〕1.53〔1.00-2.33〕19精品课件餐后血糖波动危害20精品课件血糖浓度(μmol/L)0.711.510.08.44.4餐后(日间)监测期56789101112131415024681012141618202224空腹(晚间)早餐糖尿病患病年限(年)HbA1c平均值(%)<6.5>98to9<7to<8<6.5to<7餐后血糖异常先于空腹血糖异常Monnier,etal.DiabetesCare2007,30:263〔小时〕21精品课件微血管并发症与餐后血糖

－Kumamoto研究发病率〔/100病人年〕121086420100140180220260300餐后2小时血糖(mg/dl)Ohkubo,etal.DiabetResClinPractice1995,

28:103–117121086420100140180220300发病率〔/100病人年〕餐后2小时血糖(mg/dl)糖尿病肾病糖尿病视网膜病变26022精品课件餐后高血糖与颈动脉内中膜厚度颈动脉中层厚度与各参数之间的相关性

HanefeldM,etal.Atherosclerosis1999,144:229-23523精品课件DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617-621.危险比率012空腹血糖(mM)<6.16.1-6.9>7.0<7.87.8-11.0>11.12-小时血浆葡萄糖(mM)负荷后高血糖与增加死亡风险相关

－DECODE研究DECODE:DiabetesEpidemiology:CollaborativeanalysisOfDiagnosticcriteriainEurope24精品课件4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999多项研究证实：

餐后高血糖与心血管危险密切相关DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白厅、巴黎和赫尔辛基研究

19984糖尿病干预研究19965Rancho–Bernardo研究19986檀香山心脏方案19877餐后高血糖CVD死亡25精品课件改善血糖波动的方法自我血糖检测〔SMBG〕饮食药物糖苷酶抑制剂格列奈类胰岛素〔速效、短效、预混〕26精品课件评价血浆葡萄糖水平的方法自我血糖监测〔SMBG〕动态血糖监测〔CGM〕血浆1，5－脱水葡萄糖醇〔1，5－AG〕YamanouchiT,etal.Lancet1996;347:1514-151827精品课件所推荐的患者:1型糖尿病

(T1DM)患者使用胰岛素治疗的2型糖尿病(T2DM)患者不使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者ADA1那些采用每天3次胰岛素注射治疗的患者每天应该至少进行3次自我血糖监测有助于达到血糖控制目标，但最佳监测频率目前尚不可知AADE2所有糖尿病患者都能从自我血糖监测中获得益处IDF3正在使用正在使用临床医师必须决定进行自我血糖监测是否适当WHO4所有糖尿病患者应该尽可能使血糖维持在接近正常水平，1型糖尿病患者只有通过进行自我血糖监测才能达到上述目标国际上所推荐的

关于自我血糖监测的适用人群1.ADA.DiabetesCare2007;30:S4–41.2.AADE.DiabetesEduc2006;32:835–6,844–7.3.IDF.:///home/index.cfm?unode=B7462CCB-3A4C-472C-80E4-710074D74AD34.WHO.:///hq/2002/9241590483.pdf28精品课件自我血糖监测与HbA1cJansenJP,etal.CurrMedResOpin2006,22:671-681

DifferenceinHbA1cReduction-3.00-2.00-1.000.001.002.003.000.40(0.13,0.67)0.46(0.14,0.78)1.55(0.31,2.79)0.69(-0.69,2.07)-0.14(-0.84,0.56)0.40(-0.05,0.85)0.45(0.28,0.61)0.45(0.26,0.65)0.23(-0.57,1.03)0.84(1.35,0.33)Estey,1990Guerci,2003Schwedes,2002Jaber,1996Muchmore,1994Fontbonne,1989FIXEDEFFECTSRANDOMEFFECTSKwon,2004Davidson,2004FavorsNon-SMBGFavorsSMBGWMD(95%CI)29精品课件增加自我血糖监测频率能改善不使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者的血糖控制KarterAJ,etal.DiabetesCare2006;29:1757–63. 0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1.0 -1.2<0.50.5–1.01.0–1.51.5–2.02.0–2.52.5–3.0<0.50.5–1.01.0–1.51.5–2.02.0–2.52.5–3.03.0–3.53.5–4.0 HbA1c(%)改变 HbA1c(%)改变

不采用药物治疗的糖尿病患者

(n=7,872)

采用口服降糖药治疗的糖尿病患者

(n=5,546)每天平均使用的血糖试纸数 每天平均使用的血糖试纸数30精品课件WeberC,etal.SwissMedWKLY2007,137:545-550372017241803876130870174664492711020004000600080001000012000欧元血糖监测糖尿病治疗糖尿病咨询并发症及外科治疗其他治疗NoSMBGSMBGn=5140n=5654在超过6.5年的时间间期,平均每个胰岛素治疗的糖尿病患者用在自我血糖监测上的平均开销是130欧元，而每个糖尿病患者的平均总开销是8253欧元自我血糖监测

是糖尿病治疗中一个花费相当低的组分31精品课件低糖负荷的饮食

与控制餐后血糖升高0.60.40.20-0.2TCLDL-CP=0.04P=0.02P=0.02P=0.01变化（mM）Diet1(HighCHOwithhighGI)Diet2(HighCHOwithlowGI)Diet3(LowCHOwithhighGI)Diet3(LowCHOwithhighGI)McMillan-PriceJ,etal.ArchInternMed2006,166:1466-147532精品课件血糖控制与胰岛素治疗胰岛素及其类似物理想使用方案Valitutto,etal.OsteopathMedPrimCare2021,2:4

33精品课件Kumamoto研究目的研究严格血糖控制对2型糖尿病并发症发生和开展 的影响设计患者被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素(屡次 注射)的强化治疗组患者110例2型糖尿病患者,分为一级预防组(无微血管并发症)(n=55)和二级预防组(伴有微量白蛋白尿)(n=55)，随访6年OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-11734精品课件Kumamoto研究:血糖控制（月）（月）（月）*与传统治疗组比较：p<0.05OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-117胰岛素强化治疗可增强血糖水平的稳定性35精品课件视网膜病变发病率〔％〕视网膜病变发生率〔％〕传统治疗组强化治疗组传统治疗组强化治疗组（32%）（7.7%）P=0.039（44%）（19.2%）P=0.049一级预防组二级预防组01234560123456Kumamoto研究:视网膜病变OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-11736精品课件01234560123456肾脏病变发病率〔％〕肾脏病变发生率〔％〕传统治疗组强化治疗组（28%）（7.7%）P=0.032传统治疗组强化治疗组（32%）（11.5%）P=0.044一级预防组二级预防组Kumamoto研究:肾脏病变OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-11737精品课件治疗前治疗12月后25020015010050*

平均血糖波动幅值（mg/dl）*：与治疗前比较，p<0.01治疗前治疗12月后胰岛素泵治疗

显著改善糖尿病患者血糖波动AlemzadehR,etal.

DiabetesTechnolTher2007,9:339-4738精品课件MDICSII54321*

平均血糖波动幅值〔mM〕*：与MDI组比较，p<0.01胰岛素泵（CSII）与每日多次注射胰岛素治疗（MDI）治疗2型糖尿病患者全天血糖变化MDICSII（n=223）胰岛素泵治疗较屡次注射胰岛素治疗

改善糖尿病患者血糖波动作用更强HoogmaRPLM,etal.DiabetMed2006,23:141–14739精品课件

250200150100500

7550250-25-502401600408012020024016004080120200优泌乐50正常健康对照优泌乐25优泌林30/70时间〔分钟〕时间〔分钟〕空腹血糖波动餐后血糖波动平均血糖值〔mg/dl〕平均血糖值〔mg/dl〕优泌乐50有效改善血糖波动——血糖波动的影响SchwartzS,etal.ClinicalTherapeutics2006;20:1549-1557n=10n=23n=22n=2240精品课件优泌乐500-5-10-20-30MBG变化〔mg/dl〕p=0.035优泌林30/70优泌乐50有效改善血糖波动——日内血糖波动的影响SchernthanerG,etal.HormMetabRes2004;36:188-19341精品课件优泌乐50有效改善血糖波动——餐后血糖波动的影响SchernthanerG,etal.HormMetabRes2004;36:188-193优泌乐50100-10-20-30-40-50餐后血糖变化〔mg/dl〕p<0.001优泌林30/70p<0.001p=0.055早餐午餐晚餐42精品课件胰岛素类似物在临床实践中的应用———从理论到实践43精品课件预混人胰岛素治疗血糖控制不佳病史：吴太太，65岁〔绝经后女性〕，糖尿病病史9年，预混人胰岛素治疗3年，饮食控制不佳，因膝关节骨关节炎运动较少，血糖控制越来越差。身高1.6m，体重75kgBMI29.3kg/m2目前治疗方案预混优泌林70/30bid，剂量早30U晚20U，二甲双胍500mgtid早餐前出现意识模糊监测血糖2.9mmol/L，不开车，过去几周睡眠较差，常做恶梦，经常醒44精品课件预混人胰岛素治疗血糖控制不佳本次就诊所需检查：检查自我血糖监测结果询问饮食运动情况门诊检查FBG,PPBG,HbA1c,BP,血脂建议眼科专家筛查眼底45精品课件预混人胰岛素治疗血糖控制不佳血糖监测记录（mmol/L）第一次就诊日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM4.94.104.117.82.911.84.129.14.136.48.24.148.04.157.3预混优泌林70/30bid早餐前30U晚餐前20U+二甲双胍500mgtid46精品课件预混人胰岛素治疗血糖控制不佳治疗方案调整选择：改换预混胰岛素类似物，优泌乐25bid优点：保持每天2次注射；超短效类似物作用时间短，减少下一餐前低血糖发生；方便，注射时间灵活缺点：总体HbA1c无显著差异；对午餐后血糖控制和人胰岛素相似升级到预混类似物50，优泌乐50tid优点：更符合胰岛素生理分泌，更好的总体HbA1c控制；餐后血糖控制更佳；但不会导致下一餐前低血糖发生；加强午餐后血糖调节；不增加低血糖发生率缺点：增加一次注射升级到强化胰岛素治疗，根底＋餐时优点：全面控制空腹餐后血糖，更低A1c缺点：注射次数多，依从性差，体重增加多47精品课件预混人胰岛素治疗血糖控制不佳最终方案确定：优泌乐50tid，剂量总量不变，平均分为3份，17U/早餐，16U/午餐，17U/晚餐增加二加双胍剂量500mgtid加强饮食控制定期复查眼底加强自我血糖监测，增加夜里3点血糖检测一周后复诊48精品课件预混人胰岛素治疗血糖控制不佳最终就诊结果：低血糖病症消失夜间睡眠好转HbA1c7.1%49精品课件病例总结女性，肥胖，有胰岛素抵抗因素，胰岛素总计量50U/天，二甲双胍1500mg/天骨关节炎导致运动治疗失败血糖监测不规律日间餐前低血糖及担忧低血糖而至仅是增加导致血糖波动大传统人胰岛素的固有缺陷导致剂量调节困难夜间低血糖可能时导致恶梦，睡眠差的原因除血糖波动外，总体血糖控制不佳，HbA1c未达标50精品课件病例总结治疗的关键：减少血糖波动，防止低血糖发生加强总体血糖控制，降低HbA1c加强血糖监测尽量减少体重增加相应措施：胰岛素类似物减少血糖波动50/50配比符合三餐胰岛素分泌，更好控制餐后血糖及HbA1c继续二甲双胍治疗，减少体重增加加用他丁类调脂药51精品课件重点关注——预混人胰岛素治疗失败的原因胰岛素剂量缺乏严重胰岛素抵抗血糖波动较大，剂量不易调节低血糖发生导致剂量调节困难存在特殊原因导致饮食运动治疗无法实施血糖监测差治疗依从性差52