张琪教授治疗充血性心衰经验

张琪教授治疗充血性心衰经验

著名中医教授张静对中医各种难治性心脏病的治疗具有一定的经验，尤其是对中医各种难治性心脏病的治疗。它以其良好的疗效而闻名于林丹。笔者有幸随师伺诊学习,于其博大精深中觅得一鳞半爪,现将导师治疗充血性心衰经验介绍如下,以飨同道。1心肾阳虚,肾阳衰,则日性心理以“心”为主,其重点在于心经过大量临床实践,张教授总结出,充血性心衰是由于不同原因引起的心体受损,心脉鼓动无力,血流不畅,瘀阻于心,同时“血不利则为水”,水气凌心,而出现的以心悸、喘促、尿少、浮肿等为主要临床表现的危重症。相当于中医“心水”的范畴。“心水”之名首见于《金匮要略·水气病脉证并治篇》“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”。“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”。心水的病位主要在心,虽然与肺、脾、肝、肾均有关,但是究其发病的根本原因,与肾的关系尤为密切。心肾阳虚为病之本,血瘀水停为病之标,本虚标实。心五行属火,为阳热之脏,心与脉直接相连,互相沟通,血液在心和脉中不停流动,周而复始,如环无端,在这一过程中,心气发挥着主要作用,心气使血脉通利,血液运行顺畅,从而使五脏六腑、形体官窍得到正常濡养。中医认为,气为阳,阳为气之体;气为阳之用,若阳气不振则心气虚,心气虚则鼓动无力,鼓动无力则血脉瘀阻,血行不畅,血行不畅则五脏六腑失其濡养,心失所养则心气更虚,二者之间相互影响,相互促进。肾阳主要生理功能有三,助胃腐熟水谷;助脾化气行水;助膀胱蒸腾化气。同时肾阳为人体诸阳之根,正所谓“五脏之真,唯肾为根”。肾阳旺则全身之阳旺;肾阳衰则全身之阳衰。再者,其他脏腑发生疾病,严重到一定程度时,也会进一步影响肾脏的功能,即所谓“五脏之伤,穷必及肾”。因此由于各种原因导致的肾脏本身以及其他脏腑的疾病,最终都将影响肾脏尤其是肾阳的功能,出现肾阳虚衰,引起水液代谢障碍,水饮停留,上凌于心肺,郁阻心阳。由此可见,心阳虚与肾阳虚之间往往形成恶性循环,加重病情。综上所述,充血性心衰的主要病理变化为,心阳虚衰,鼓动无力,加之心血瘀阻,同时水饮停留,上凌于心,则发为心悸;水饮上犯于肺,使肺气不能正常肃降,则发为喘促;肾阳虚衰不能正常运化水液,则出现尿少浮肿;血行不畅,瘀阻于心,日久则心体胀大;子盗母气,心体胀大日久则势必累及于肝,导致肝血瘀阻,各病变脏腑之间相互影响,久而久之则变证百出,病情日益危重。2治—温阳化瘀专方专治本病以心肾阳虚为本,血瘀水停为标,基本病机是各种原因导致的心阳鼓动无力,心气虚不能正常推动血液运行,肾阳虚衰不能正常代谢水液,而出现瘀血、水饮交互为患,病机的特点是本虚标实,心阳鼓动无力,心气不能正常推动血液运行为病之本,瘀血、水饮等病理产物阻滞为病之标。经过大量临床实践,张教授以验方温阳益心饮和调心饮子治疗充血性心衰效果满意。如果病人表现为心悸气短、周身乏力、手足不温、形寒肢冷、口唇紫黯、舌质紫黯、脉象沉迟或出现结代,辨证为心阳虚衰、血络瘀阻,治以益气温阳、活血通络,用调心饮子加减,药用:人参15g,黄芪25g,甘草20g,小麦50g,红枣5枚,附子(先煎)、桂枝、麦冬、五味子、红花各15g,丹参20g,鸡血藤30g,赤芍15g。其中,其中人参、黄芪、小麦、甘草健脾益气;附子温肾健脾、补火助阳,桂枝温通经脉,丹参、红花、鸡血藤活血化瘀、行血通络;此方从益心气、温心阳,扶正固本为主,治疗心气心阳俱虚,无力推动血液运行而出现血瘀,脉象结代,益气温阳以治本,活血通络以治标;同时,心阴、心阳相互依存,阳虚日久必损及阴,而出现阴阳俱损的证候,本方用麦冬、五味子旨在防止耗伤阴液。在临床实践中应注意识别阴虚为主,或阳虚为主,其中,阳虚气虚以脉象沉迟而结代,舌淡胖,苔滑润,形寒肢冷,全身乏力为特征。药理证实,人参能扩张冠状血管,增加血流量,降低心肌耗氧,提高心肌收缩力和耐缺氧能力,从而起到强心和调节心律作用。在种类众多的人参当中,导师喜用生晒参,认为其不寒不热,益气生津,为治疗心血管病的良药。一般用量为10~15g;此外,还善用黄芪,认为黄芪甘温补气升阳,健脾疗虚,生血生津,活血利水为补气良药,尤其适合各种心血管病的益气治疗,药理表明,黄芪能增强机体免疫力、降低胆固醇、降低心肌耗氧量、提高心肌收缩力。同时药理证明,附子、麻黄、桂枝以及生脉散都具有非洋地黄样正性肌力作用,用于治疗各种心脏病引起的心衰,辨证以心阳虚衰,鼓动无力为主证时效果满意。若病人表现为心悸气短、手足厥冷、自汗乏力、小便不利、双下肢浮肿、呼吸困难不能平卧、舌质滑润、口唇青紫,脉沉细涩,辨证为心肾阳衰,水气凌心,血络瘀阻,治以益气温阳利水,方用温阳益心饮加减,药用:人参、附子各15g,茯苓20g,白术15g,白芍20g,桂枝、生姜各15g,泽泻、丹参各20g,红花15g,葶苈子20g,甘草15g。本方意在温补心肾之阳,活血利水。肾阳不足,气不化水则小便不利,手足厥冷,水湿溢于肌表则肢体浮肿,水邪上凌心阳则心悸气短,不能平卧,本方为真武汤加味而成,真武汤为温肾助阳、健脾利水之剂,水之所致在脾、水之所主在肾,肾阳虚不能化气行水,脾阳虚不能运化水湿,则水湿内停;心阳不振则鼓动无力,血脉瘀阻,导致水气凌心故发为心衰;以大辛大热的附子温肾助阳、化气行水、兼暖脾土,以温运水湿,茯苓、白术健脾利湿,淡渗利水,使水湿从小便而出,白芍养血柔肝兼利小便;再加入人参健脾益气,桂枝温经通阳化气,与附子合用则温肾壮阳、益气养心之力越强,附以丹参、红花活血化瘀改善血液循环,葶苈子平喘利尿,实践证明,效果满意。3强心茯苓的药动学治疗张教授虽为全国名老中医,但并不局限于传统理法方药,对于现代医学的病理、药理主张中西汇参,衷中参西。强调用中药必须以中医理论辨证论治为主导,药理研究作参考,坚决不能用西医理论指导用中药。比如对本病的治疗,导师认为利水消肿虽为治标之举,但也是一个不可忽视的重要法则,可以起到西药利尿剂的作用,而无酸碱失衡,电解质紊乱之弊,可以消除水肿,减少血容量,减轻心脏负担。活血化瘀药可以扩张冠状动脉,改善心肌收缩力,同时能够改善微循环,使血流速度加快,血管弹性增加,而且没有西药扩血管药的各种副作用。张教授认为葶苈子,味辛性寒为泻气郁水饮,利湿平喘要药,适用于中医辨证为浊唾痰涎壅遏气道之邪实气闭者,气虚喘咳,脾虚肿满者忌用,葶苈子为十字花科种子,药理证明含有强心甙,具有强心、减慢心率、增加心输出量的作用,用于治疗心衰指征为:咳喘,不得卧,浮肿明显,且没有明显气虚表现者,尤其适用于反复应用地高辛中毒,不能再用者。一般用量为15g,最多可以用到50g。药理证明,北五加皮含有强心甙,能够有效减慢心率,中医应用指征为咳喘,水肿明显,辨证以寒湿为主,没有明显阴虚及气虚表现者。张教授还善用白茅根,认为不仅能活血利水清热通淋,理肺气,治咳喘,且药性平和,基本没有明显副作用,《本草正义》谓其“不燥、不腻,能清血分之热,泄降火逆,其效甚捷,又能利小水,泄热结之水肿,导黄疸之瘀热,清泄肺胃,尤有专长”。临床用于患充血性心衰日久,瘀血肝严重者,药理证明,可以改善肝脏代谢,促进肝功能恢复,降低转氨酶,缓解肝脾肿大,一般用量为20~30g,最多可以用到50g。现代医学认为,心室重塑是导致心衰不断进展的病理生理基础,临床上表现为心室腔扩大、室壁肥厚和心室腔几何形状改变接近球形。心室重塑的结构基础则是心肌细胞和细胞外基质的变化。虽然心室重塑是一种自身不断的进程,然而实验研究和临床试验均表明,经过药物干预,心室重塑的过程是可以缓解的。在大量临床实践基础上,导师发现中医中药不仅能够有效改善症状,稳定病情,而且对心室重塑具有良好的防止、延缓和逆转作用。另外,导师认为目前临床治疗治疗本病存在两个问题,一是治疗大多集中于本病中后期,而对于早期无症状性心力衰竭的防治还不够重视;二是,本病临床症状明显缓解后,病情基本稳定时,还应坚持服药,以进一步延缓、逆转心室重塑,巩固远期疗效。导师认为肾气虚衰与本病远期疗效密切相关。张景岳在《大宝论》“天之元气,仅此一丸红日,人之大宝,仅此一息真阳。”大量实践证明,本病中后期加入补肾药尤其是杜仲、续断、桑寄生、菟丝子等补而不滞之品,不仅起效迅速,疗效明显,而且远期疗效巩固,复发率低,同时对于改善病人一般状态,提高身体素质,都具有良好的效果。药理证明,补肾药可以使有效循环血量增加,提高心脏的收缩功能,抑制结缔组织增生及渗出,改善骨髓造血功能,促进血液细胞的新生和发育,另外在改善内分泌以及体液的调节功能,提高机体的应激能力等方面都具有积极作用。在本病病情基本稳定时,张教授大多以温阳益心饮或调心饮子加味配成丸剂或散剂,嘱病人常服,以进一步巩固疗效。4u3000方曲某,男,73岁,冠心病史30余年,逐渐恶化为充血性心衰。本次住院西医常规治疗无效,救治于中医。自觉胸闷、心悸、气短、不能平卧、后背冰冷不温、小便少、一昼夜240mL,大便秘结1周l行,活动后则心悸气短加重明显。口唇颜面紫绀,肝大位于右锁骨中线5cm,质地硬;心率115次/分,双下肢浮肿按之没指,舌质红紫而有瘀点瘀斑,舌苔白厚腻,脉沉伏。心脏彩超示:冠心病,全心衰竭。西医诊断:冠心病、心衰二度。中医诊断:胸痹心水,辨证为心阳虚衰,水气凌心,血脉瘀阻,心阳虚衰为本,血瘀湿浊为标,本虚标实。药用:附子(先煎)15g,白术25g,赤芍15g,茯苓、泽泻、葶苈子各30g,白茅根50g,红花、丹参各20g,当归30g,怀膝20g,猪苓25g,益母草30g,大黄10g,郁李仁15g,大枣10枚。水煎日1剂早晚温服。服药l4剂,心悸气短明显减轻,夜间可平卧,大便通畅2日1行,尿量一昼夜1300mL。舌质紫有瘀点瘀斑,苔白,脉沉。前方去大黄,加车前子20g。服药21剂,浮肿明显减轻,心悸气短进一步好转,排尿1700mL/24h。病人共服药54剂,状态已如常人,停用汤药,以温阳益心饮加味配成丸剂或散剂,以进一步巩固疗效,随访至今,未闻复发。欢迎订阅2007年《中医药管理杂志》《中医药管理杂志》是国家中医药管理局主管、中华中医药学会主办国内唯一的中医药管理期刊。本刊坚持“前沿性、权威性、科学性、指导性、实用性和服务性”的办刊方针,以“解读中医药政策法规,报道中医药发展趋势,传播中医药经营管理经验,评价中医药质量,展示中医药科研成果,构建中医药学术交流平台,探讨中医药工作难题,促