S30-脑动脉夹层的诊断精要和病例分析报告

脑

动

脉

夹

层

的

诊

断

精

要

和

病

例

分

析脑

动

脉

夹

层

的

诊

断

精

要

和

病

例

分

析上

海

市

神

经

内

科

医

疗

质

量

控

制

中

心中国卒中中心建设项目上海中心中国卒中学会青年理事会复

旦

大

学

附

属

华

山

医

院

神

经

内

科DepartmentofNeurology,Huashan

Hospital韩

羊翔2018.8·

一般情况：

患者，男，28岁，右利手，

职业为公司职员；·入院时主要症状体征：突发右侧肢体无力，不能言语；头痛，视力?查体：

血压

：

1

2

7

/

8

2mmHg,嗜

睡

，

混

合

性

失

语

，

右

侧

中

枢性面瘫

，

伸舌

不

能

，

右

侧

肢

体

肌

张

力

低

，

肌

力

0

度

，

腱

反

射

未

引出

；

NIH

评

分

：

15分，GCS评分

：

8分；·

起病前10天有头颈部按摩史，无外伤或剧烈运动史；·

2013年有左侧题叶出血史，未发现血管畸形，未留下明显后遗症病

例

资

料病

例

资

料拜阿司匹林100mg口服qd;

立普妥20mg口服qn;银杏达莫20

mg静滴qd;丁

苯

酞

注

射

液100

ml

静滴bid·

药

物

治

疗

：一

抗

血

小

板

：

一

他

汀

：一

活

血

化

瘀

：一

神

经

保

护

：·

康

复

训练；·

定

位

：

左侧完全

前

循

环；·

定

性

：脑梗

死

，病

因

?病

例

资

料·病

因

诊

断

：

颈

动

脉

夹

层

?·治

疗

调

整

：停用抗

血

小板

药

物

和

他

汀，

改用

低

分

子

肝

素4100

u

皮

下

注

射q

12h;保

留神经保护

治疗；病

例

资

料·

流

行

病

学

；·

病

因

；·

发

病

部

位

；·

病

理

及

发

病

机

制

；·

临

床

表

现

；·

辅

助

检

查

；·

诊

断

；·

治

疗

。颈

部

动

脉

夹

层约占总体人群卒中原因2.5%,青年人卒中原因的20%以上发

病

年

龄

高

峰

全部亭中50y

左

右

女

性(85%)(15%)青

年

男

性

绑样

%性)卒中

弱

型%

)殊5特(段四其)管25%血(小(2心不

同研究发病

率

报

道

相

差

较

大

，

确

切

发

病

率

仍

无

定

论流

行

病

学自

发

性脑

供

血

动

脉

夹

层叔血性伞中

出血性率中理

因

不

(25%)DeseCUonot

cenacal

of15559%80haddtssecioninwertebralartery;67

in

inlemal

caroldartery;2

nad

Dtateraiintracrarsai

atieryntemalcnrotdanerydissectons;2

hao

buaternl

verteteal

artory

oissecbons;2hadbasiaramerydissection;1haddissecton

in

posteror

cersbral

artengandt

in

common

carotid

arteryFactorVLeioenmutason20尊节Vascuits197%12PACNS;2zssoClatedwiti

Soegren's

syndrome,1wegener's

granuomatosts;1Churg-Strauss:1CNSvascustisassoclated

with

possable

Dotrelosts1asS0ctatedwithcoatisulcetos:and

1undetermined

systeicvasculitsAntiphospholpidspndrorme176%12wlthposlllve

acL

and

5with

LASLE83%2wthpositiveLAandaCl:1witn

LA.1witn

aCL:and

4

both

negatve流行病学特征TheHelsinkiYoungStrokeRegistry·1997-2004年芬兰赫尔辛基大学中心医院·

连续收集19-45Y首次发生缺血性卒中患者1008例其他原因卒中病因分类(前5名)D

畅Commerif流

行

病

学utaala3l颈

内动脉夹层

目

前被

认

为

是

5

0

岁

以

下

缺

血

性

卒

中

最

常

见

的

病

因

之

一

：a.颈

内动脉夹

层

的

平

均

发

病

年

龄

在

4

0

~

1

5

岁

之

间b.40

岁

以下卒

中

患

者

，

1

0

%

是

由

颈

内

动

脉

夹

层

造

成0Liswogki

and

Reussesg,19911c.

而

在

3

0岁以

下的

卒中

患

者中

则

达

到

了

2

0颈

内

动

脉

夹

层

流

行

病

学

特

点(DogaugglawstyRegli,19871and·

数

据

来

源·

由于缺乏特异性症状或影像学未能明确证实动脉夹层，头颈部夹层的

发病率被低估：a.颈动脉夹层可能无任何临床症状b.仅有一过性的轻微症状而为病人忽略c.

仅有局部或疼痛症状而临床医师没有意识到可能存在夹层d.

动脉夹层血管造影的典型表现常是一过性的，许多急性期的大面积脑梗的重病人在急性

期通

常

不

能进

行

血

管评

估e.老年卒中患者的血管评估不够全面，这个年龄段的发病率是未知的

。真

正

的

发

病

率

?“Mini

malorNO

history

oftraur颈

部

动

脉

夹

层

的

病

因·外伤是

常

见

的

原

因

，

这

种

外

伤

可

以

是

很

轻

微

的

，

如

咳

嗽

或

突

然

的

头

部

转

动·

不太严

重

的

前

驱

诱

发

性

事

件

病

史：“

干

杯

卒

中

”瑜伽练

习

、

涂

抹

天

花

板

、

咳

嗽

、

打

喷

嚏

、

呕吐

接

受麻

醉

、

进

行CPR复

苏

等颈部

过

度

伸

展

的

转

颈

动

作颈部按摩

推

拿

也

与

颈

动

脉

夹

层

、

尤

其

是

椎

动

脉

夹

层

有

关“美容

院卒

中

”

beauty-parlor

stroke据估计，约

1/

2

万

的

颈

椎

按

摩

患

者

会

因

此

而

导

致

卒

中但

是

：a.1/4的

上述

患

者

同

时

还

伴

有

全

身

性

结

缔

组

织病b.

先

有

鸡

还

是

先

有蛋

?颈部动脉夹

层的

病因/

诱因颈

部

动

脉

夹

层

的

病

因

及

危

险

因

素结缔组织病：最常见的是Ehlers-Danlos

综合征：

其次肌纤维发育不良

(FMD)马凡综合

征

、

多囊

肾、二

叶

主

动

脉

瓣环境情况如气候或与传染病有关的因素可能可以

解释自发性颈动脉夹层的特殊季节型的模式(

高峰在

10月份)近期呼吸道感染史也是自发性颈动脉或椎动脉夹层的危险因素咳嗽，打喷嚏——机械性因素?生

物

源

性

因

素

?吸烟、高血压、口服避孕药等血管病的常见危险因

素偏头痛也是夹层的危险因素之一：鸡还是蛋?颈动脉或椎动脉夹层患者似乎极少出现动脉粥样

硬化颈内动脉(前循环)夹层典型症状·

一侧头

、面

、颈

部

疼痛：·

不完全性Horner综合征(

眼交

感

神

经

麻

痹

)*

数小时或数天后出现脑缺血

或视网膜缺血仅1/3的颈动脉夹层会出现上述

经典的三联症；但当只出现上述三联症中的任

何两个症状时，高度提示颈内动脉夹层的诊断aJ.MetsoAJ,MetsoTMetal.Stroke.2009,40:1195-1203.椎动脉(后循环)夹层典型表现：·

颈后部疼痛、或头后部疼痛·

随后出现后循环缺血，无其是延髓外侧部(Wallenber

g

综合征),小脑半球、丘脑

、大脑半球均可受累。与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层患者的首发症

状常不明显、且常被误认为是颈部骨骼肌的白

发性疼痛。前

、

后

循

环

动

脉

夹

层

的

临

床

特

征脑

供

血

动

脉

夹

层AmericanHeart

Asse-iationAmericanStrokeAsscCdon位最常见部位始于分叉部上方2cm典型的颈内动脉夹层不侵及颈动脉球，终止于颅底部

颈内动脉管腔在题骨岩部段的入口处突然恢复正常[P]

4e2r!5RICAD:

血管狭窄，入颅处管腔恢复影像学诊断颈内动脉夹层形··态鼠尾征

火焰征LICAD:

火

焰

样S68

4m:21闭

塞Sudy

DateStudy

TmeMRN:IR

uidyTiMRIHeaemOrt部··

·C520

Wi0e5Se⁸lm:12IR]·

CAD最常见的DSA表现是动脉管腔长段狭窄导致的“线样征”·

注意此例：颈内动脉管腔在题骨岩部段的入口处突然恢复正常颈

动

脉

夹

层DSA

表

现

为

血

管

狭

窄

者狭

窄

型ICAD

与

AS鉴

别】

:

1颈

动

脉

夹

层DSA表

现

为

夹

层

动

脉

瘤

者·类似

于

双

腔

征

，

但

整

个

血

管

管

径

增

粗·颈

内

动

脉

明

显

狭

窄·有一

明

显

的

长

的

造

影

剂

充

盈

的

囊

袋方法·

DSA(“金标准”?):了解血流动力学；

但不能观察血管壁·

CTA:

观察血管横断面和重建形态；但

需造影

剂-

MRI/MRA:

T1

-FS

序列特异性

高；但有

时

限

，金

属

植

入

物·

超

声

：

仅用

于

随

访影

像

学

表

现·

特

异

性征

象

：

内膜瓣，双腔征，夹

层

动

脉

瘤(不足10%)·

最

常

见

：

血

管

狭

窄诊

断

策

略·

空

间结

合

：

管腔+

管

壁·

时

间结

合影

像

学

诊

断Simultaneous

Noncontrastangiography

and

intraplaque

hemorrhagWang

J.et

al.MagnResonMed2013:2:337-3+5Edjlali

E.etal.AJNRAmJNeuroradiol2013,doi:10.3174/ajnr.A3261高

分

辨MRI·黑血序列

—

—

管壁影

像

学

诊

断——

MRIPHILIPS·VISTAGE·

CUBESIEMENS·SPACE·

白血

序列——

管

腔SNAP影

像

学

诊

断

—

—MRI

高分辨MRI·黑血序列——管壁PHILIPS·VISTAGE·CUBEEdjlaliE,et

al.AJNR

Am

JNeuroradiol2013,doi·

白血

序

列

—

—管

腔SIEMENS·

SPACESNAP女

，

34Y;2014

年

9月

7开

始

出

现

左

侧

头

痛

及

左

颈

部

疼

痛：9

月

1

0

日

右

侧

肢

体

麻

木

，

左

眼

视

物

模

糊

：影

像

学

诊

断既往

史

、

家

族

史

无

殊

。y

i

:MRNmeateTDydtuStC519

W1153Se.8

Im:4IR][P]·

49y,M;·头晕伴右侧肢体无力3天；影

像

学

诊

断

—

—

颅

外

动

脉*tamWn·

3

5

岁

，女

性；·

右侧椎

动

脉

夹

层

患

者

血

管

造

影

侧位像见

一

动

脉

内膜

瓣

及

一

表

现

复

杂

的右

侧

椎

动

脉

夹

层·既造

成

动

脉

双

腔

形

成

(

有

柄

箭

头)

、又

造

成

椎

动

脉

狭

窄

、

还

造

成

椎动

脉

瘤

样

扩

张

(

无

柄

箭

头

)影

像

学

诊

断

：

椎

动

脉

夹

层·

无

论是

椎

动

脉

狭

窄、

还

是

椎

动

脉

瘤

样

扩

张，

均

于

第

一

颈

椎

及

第

二

颈

椎

处的

椎

动

脉

远

端

段

最

为

常

见

—

—

P

I

C

A

起

始

部附

近

：·

其次

为

进

入

椎间

孔

之

前的

椎

动

脉

近

端

部

分

。3C35岁女性右侧椎动脉夹层患者血管造影侧

位

像

见

·

动

脉内

膜

瓣

及·

表

现

复

杂的右侧椎动脉夹层工

上

出

工

最

子

五

因

还

上

用

是椎

动

脉

夹

层·少

见

部

位

夹

层W

叫C722P

W¹445Sudy

Date

Sudr

TimsMRNMCADBADSe7

m13Am8诊

断病

史·

中

青

年·

缺

乏传

统

危

险

因

素·

轻微

外

伤

、

感

染

史临

床

表

现·头

痛·

Horner·卒

中·

不

完

全Wal

lenberg

征影

像

学

表

现ConsiderCTAhead

and

neck:"Evaluateforvesselchangeswithreview

ofsourceimagesUnsuretfdissectionis

presentorqwestionsaboutehiologyofdissechionCerebralAngiogram:Gald

standsrdferdiagnosis,ca