瘿病十二五教学王改详解

瘿病广西中医药大学第一临床医学院中医内科教研室王振刚导学

主要内容

一、概述六、预防调护

二、病因病机七、临证备要三、诊断八、小结四、辨证论治九、复习思考题五、转归预后

学习重点

1.瘿病的概念。2.瘿病的病因、病位、病性、病机、病机转化。3.瘿病的辨证要点、治疗方法、分证治疗。导学

学习要求1．掌握瘿病的概念、积与聚的区别、病机、病位、病性。2．熟悉瘿病的诊断、辨证要点、治疗原则与治法及分证论治。3．了解瘿病的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后、临证要点。导学病例女性，36岁。因“发现颈前肿大1周”就诊。现病史：自诉平素工作不顺，1周前洗澡时发现颈前肿大，无明显心悸多汗，无手颤及体重下降等症，无局部疼痛，无发热，今求治门诊。症见：颈前肿大，稍烦躁，余无明显不适，纳可，眠一般，二便正常。既往史、家族史、月经史无特殊。个人史：生活条件可，工作压力大，平时易情绪低落，偶急躁。查体：生命征平稳，甲状腺II肿大，左甲状腺可及一直径约1.5cm类圆形结节，质中，活动可。HR76次/分，律齐，无杂音。舌淡暗，苔白，脉弦。辅助检查：甲状腺功能正常、B超示左甲状腺低回声结节，边界清，纵横比<1。病例中医诊断？证型？理法方药？

一.概述定义沿革讨论范围1.定义

瘿病是由于情志内伤，饮食及水土失宜，以致气滞痰凝血瘀壅结颈前所引起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。瘿病一名，首见于《诸病源候论.瘿候》。在中医著作里，又有称为瘿、瘿气、瘿瘤、影袋等名称者。2.沿革

⑴早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的记载。

◆战国时期的《庄子.德充符》即有“瘿”的病名。◆《吕氏春秋.尽数篇》不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切有关。◆《三国志·魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”的记载，提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索。

⑵晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水土因素，对含碘药物及脏器治疗已有相当认识。

◆晋《肘后方》首用昆布、海藻治疗瘿病。

◆《诸病源候论·瘿候》认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。

◆《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。

⑶宋金元时期对病因病机认识较完善，积累了丰富的治疗经验。

◆《圣济总录·瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多，“山居多瘿颈，处险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。◆《儒门事亲·瘿》指出常食海带、海藻、昆布可消瘿，以之作为防治瘿病的方法。

⑷明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊在致病中的重要作用，治疗上除继承消瘿散结外，增加了许多有效的治法方药。

◆《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照，觉消即停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。

◆《外科正宗.瘿瘤论》提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结的观点采用的主要治法是“行散气血、行痰顺气、活血消坚”，所载的“海藻玉壶汤”等方至今仍为临床所习用。3.西医学范畴

瘿病相当于西医学的具有甲状腺肿大表现的一类疾病。主要包括单纯性甲状腺肿大、甲状腺机能亢进症、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺炎等此类疾病可参考相关篇章进行辨治二.病因病机病因：1.情志内伤

长期忿郁恼怒或忧思郁虑，肝失条达，气机郁滞，津液凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。痰气凝滞日久，使血液的运行亦受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。2.饮食及水土失宜

饮食失调，或久居高地，水土失宜，一则影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的运行，痰气瘀结颈前则发为瘿病。《诸病源候论.瘿候》谓“饮山水”“诸山水黑土中”容易发生瘿病。3.体质因素

妇女的经孕产乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚的人痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病情缠绵。病机演变

忿郁恼怒情志内伤肝失调达，气机郁滞—气滞痰凝忧愁思虑脾失健运——聚湿成痰饮食水土失宜气滞影响气血运行血瘀以肝为先天气郁痰结痰结女性情志及饮食气滞血瘀体质因素经孕产乳生理特点肝郁化火素体阴虚→痰气郁滞、化火伤阴病机：1.气滞痰凝壅结颈前基本病机日久引起血脉瘀阻，以气痰瘀三者合而为患。2.本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。3.瘿病的病理性质初起以实证居多，病久则由实致虚，尤以阴虚、气虚为主，以致成为虚实夹杂之证。◆战国时期的《庄子.瘿病相当于西医学的具有甲状腺肿大表现的一类疾病。忧愁思虑牛蒡子——散热利咽消肿忧愁思虑如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。又有称为瘿、瘿气、瘿瘤、影消瘰丸清热化痰，软坚散结，适用于痰结化热之瘿病。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。气滞或痰气郁结日久深入血分，血液运行不畅痰结血瘀火热内盛，耗伤阴津阴虚火旺(心肝阴虚)【治法】：理气舒郁，化痰消瘿。病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。一、概述六、预防调护痰气郁结日久可化火肝火亢盛证指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。【主方】：四海舒郁丸。机、病位、病性。白芍——柔肝⑷明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊在致病中的重要作用，治疗上除继承消瘿散结外，增加了许多有效的治法方药。另外，素体阴虚的人痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病情缠绵。体质因素经孕产乳生理特点肝郁化火现病史：自诉平素工作不顺，1周前洗澡时发现颈前肿大，无明显心悸多汗，无手颤及体重下降等症，无局部疼痛，无发热，今求治门诊。【常用药】：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母——化痰软坚，消瘿散结。现病史：自诉平素工作不顺，1周前洗澡时发现颈前肿大，无明显心悸多汗，无手颤及体重下降等症，无局部疼痛，无发热，今求治门诊。别诊断、转归预后、临证要点。长期忿郁恼怒或忧思郁虑，肝失条达，气机郁滞，津液凝聚成痰。正如《外台秘要·瘿病》说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。三、诊断八、小结痰气郁结日久可化火肝火亢盛证火热内盛，耗伤阴津阴虚火旺(心肝阴虚)气滞或痰气郁结日久深入血分，血液运行不畅痰结血瘀重症患者则阴虚火旺加重烦躁不安、高热、脉疾等病情危重病机转化三.诊查要点1.诊断依据⑴瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑；病程日久则质地较硬，或可扪及结节。⑵多发于女性，常有饮食不节，情志不舒的病史，发病有一定的地区性。⑶早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。

2.相关检查

甲状腺功能；甲状腺B超甲状腺核素扫描检查；甲状腺CT、MRI；甲状腺穿刺；甲状腺B超甲状腺ECT3.类证鉴别⑴瘿病与瘰疬的鉴别

瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿病》说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《素问病机气宜保命集·瘰疬论》说：“夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬。”《外科正宗·瘰疬论》言：“瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”。

⑵瘿病与消渴的鉴别

瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。舌脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。瘿病早期出现眼突者,证属肝火痰气凝结,应治以化痰散结,清肝明目,药用夏枯草、生牡蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明。气滞痰凝壅结颈前基本病机别诊断、转归预后、临证要点。2．熟悉瘿病的诊断、辨证要点、治疗原则脾失健运——聚湿成痰气滞痰凝壅结颈前是瘿病的基本病理，初病为气郁痰阻，久则痰结血瘀，部分病例痰气郁结化火，出现肝火旺盛及心肝阴虚、阴虚火旺等病理变化。甲状腺癌、瘿病分几个证型？其临床表现、治法、代表方药是什么？脾失健运——聚湿成痰⑶辨瘿囊、瘿瘤瘿囊：颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内停者，局部可出现结节。瘿瘤：表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀。四.辨证论治1.辨证要点本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。⑴辨在气与在血颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。2.辨火旺与阴伤烦热、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄,脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。

3.辨病情的轻重

若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表现有结节，高低不平-------重症阴虚火旺重，出现高热，大汗，烦躁，谵妄，神志淡漠，脉疾或微细欲绝----重症2.治疗原则理气化痰，消瘿散结------基本治则瘿肿质地较硬及有结者------活血化瘀火郁阴伤\阴虚火旺者------滋阴降火3.分型论治⑴气郁痰阻证

主症：颈前喉结两旁结块肿大，结块小而质软不痛，颈部觉胀。

兼症：胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。舌脉：苔薄白，脉弦。【证机概要】：气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前。【治法】：理气舒郁，化痰消瘿。【主方】：四海舒郁丸。本方功能理气解郁，化痰软坚，消瘿散结，适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。【常用药】：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母——化痰软坚，消瘿散结。郁金、青木香、青陈皮——疏肝理气。【加减】：肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡、枳壳、香附、元胡、川楝子；咽部不适，声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。⑵痰结血瘀证

主症：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消。兼症：胸闷，纳差。舌脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。【证机概要】：痰气交阻，血脉瘀滞，搏结成瘿。【治法】：理气活血，化痰消瘿。【主方】：海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿，又能养血活血，适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。【常用药】：海藻、昆布、海带——化痰软坚，消瘿散结。青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草——理气化痰散结。当归、赤芍、川芎、丹参——养血活血。【加减】：胸闷不舒加郁金、香附、枳壳理气开郁；郁久化火而见烦热、舌红、苔黄、脉数者，加夏枯草、丹皮、玄参、栀子；纳差、便溏者，加白术、茯苓、怀山药健脾益气；结块较硬或有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等，以增强活血软坚，消瘿散结的作用；若结块坚硬且不可移者，可酌加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络，解毒消肿。⑶肝火旺盛证【症状】：主症：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。兼症：烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。【证机概要】：痰气交阻，气郁化火，壅结颈前。【治法】：清肝泄火，消瘿散结。【主方】：栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火，适用于肝郁化火之瘿病；消瘰丸清热化痰，软坚散结，适用于痰结化热之瘿病。【常用药】：柴胡疏肝解郁，栀子、丹皮——清泄肝火当归——养血活血白芍——柔肝牛蒡子——散热利咽消肿生牡蛎、浙贝母——化痰软坚散结玄参——滋阴降火【加减】：肝火旺盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草、黄芩、青黛、夏枯草；手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风；兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母；火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红少苔，脉细数等症者，可用二冬汤合消瘰丸加减。⑷心肝阴虚证【症状】：主症：颈前喉结两旁结块或大或小、质软。兼症：心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力。舌脉：舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。【证机概要】：气火内结，心肝之阴耗伤。【治法】：滋阴降火，宁心柔肝。【主方】：天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热，宁心安神，适用于心阴亏虚为主者；一贯煎养阴疏肝，适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。【常用药】：以生地、沙参、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、茯苓益气宁心，当归、枸杞子养肝补血；丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志养心安神；川楝子疏肝理气。【加减】：虚风内动，手指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白芍；脾胃运化失调致大便稀溏、便次增加者，加白术、薏仁、怀山药、麦芽；肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，酌加龟版、桑寄生、牛膝、女贞子；病久正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力，妇女月经量少或经闭，男子阳萎者，可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。五、预后转归大多预后较后；肿块坚硬，移动性差且增大迅速者预后差；肝火旺盛及心肝阴虚的轻、中症患者，疗效较好；重症患者则阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重和增多；出现烦躁不安、高热、脉疾等症状时，为病情危重的表现。六、预防调护情志饮食随访七、临证要点1.瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关,临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大,皆可参照本节辨证论治。如部分甲状腺功能亢进病人,甲状腺并不肿大,但表现为肝火亢盛证,后期表现为阴虚火旺证,可按照本病的上述两型辨证论治。七、临证要点2.根据病机选方用药如火盛，宜清热泄火，药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、黄苓、青黛、夏枯草、玄参等；如痰凝，宜化痰散结，药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半夏、获苓、制南星、瓜萎、生牡蛎等；如血瘀，宜活血软坚,药用当归、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、丹参、炮山甲等。本病后期，多出现由实转虚，如阴伤，宜养阴生津，药用生地、元参、麦冬、天冬、沙参、白芍、五味子、石斛等；如气虚，宜益气健脾，药用黄茂、参、白术、茯苓、山药、黄精等；气阴两虚者，药用黄丧、太子参、麦冬、五味子、黄精、玉竹、女贞子等。七、临证要点3.根据病情阶段用药瘿病早期出现眼突者,证属肝火痰气凝结,应治以化痰散结,清肝明目,药用夏枯草