偏头痛与心境障碍关系的mea分析

偏头痛与心境障碍关系的mea分析

头痛是神经物理学的常见疾病之一。到目前为止，还没有知道病因是什么，这可能与遗传、白术、血管和免疫等因素有关。最近国内流行病学调查显示偏头痛年患病率为9.3%,对国家造成的经济损失达6727亿元,因其病程持久,反复发作,故严重影响了患者的生活质量。偏头痛常与多种精神障碍共病,尤其是抑郁障碍和焦虑障碍。据WHO估计,抑郁障碍是导致人群丧失能力的主要原因之一。很多文献报道偏头痛与抑郁之间可能存在着一种双向的关系,前者会增加后者的风险,相反亦然。偏头痛与双相障碍共病的发生率较与抑郁共病要低,但二者的关系仍需进一步研究。偏头痛与躁狂以及持续性情感障碍共病的报道就更少。为了充分了解偏头痛与心境障碍的关系,本文采用Meta分析的方法,对1988年以来国内外正式发表的文献进行分析,以期探索两者共病的规律。方法1.患者性别与年龄本次研究人群一共55435例,年龄为15岁及以上,除一篇文献未获得男女比例数据外,其余十几篇女与男比例在1.0~5.4之间。包括两组患者,一组为偏头痛组,一组为非偏头痛组,其中偏头痛组9668例,非偏头痛组45767例。偏头痛组与抑郁共病的人数为2464,占偏头痛总人数的25.5%,非偏头痛组中与抑郁共病的人数为4541,占非偏头痛总人数的9.92%。2.血清接枝点tki(1)1988~2011年在国内外公开发表的文献,文献收集的方法为互联网搜索。(2)文章的主要内容涉及偏头痛与心境障碍之间的关系,且有清楚准确的数据。(3)偏头痛的诊断标准为IHS(InternationalHeadacheSociety)偏头痛的诊断标准,不符合此诊断标准的归为非偏头痛组,非偏头痛组包括健康人群、无严重头痛病史人群(严重头痛要求头痛发作持续4-72小时;无与头痛相关的恶心、呕吐、畏光或畏声;疼痛严重程度评分>2分)。心境障碍的评定标准包括美国DSM-IV(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-4thedition)和/或国际ICD-10(InternationalClassificationDiseases-10thedition)诊断标准;评估工具为临床常用心理学量表;(4)排除质量低下,报告数据不完整或无法获取全文的文献。3.文献筛选和资料提取通过计算机检索PubMed,TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE,中国期刊全文数据库及万方全文数据库,英文检索词为“migraine”、“depression”、“comorbidity”、“bipolardisorder”、“mania”和“persistantaffectivedisorder”,中文检索词为“偏头痛”、“抑郁”、“共病”、“双相障碍”、“躁狂”和“持续性情感障碍”查找1988年1月到2011年12月期间相关的文献,并辅助采用文献追溯法尽可能地查找到详尽的资料。由两位研究者独立进行文献筛选和资料提取,如遇分歧,讨论解决,或由第三位研究者决定。资料提取内容包括:作者、发表年份、国家、研究人群的年龄范围、性别比例、研究类型、样本量、诊断工具、偏头痛组发生心境障碍者和未发生心境障碍者的数量、非偏头痛组发生心境障碍者和未发生心境障碍者的数量。所有的数据都是从已发表的文献中提取,我们没有联系作者寻求更多的信息。文献的筛选纳入严格参照英国牛津循证医学中心文献严格评价项目(Oxfordcriticalappraisalskillprogram,OxfordCASP,2001)来评价纳入研究的质量,主要从样本量、偏头痛、心境障碍诊断标准、分组匹配、组间可比性及数据完整性进行评价。4.敏感性分析的信度、稳定性和定量限应用Revman5.0软件对数据进行Meta分析,检验水准为α=0.05,最后得出统计结果及图表。研究的异质性用异质指数I2来检验。如果研究之间没有异质性(I2<50%和P<0.05),OR和95%CI将采用固定效应模型计算,否则就选用随机效应模型。在敏感性分析中,评估每项研究对汇总结果的相对影响是通过每次排除该项研究来完成。森林图用来评估有无发表偏倚。结果1.文献纳入分析检索出偏头痛与抑郁相关文献共76篇,经过筛选评价,最终有13篇文献纳入Meta分析[3~15],纳入文献的基本特征(见表1)。偏头痛与双相障碍相关文献只检索到2篇,由于文献数量少故没有进行Meta分析。没有检索到偏头痛与躁狂和或持续性情感障碍的相关文献。2.抑郁诊断结果文献质量评价结果显示:英文文献共12篇,中文文献1篇,各研究偏头痛及抑郁诊断标准均交待清楚,数据较完整;除1篇文献未表明性别匹配情况外,其余文献组间均进行了年龄、诊断工具等基础信息的匹配,组间可比性较好;样本量方面,各研究样本量均过百,甚至上万;故整体看,纳入研究质量良好。3.固定效应模型的建立对纳入的研究进行Meta分析,结果显示;I2=40%,P=0.07,表明研究之间异质性较小且文献的质量没有对合并的结果产生显著影响,故采用固定效应模型。合并后OR值为3.18,95%CI为(2.96,3.43),即偏头痛患者患抑郁的风险是非偏头痛患者的3.18倍(见图1),该项研究有统计学意义(P<0.00001)。4.敏感性检验结果敏感性分析显示排除单项研究后OR的范围在3.09~3.39,与汇总后的3.18相差不大,提示敏感性低,结果较为稳健可信(见表2)。森林图形状基本对称,表明不存在发表偏倚(见图2)。由共同诱发因素所引发的不良反应本次研究纳入的13篇文献有1篇来自国内,其余均来自国外,国内尚无关于偏头痛与抑郁相关性的大型队列研究。Meta分析结果显示:偏头痛患者患抑郁的风险是非偏头痛患者的3倍多。目前,关于偏头痛与抑郁共病的研究很多,大多数学者认为二者是双向的关系,前者会增加后者的风险,相反亦然。有研究报道,抑郁的终生患病率接近17%,而偏头痛与抑郁共病的终生患病率达34.4%,所以了解偏头痛与抑郁共病的机制对患者的治疗及预后十分重要。二者之间可能在病因,病理生理机制以及临床表现三方面存在关联,正确的理解这些关联,可能会改变未来的治疗策略以及改善患者的预后,但二者关系的真实情况仍在探讨与研究中。究竟是偏头痛促使抑郁的发生还是抑郁诱发偏头痛我们不得而知,二者是否是一种病理途径的不同表现方式也不清楚。偏头痛与抑郁共病的可能原因和机制:(1)长期反复发作的头痛可能作为一种负性刺激作用于患者的大脑,导致产生情绪低落,丧失兴趣。偏头痛患者病程长而且迁延不愈容易造成心理压力。(2)5-羟色胺等神经递质的异常释放和代谢可导致颅内外血管异常收缩或扩张,5-羟色胺耗竭可导致血管过度扩张并发生搏动性头痛甚至造成持续性头痛。(3)遗传的作用也是不可忽略的,有学者认为二者可能是同一基因经不同变异而导致的不同表型。(4)环境、内分泌以及精神因素可能作为二者的共同诱发因素。从统计结果来看,除1篇文献未获得男女比例数据外,其余12篇均显示偏头痛合并抑郁患者中女性多于男性。由此猜测,女性卵巢产生的激素可能通过调节体内神经递质与偏头痛及抑郁发生关系。女性偏头痛患者常常因月经期激素水平的下降而导致偏头痛的发作,并且在月经期许多女性都有心境障碍,尤其是抑郁。5-羟色胺和GABA系统的下调与抑郁关联密切,由此推测偏头痛合并抑郁患者女性比男性多可能的机制:月经期体内雌激素水平的急剧下降导致交感神经系统的上调及5-羟色胺和GABA系统的下调。治疗偏头痛合并抑郁具有挑战性。偏头痛与抑郁共病的患者比非偏头痛患者有更高自杀行为的风险,因此对偏头痛与抑郁共病患者的评估及治疗非常重要。然而,不是所有抗抑郁药都能用来治疗偏头痛,也不是所有治疗偏头痛的药物都能用来治疗抑郁症。目前,偏头痛与抑郁共病的治疗策略为药物治疗或非药物治疗或两者联合治疗。三环类抗抑郁药(tricyclicantidepressant,TCA)阿米替林可作为首选用来治疗偏头痛合并抑郁,但由于剂量限制一般不用于合并重度抑郁的患者。选择性5-羟色胺重摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitor,SSRI)被广泛地应用于抑郁的治疗,但通常对偏头痛的预防效果欠佳。近年来,5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotoninnoradrenalinreuptakeinhibitor,SNRI)如文拉法辛在治疗偏头痛合并抑郁方面的效果尚可。抗抑郁药一般起效缓慢,大多需连续治疗较长时间才能呈现出疗效,临床医师需就治疗的重要性和长时间服药的必要性与患者进行耐心沟通,以防止患者在治疗初期获得疗效时便自行减药或停药,导致病情反复,从而不能有效控制偏头痛的发作。在药物治疗的同时应注意采用非药物疗法如认知行为疗法(cognitivebehaviortherapy,CBT),即通过对患者的认知行为干预、改善其生活方式等达到使症状减轻的目的。药物疗法与行为认知疗法联合应用比单独使用药物疗法更有效,联合治疗可以预防复发或延迟复发的时间。偏头痛与双相障碍相关文献只检索到2篇,研究结果显示偏头痛与双相障碍共病的风险较高(OR:2.9~7.3)。有文献报道,双相障碍作为偏头痛合并的心境障碍,影响着2%~4%的人口,其终生患病率为40%(女性44%,男性31%)。亦有文献报道,双相障碍Ⅰ型的患病率接近1%,女性和男性患病率基本相同,而双相障碍II型的患病率为0.3%到5.0%不等,其中女性酒精滥用的风险更大。偏头痛与双相障碍II型共病的终生患病率为65%(女性75%,男性40%)。有研究表明,有先兆偏头痛患者发生双相障碍的风险是无先兆偏头痛患者的3倍。偏头痛与双相障碍共病的机制仍在探索中,可能的机制是二者具有相同的遗传易感性,目前倾向于多基因遗传,而且二者都和5-羟色胺、多巴胺、GABA系统功能异常有关,更有力的证据是一些药物在预防二者的发生上很有效,比如丙戊酸盐类药物等。双相障碍II型常被误诊为重度抑郁,所以做出正确的诊断尤为重要。一项研究结果显示34.3%偏头痛患者被诊断为精神障碍,其中4.9%的患者被诊断为双相障碍Ⅰ型,7.8%的患者被诊断为双相障碍II型。双相障碍与偏头痛一样,若不采取治疗措施,易反复发作,长期的反复发作,进一步会导致患者疾病慢性化、甚至人格改变和社会功能受损。偏头痛合并双相障碍的患者一经确诊,应积极治疗以防止不良结果的发生。在双相障碍的治疗中,以心境稳定剂治疗为主,同时应进行认知行为治疗。应用抗抑郁药物可能诱发躁狂或轻躁狂发作,增加复发频率,或促发复发而使得治疗更加困难。因此,双相障碍患者抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。双相障碍的患者抑郁的发生率大于躁狂,合并双相障碍Ⅰ型的患者自杀行为的风险较高,和患者进行有效的沟通并改善其不良的认知、行为和情绪模式使其认识疾病的实质对提高疗效很有裨益。患者应建立长期治疗和综合治疗的观念,以防疾病复发。综合以上所述