血脂控制指南

热点快播：ACC/AHA成人降胆固醇治疗指南-11-2819:22来源：中国心血管杂志作者：马赛、郭艺芳字体大小：美国心脏病学院（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了成人降胆固醇治疗减少\o"动脉粥样硬化"动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南[1]。该指南以现有研究证据为根据，强调他汀类药品在减少ASCVD风险方面的获益，对ASCVD的一级、二级防止及风险评定、他汀类药品的管理、药品不良反映的解决等方面提出了具体建议。这一指南即使针对西方人群所制订，但对我国人群的\o"血脂异常"血脂异常管理与ASCVD的防治含有较好的参考价值。现将其要点介绍以下。1

指南要点1.1强调他汀类药品降胆固醇可减少ASCVD风险指南以多项随机对照实验研究成果为根据，明确下列4组患者可由他汀类药品治疗获益：（1）确诊ASCVD者；（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（≥4.9mmol/L）；（3）40~75岁、LDL-C为1.8~4.9mmol/L的\o"糖尿病"糖尿病患者；（4）无ASCVD与糖尿病，但其ASCVD风险≥7.5%者。指南重点强调他汀类药品在ASCVD一级和二级防止中减少ASCVD风险的重要作用，并对其治疗强度作出了分级推荐（表1）。

表1：不同剂量他汀类药品的降胆固醇幅度1.2

LDL-C和/或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）治疗目的值缺少证据专家组认为现在没有证据支持为不同人群制订对应的LDL-C和/或non-HDL-C治疗目的。在ASCVD常规防止方法中，对最可能获益人群应用适宜强度的他汀类药品治疗可减少ASCVD风险。非他汀类药品治疗的获益/风险比尚待明确。1.3

更新他汀类药品一级防止风险评定指南推荐对全部患者评定其ASCVD风险，并拟定他汀类药品治疗最能获益的对象。启动他汀类药品治疗之前，医生与患者要充足沟通。1.4

药品安全性建议多项随机对照实验提示要充足考虑用药安全性问题。指南强调重视他汀类药品不良反映，并为涉及肌溶解等在内的不良反映的解决提供临床指导。1.5

生物标记物与无创性检测的作用对于不属于上述4组他汀类药品获益人群的患者，可进行有关生物标记物与无创检测，觉得风险评定提供更多根据。2

他汀类药品的应用建议2.1

ASCVD患者二级防止临床已诊疗ASCVD的患者，若年纪≤75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长久服用大剂量他汀类药品治疗（ⅠA）。若患者不能耐受强效他汀类药品治疗或出现他汀类药品有关性不良反映，可尝试中档强度他汀类药品治疗（ⅠA）。对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类药品治疗时需权衡心血管获益与药品不良反映风险、药品之间互相作用、患者依从性（ⅡaB）。2.2

年纪≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L患者的一级防止LDL-C≥4.9mmol/L或甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L的患者需除外继发性\o"高脂血症"高脂血症（ⅠB）。年纪≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L的患者不需评定ASCVD风险（ⅠB），如无禁忌需启动强效他汀类药品治疗。若患者不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类药品治疗，使LDL-C水平最少下降50%（ⅡaB）。若应用最大强度他汀类药品的状况下血脂仍无法达标，则在充足考虑减少ASCVD风险获益、不良反映、药品之间互相作用及患者依从性后加用非他汀类药品类降脂药品强化降脂治疗（ⅡbC）。2.31.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L糖尿病患者的一级防止年纪在40~75岁之间的上述患者需启动或长久服用中档强度的他汀类药品治疗（ⅠA）。评定ASCVD风险≥7.5%时则要增加他汀类药品治疗强度（ⅡaB）。而对于年纪＜40岁或＞75岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综合考虑潜在ASCVD获益、药品不良反映、药品之间互相作用及患者依从性（ⅡaC）。2.4

1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L非糖尿病患者的一级防止对临床未确诊ASCVD且1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L的患者需评定其ASCVD风险，方便指导他汀类药品治疗强度（ⅠB）。患者年纪在40~75岁之间，若ASCVD风险≥7.5%，需用中到高强度的他汀类药品治疗（ⅠA）。若ASCVD风险＜7.5%，则中档强度他汀类药品治疗即可（ⅡaB）。启动他汀类药品治疗之前，医生与患者之间应充足沟通，特别是不在上述4组患者之内的LDL-C＜4.9mmol/L者或经定量风险评定后风险较大时（ⅡbC），医生应向患者具体解释他汀类药品减少潜在ASCVD风险方面的获益、药品不良反映、药品之间互相作用，理解患者的治疗意向（ⅡaC）。2.5

\o"心力衰竭"心力衰竭与血液透析患者对NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级的缺血性收缩性心力衰竭患者及长久血液透析患者，专家组未给出启动或中断他汀类药品治疗的建议。3

他汀类药品安全性建议对于男性及非妊娠或哺乳女性，在全方面考虑患者临床特性、ASCVD风险水平及药品潜在不良反映后选择适宜他汀类药品种类及剂量，以达成药品最大安全性。下列患者应用他汀类药品治疗的不良反映风险将会增高：存在严重并发症或并存多个疾病（特别是肝功效或肾功效受损）；既往不能耐受他汀类药品或有肌肉损害史；无法解释的\o"谷氨酸"谷氨酸转氨酶（ALT）升高＞正常上限的3倍；同时使用影响他汀类药品代谢的其它药品。对于年纪＞75岁的患者，应将强效他汀类药品治疗减少为中效他汀类药品治疗方案。对于亚裔患者或既往有出血性脑卒中病史者，选择强效他汀类药品治疗时亦应更加谨慎（ⅠB）。3.1

不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平（ⅢA）若患者既往有他汀类药品不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病临床体现或服用增加肌肉疾病风险的药品，则患者服用他汀类药品后出现肌肉溶解的风险较高，需要监测CK基线水平（ⅡaC）。服用他汀类药品过程中，若患者出肌肉症状，如疼痛、无力、僵硬、痉挛、乏力或易疲劳，除监测CK水平（ⅡaC）之外，可按下列原则评定并解决：起始他汀类药品治疗之前应具体询问既往或现在肌肉症状病史，避免不必要的停药。服药过程中若出现无法解释的严重的肌肉症状或疲劳症状加重，则立刻停药，并检测CK、肌酐水平，查尿液分析有无肌红蛋白尿以明确与否存在横纹肌溶解。若轻中度肌肉症状有加重趋势，则明确病情严重程度之前停用他汀类药品，并检查患者与否存在加重肌肉症状风险的其它疾病（如甲状腺功效减退、肾脏或肝脏功效减退、风湿性疾病如风湿性多肌痛，类固醇肌病、维生素D缺少等）。停药后若肌肉症状消失，且无明确禁忌证，则予以患者服用低剂量相似他汀类药品，以明确服用他汀类药品与肌肉症状与否存在因果关系。若因果关系存在，则停药，待肌肉症状缓和后换用低剂量其它种类他汀类药品继续治疗；若因果关系不存在，患者可耐受低剂量他汀类药品，则逐步加量至所能耐受的最大剂量。他汀类药品停用2个月后若肌肉症状未完全缓和，CK水平未降至正常范畴，则需考虑与否存在其它引发肌肉症状的因素。拟定肌肉症状与他汀类药品无关或增加肌肉症状风险的疾病已被治疗的状况下，建议继续服用初始剂量他汀类药品（ⅡaB）。3.2

他汀治疗前需检测肝脏ALT基线水平（ⅠB）用药过程中，若出现提示肝脏毒性增高的临床体现（如易疲劳或无力、食欲欠佳、腹痛、尿液颜色深或皮肤或巩膜黄染），则需监测肝脏功效变化（ⅡaC）。若持续两次监测LDL-C水平均＜1.0mmol/L，则需考虑将他汀类药品减量（ⅡbC）。\o"辛伐他汀"辛伐他汀起始剂量80mg/d或将其增量至80mg/d无临床益处，甚至有害（ⅢA）。3.3

初发糖尿病的筛查应根据最新糖尿病筛查指南对服用他汀类药品治疗的患者进行初发糖尿病的筛查，若糖尿病诊疗成立，则应激励患者主动改善生活方式、坚持身体锻炼、维持体质量达标、戒烟并继续他汀类药品治疗以减少ASCVD风险（ⅠB）。3.4

其它对于年纪＞75岁、服用影响他汀类药品代谢的其它药品、同时服用多个药品或需复杂药品治疗方案的疾病（如接受器官移植后或HIV治疗）的患者服用任何剂量他汀类药品时需小心谨慎，起始任何降脂药品之前需认真阅读药品阐明书（ⅡaC）。若患者服用他汀类药品的同时出现精神混乱或记忆障碍，则需排除他汀类药品不良反映的可能及非他汀类药品因素，如服用其它药品、存在全身及神经系统疾病等（ⅡbC）。4

非他汀类药品安全性建议4.1

\o"烟酸"烟酸类药品启动烟酸治疗之前，应检测肝脏ALT、空腹血糖或HbA1c及尿酸基线水平，并在药品加量至维持剂量的过程中复查上述指标，此后每6个月复查一次（ⅠB）。若出现明显不良反映时，涉及肝脏ALT升至正常上限的2~3倍，存在顽固严重的皮肤不适、持续高糖血症、急性痛风发作或无法解释的腹痛或胃肠道症状，新发\o"心房颤动"心房颤动或体质量减轻等，需要停药（ⅢB），并在全方面衡量潜在ASCVD风险获益与潜在药品不良反映后决定与否重新启用烟酸类药品（ⅠB）。为减缓皮肤不适的发作频率与严重程度，可小剂量起始治疗，数周后若能耐受再加大剂量。将烟酸类药品与食物同服或在服药前30min服用\o"阿司匹林"阿司匹林325mg以减轻皮肤发红症状。若选用缓释剂型，则需在4~8周后将用药剂量由500mg/d增至最大剂量mg/d；若选用即释剂型，起始剂量为100mg每天3次，逐步增量至3g/d，分2~3次顿服（ⅡaC）。4.2

胆酸隔置剂（BAS）（如降胆宁）当患者空腹TG水平≥3.39mmol/L，或患有III型高脂蛋白血症时，为避免严重高TG血症发生，不应服用BAS（ⅢB）。启用BAS前应检测血脂水平，服药3个月后复查，此后6~12个月复查1次。若TG基础水平在2.80~3.39mmol/L之间，服用BAS需谨慎，4~6周后复查血脂。若TG＞4.5mmol/L时应停药（ⅡaC）。4.3

胆固醇吸取克制剂服用胆固醇吸取克制剂依折麦布前需检测肝脏ALT基础水平。若与他汀类药品联用时亲密监测ALT变化。当ALT升至正常上限3倍时停用依折麦布（ⅡaB）。4.4

贝特类药品由于发生肌肉症状与横纹肌溶解风险明显增高，指南不建议\o"吉非罗齐"吉非罗齐与他汀类药品联用（ⅢB）。只有当TG＞5.6mmol/L或在减少ASCVD事件方面的获益超出潜在风险时，可考虑\o"非诺贝特"非诺贝特与弱效或中效他汀类药品联用（ⅡbC）。启用非诺贝特前通过血清肌酐水平及肾小球率过滤（eGFR）评定肾脏功效，服药3个月后复查，此后每6个月复查1次（ⅠB）。若eGFR＜30ml/1.73m2，即中重度肾功效不全时不建议应用非诺贝特；若30ml/1.73m2≤eGFR≤59ml/1.73m2，每日用量不能超出54mg；若服药过程中eGFR逐步降至≤30ml/1.73m2则需停药（ⅢB）。4.5

ω-3脂肪酸重度高TG血症（TG≥5.6mmol/L）患者应用二十碳五烯酸（EPA）和(或)二十二碳六烯酸（DHA）时应注意胃肠功效紊乱、皮肤变化及出血。5

他汀类药品管理建议5.1

他汀类药品疗效及安全性监测启动他汀类药品治疗或调节用药剂量后4~12周需复查空腹血脂水平，此后每3~12个月复查1次。若有其它临床指征，亦需检测对应指标。坚持改善生活方式、规律服药后，临床上需监测并评定药品疗效及其安全性（ⅠA）。5.2

优化他汀类药品治疗对于指南推荐的应用中到高强度他汀类药品治疗的患者，如若不能耐受，则将药品剂量调节至所能耐受的最大剂量（ⅠB）。5.3

改善药品疗效若他汀类药品疗效欠佳或患者不能耐受推荐剂量时，应尝试加强患者依从性、严格改善患者生活方式、除外继发因素等方法（ⅠA）。指南对不同种类与剂量他汀类药品的建议以下：高强度他汀类药品治疗普通可使平均LDL-C水平较用药前下降50%以上；中档强度他汀类药品治疗普通可使平均LDL-C水平较用药前下降30%~50%。LDL-C水平及下降比例仅仅用来评定药品疗效及依从性（ⅡaB）。当患者ASCVD风险较高，且他汀类药品已用至最大强度仍未获得预期疗效时，可在权衡利弊、确认获益不不大于风险时加用非他汀类药品类调脂药品。对于含有他汀类药品应用指证但无法耐受他汀类药品治疗者，可在谨慎评定前提下应用非他汀类药品类调脂药品（ⅡaB）。[1]StoneNJ,RobinsonJ,LichtensteinAH,etal.ACC/AHAGuidelineontheTreatmentofBloodCholesteroltoReduceAtheroscleroticCardiovascularRiskinAdults.JAmCollCardiol,,doi:10.1016/j.jacc..11.002.——————我是华丽的分割线——————

在小编们整顿郭专家这篇特别为本刊撰写的指南介绍的同时，胡大一专家在他的微博上发表了一篇博文（全文请点击下方“阅读原文”），对新指南的颁布进行了进一步浅出地评价和分析，旨在强调不可盲目崇拜，不可原样照搬，要用中国的数据分析回答中国的问题，走出符合国情的防控ASCVD之路。

小编特摘录几段以下，感爱好的同窗一定要去阅读原文哦，足够震撼哦！指南的证据来源？ACC/AHA指南的证据只限于设计科学质控良好的随机临床实验（RCT），排除了流行病学研究、人类遗传学研究等一切其它研究。……单一根据RCT，排除流行病学与人类遗传学研究的成果，必然过分强调甚至夸张药品干预，无视生活方式/行为治疗。胆固醇干预还要不要设立目的值？胡专家高度赞同美国脂质学会的意见，根据危险分层设定LDL-C或non-HDL-C干预目的在临床数年使用，为广大临床医生熟悉接受和医疗实践，目的的提出基于成果高度一致的流行病学研究和RCT数据分级和人类基因学研究，并非没有证据。反言之，ACC/AHA指南武断取消LDL-C和non-HDL-C目的有什么反证据？也没有！最少不充足！最大强度最大剂量他汀？在中国的患者中推广阿托伐他汀80mg剂量不可行：（1）无必要：中国ASCVD的总体人群风险明显低于美国的黑人与白人；中国患者，涉及ACS和糖尿病患者用药前的基线胆固醇水平明显低于美国的黑人与白人，中国患者中80%基线LDL-C≤130mg/dl。中国没有阿托伐他汀40～80mg的安全性数据。（2）不安全：肝酶明显增高、肌痛/肌病、新发糖尿病等他汀不良反映都有剂量有关现象。（3）成本/效益不合理（4）不可能依从他汀以外的降脂药品？全部指南都强调他汀类是唯一有预后终点改善的RCT支持的推荐药品，是降胆固醇防止ASCVD的根本一线用药，其它药品都是配角。但不同的是，ACC/AHA指南对非他汀类调脂药品采用更加负面态度。而国际动脉粥样硬化协会的建议则较为客观，描述了他汀之前贝特、烟酸类在减少\o"冠心病"冠心病事件和他汀合用进一步逆转斑块的研究。ACC/AHA指南支出血脂康在美国无药品来源，不做推荐。但血脂康在中国做了系列研究，安全有效，在中国过去指南中已列入，此后修改指南应予坚持。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）他汀应用的争论(-11-2510:15:53)转载▼标签：杂谈美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）《减少血胆固醇减少动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》：3个核心问题新指南有针对性地围绕下列3个核心问题（CriticalQuestion，CQ）展开。（1）在二级防止中与否有证据支持明确的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）目的值？新指南回想了19项他汀有关RCT，成果显示，针对临床确诊ASCVD成人患者的降脂治疗，没有临床实验明确对LDL-C目的值（分别降至＜100mg/dl或＜70mg/dl）进行评定，同样也没有实验对上述两个LDL-C目的值进行比较。另外，亦无类似针对non-HDL-C目的值的临床评定证据。（2）在一级防止中与否有证据支持明确的LDL-C和non-HDL-C目的值？新指南回想了6项他汀有关RCT证据，成果同样显示，在应用他汀类药品的一级防止中，没有实验对LDL-C目的值（分别降至＜100mg/dl或＜70mg/dl）进行评定，亦未对两者进行比较。另外，也没有类似针对non-HDL-C目的值的临床评定证据。（3）在一级和二级防止中，降脂药品的有效性和安全性问题。指南新颖之处新指南指出“4类他汀获益人群”：①临床确诊ASCVD者，涉及冠心病、缺血性卒中和动脉粥样硬化性外周血管疾病；②原发性LDL-C≥190mg/dl者；③40~75岁糖尿病患者且LDL-C为70~189mg/dl；④无冠心病和糖尿病，但心血管事件风险≥7.5%且LDL-C为70~189mg/dl的40~75岁患者。有关LDL-C和（或）non-HDL-C目的值新认识：①尚无RCT支持将LDL-C和（或）non-HDL-C目的值应用于降脂治疗；②针对最有可能获益人群，推荐适宜强度他汀治疗，以减少ASCVD风险；③无RCT支持非他汀类降脂药品能减少ASCVD风险，考虑这些药品的潜在副作用，故不常规推荐用以防止ASCVD。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级防止：推荐应用新的汇总队列风险评定公式以评定心血管风险；推荐将他汀类药品明确应用于更高风险人群，后者指能最大程度从该治疗中获益的人群；无RCT证据支持他汀类药品能减少心力衰竭[纽约心功效分级（NYHA）Ⅱ~Ⅳ级]和维持性血液透析这两类高风险人群的ASCVD事件；推荐在应用他汀类药品治疗前，医生和患者须进行讨论。安全性推荐：关注RCT所发现的他汀副作用，评定治疗净效益，针对副作用的解决提供专家指导意见。新指南强化他汀治疗在减少LDL-C水平和防治ASCVD中的作用，倡导采用中档剂量他汀将LDL-C减少30%~50%，或强化他汀治疗将LDL-C减少50%，这在ASCVD心血管事件的一级或二级防止中发挥着中心作用。他汀心血管保护作用的核心在于该药能有效减少胆固醇水平（非多效性所致），至于他汀降脂以外的“心血管效益”（如抗炎、抗氧化、保护内皮等），尚无确切临床证据。新指南认为所谓的“胆固醇目的值”这一治疗理念在过去里备受推崇，但存在3个问题：①现有临床实验证据不能明确何谓确切“目的值”；②尚不明确将胆固醇降至更低目的值，终究能带来多少确切的ASCVD

益处；③未曾评定到为达更低目的值而采用多个降脂药品（特别是无RCT循证医学证据支持的非他汀类降脂药品）的潜在不良反映。众多RCT表明，即使LDL-C低于80mg/dl，LDL-C水平的减少与心血管事件发生率的下降仍存在稳定的有关性。同时，近期某些RCT及其亚组分析成果显示，将LDL-C水平进一步降至平均1.8~2.0mmol/L（70~80mg/dl）可使心血管事件的发生进一步减少。这些有力证据支持，现在将1.8mmol/L（70mg/dl）的LDL-C水平作为最佳控制目的是能够接受的。IAS专家组正是从这些RCT和亚组分析中找到LDL-C水平的目的值，而新指南在没有获得明确的否认证据之前，取消现在已被临床医生广泛接受的降脂目的值似乎过于武断。毋庸置疑，已有众多研究表明在二级防止中应将ASCVD患者的LDL-C控制在较低水平，强化降脂治疗的观念已进一步人心。尽管近的临床实验重复证明他汀治疗能带来临床益处，且应用大剂量他汀获益更大，他汀类药品已成为二级防止中的一线降胆固醇药品，但强化降脂治疗不应等于强化他汀治疗。新指南过分强调大剂量他汀的作用，有失偏颇。他汀类药品减少胆固醇的作用特点是：小剂量，大作用。相反，剂量倍增，却不能带来对应的疗效倍增，反而增加了药品的毒副作用，这正是他汀单药治疗的局限性所在。从减少LDL-C疗效的角度来说，在适量他汀基础上加用其它降胆固醇药品不失为一种明智的举措。“新指南提出不管患者基线LDL-C水平如何，仅考虑其年纪和危险分层而决定与否应予以强化他汀治疗，似乎过于激进。”新指南提出不管患者的基线LDL-C水平如何，仅考虑其年纪和危险分层而决定患者与否应接受强化他汀治疗，这种推荐似乎过于激进。事实上，强化他汀治疗获益的大小与基线LDL-C水平有关，尽管基线LDL-C≥70mg/dl的患者均能从他汀治疗中获益，但基线水平较低的患者获益相对较小。并且，因种族的基因多态性分布不同，东方人群的基线LDL-C水平低于西方人群。来自日本的他汀有关研究始终坚持使用小剂量他汀类药品，且都获得良好成果。我国患者的基线胆固醇水平低于欧美国家白色人种，降脂达标所需的他汀剂量大多不需药品的最大剂量。在美国，同一种他汀的大剂量规格和常规量规格价格相似，而我国患者用最大剂量他汀的治疗成本是常规量的数倍。因此，从效价比和人群防治的角度出发，我们倡导合理应用他汀的方略是：小剂量，大覆盖。更核心的是，全部强化他汀治疗的临床研究成果显示，数倍增量他汀确可使ASCVD事件减少值达统计学意义，但获益绝对值小，且全因死亡率并未下降。IAS专家认为，药品治疗方面的RCT往往不能在不同人群中同时开展，其受试者并不能代表普遍人群。并且，RCT多是由医药公司赞助，其重要目的是为获得药品注册，而非解决临床上的核心问题。因此，面对同样的临床实验证据，从不同角度、关注不同细节是造成存异的核心。①对循证的理解不同：降胆固醇是开展他汀临床实验的理论基础，他汀治疗带来的益处源于减少LDL-C，将强化降脂理解为强化他汀是偷换了概念，偏离了根本；②关注临床实验，但不能脱离临床实际；③大剂量他汀的价格和副作用，人种及地区差别：日本证据显示小剂量他汀有明显获益；④关注总体成果，更应关注细节，强化他汀获益的大小与LDL-C基线水平有关；⑤关注心脏的同时，更要关注生命，降脂治疗能减少心脏事件，但更应关注全因死亡。我国患者的基线胆固醇水平低于欧美国家白色人种，降脂达标所需的他汀剂量大多不需药品的最大剂量。