崔云治疗男性免疫性不育经验浅析

崔云治疗男性免疫性不育经验浅析

男性免疫抑制是指以精子为阻滞剂，刺激体内的免疫反应引起的副作用。夫妇婚后同居1年以上,未用任何避孕措施,男方性功能及射精功能正常,在至少一份精液样本中,>50%的活动精子被抗体包裹时,可以诊断为免疫性不育症。据WHO统计,体内存在抗原抗体而致不育患者占总不育的20%~30%。崔云老师为浙江省名中医、浙江中医药大学博士研究生导师。从事男科疾病研究30余载,其用药思路精巧,颇具特色。笔者有幸随师侍诊,现就崔老师治疗男性免疫性不育的经验浅析如下。1第一,病机及肾精在正常情况下,精子与机体的免疫系统被血睾屏障和生殖系统黏膜上皮隔离,正常的人体对精子不会产生免疫应答。但如果生殖系统发生机械性损伤、炎症、梗阻以及感染等因素,均可使精子或精子膜片段越过损伤的血睾屏障,在血液或精液中产生抗精子抗体(AsAb)。本病属中医不育、无子范畴,对于引起男性免疫性不育之病因病机,古今各家众说纷纭,如《素问·上古天真论》曰:“丈夫二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。”肾为先天之本,肾藏精,主生殖,肾精的盛衰与否直接与“精气溢泻”而繁衍后代有关。本病病因之本为肾虚,肝实是其重要条件,基本病机不外虚实两端,且虚实夹杂。虚者责之于肾气亏虚,实者责之于肝经湿热、肝经血瘀,故认为肾虚肝实、虚实夹杂是其基本病机。也有人认为本病乃先天禀赋不足,肾气不充,体虚易感;房事不节,耗损肾精,肾虚机体抵抗力下降;饮食不节,湿热内生;情志抑郁,气机不畅,肝失疏泄,或外伤瘀血内阻,气机阻滞。崔老师则认为与湿热内蕴、瘀阻精道、肾精不足、阴虚火旺等有关。湿热内蕴表现为嗜食肥甘、湿热内生,或不洁性交、湿热内侵、损伤精室(道)而致,瘀阻精道表现与跌扑损伤、手术误伤或湿热内蕴日久化瘀有关。肾精不足表现为湿热内蕴或瘀阻精道日久及肾,肾不能藏精、生精。阴虚火旺表现为湿热内蕴,日久伤精耗液,精失所养。故崔老师认为本病与瘀、湿有关,湿热痰瘀为本病病机核心。2辨证治疗2.1清养血颗粒、清肝泻火、阴肝泻火崔老师认为,由于男性免疫性不育患者多无典型症状,辨证也只能是湿热内蕴、精道瘀阻、肝郁化火、肾阴不足等,投以清热利湿、清肝泻火、滋阴补肾等,往往疗效不理想。从辨证论治角度看,本无厚非,但仅从“证”去辨识,缺乏不育作为一种病的针对性,故效果当然不甚理想,尤其在无证可辨但精液常规又严重异常的情况下,辨证结合辨病,同时与酶联免疫吸附法检测AsAb微观辨证相结合,在辨证论治的基础上选择针对性的治则和方药,才能提高疗效。2.2增强免疫功能崔老师提出,气血失和、湿瘀瘀互结是本病的辨证要点,活血化瘀是治疗关键。采用滋补肝肾、清热利湿、活血化瘀为治疗大法,自拟脱敏煎治疗,取得了满意疗效,药用:淫羊藿15g,枸杞子15g,女贞子20g,黄芪30g,丹参20g,桃仁10g,红花6g,川芎10g,黄芩10g,防风10g,虎杖15g,徐长卿15g,川牛膝15g。方中淫羊藿、枸杞子、女贞子、黄芪补肾益气,药理研究证明补肾益气药具有免疫调节作用,能显著提高精浆免疫抑制物活性,提高人体免疫功能,有利于AsAb消除。其中淫羊藿温阳补肾,能调整肾上腺皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制,女贞子可增强细胞表面受体活性,促进T细胞活动,发挥免疫作用;丹参、桃仁、红花、川芎、川牛膝活血化瘀,活血化瘀药具有调节机体血液循环,特别是微循环,加速抗原抗体复合物的代谢,调节免疫功能,不仅能消除已形成的抗体,而且能抑制新的抗体产生,其中川牛膝既可补肾又能引药下行,提高人体免疫功能,黄芩、虎杖、徐长卿清热利湿药不仅对生殖系统有较强的抗菌消炎作用,还能抑制异常的免疫反应。防风祛风,乃风能胜湿之意,且为风药之润剂,无伤正之弊,另防风有提高机体免疫功能抑制变态反应的作用,全方共奏清热利湿、活血祛瘀、补肾益气之功,因而能够清除导致AsAb产生的因素,达到恢复生育的目的。崔老师强调,用药时,应根据具体情况加减。患者若素嗜烟酒,湿热之象显著,则佐以萆薢、石菖蒲、车前子、茯苓等药物,或伍以龙胆泻肝汤加减。若情绪低落,心情抑郁,善太息者,伍以四逆散加减。火旺加白花蛇舌草20g、黄连5g、连翘15g;阴虚加黄精15g、二至丸20g;阴虚兼有热象加功劳叶15g;瘀滞加延胡索10g、鸡血藤30g、生山楂30g;瘀热加水牛角20g、地榆15g。若有泌尿系感染史或明确感染临床指征者,如有衣原体或支原体(包括解脲支原体和人型支原体)感染者,常会反复,则应先治愈其感染,除运用理气活血、清利湿热药物之外,常规加用较大剂量清热解毒药,如紫花地丁、马鞭草、败酱草、鱼腥草、白花蛇舌草、红藤等,同时使用敏感抗生素全程足量治疗,如多西环素、罗红霉素等,否则局部免疫反应不易控制。由于泌尿生殖系感染在夫妻间交叉感染的可能性极大,而且女性患者很多在感染后临床症状不典型,往往被忽略,成为潜在的致病因素,感染的病原体通过修饰或暴露精子抗原,或通过损伤女性生殖道免疫屏障,导致产生AsAb,故其治疗期间如果有性生活,则须使用安全套。在男性治疗的同时,也关注女性,注重夫妻同查同治。3精子检查及预防男,29岁,2012年7月25日来诊,婚后正常夫妻生活3年未避孕,其妻未孕,曾在当地多家医院治疗,均无效。女方妇科检查正常。患者曾数次在外院检查精液未见异常。自诉素来体健,多应酬饮酒,性功能正常,无慢性病史,手术史,外伤史及药物过敏史,无腮腺炎病史,无遗传疾病史。门诊检查:患者体胖,皮肤色素沉着,外生殖器大小形态无异常,双侧睾丸体积各约16mL,质地适中,附睾未及异常,未触及精索静脉曲张。其他系统查体均无异常征象。舌质黯红有瘀斑,苔黄腻,脉滑数。精液分析示:精液量3.5mL,颜色灰白;液化时间20min;pH值7.3;精子密度81.53×106/mL,活力及分级:A级11.32%,B级24.22%,C级24.53%,D级39.93%,畸形精子18%。AsAb检查阳性。中医诊断:不育,证属湿热瘀结,使用脱敏煎加味,药用:淫羊藿15g,枸杞子15g,女贞子15g,黄芪30g,茯苓20g,丹参30g,桃仁10g,红花10g,益母草20g,蒲公英30g,虎杖15g,徐长卿15g,川牛膝15g,防风10g,全瓜蒌15g,柴胡6g,