拖带技术及其在心律失常中的应用

拖带技术及其在心律失常中的应用拖带现象是折返性心动过速特有的心电现象，是针对折返进行的一种电生理检查手段，临床中可应用拖带技术鉴别多个折返性心动过速，在复杂心律失常的鉴别诊疗中，含有重要地位。1拖带现象的定义拖带现象由WALDO医师于上世纪七十年代在研究心脏外科术后房扑时发现，即体现为随着起搏频率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。认为这一现象与心动过速的折返机制（大折返）有关，不管是房性或室性心动过速。根据上述定义我们能够分析上图出现的三种状况，这三种状况都是在心动过速发生的过程中，予以较高的频率起搏或刺激，A中的起搏频率低于心动过速频率，对心动过速无影响。B、C中的起搏频率高于心动过速频率，起搏后心动过速的频率提高到起搏频率，起搏停止后C中的心动过速也随之终止；B中的起搏停止后心动过速还在发作，并且频率降回到原来频率。因此，图中仅B发生了拖带。由于起搏部位与折返环的位置关系，能够产生两种不同的拖带现象，即显性拖带及隐性拖带。现在对大折返心动过速，是重要的、有效的诊疗及标测手段。◆

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2拖带现象的分类显性拖带：拖带现象时，用比心动过速较短周长(普通少于20ms)起搏的12导联体表心电图图形、心房激动次序、或心室激动次序不一致，起搏终止后恢复的第一种心动周期（PPI）长于原有心动周期。PPI>ATCL±30ms，或PPI>VTCL±30ms----起搏部位不在或远离折返环的核心峡部。PPI<ATCL±30ms，或PPI<VTCL±30ms----起搏部位在或靠近折返环。隐匿性拖带：用比心动过速较短周长(普通少于20ms)起搏不终止心动过速，使心动过速加紧但不出现体表心电图P波形态和心房内激动次序的变化，并且起搏终止后自发性心动过速立刻恢复。起搏终止后恢复的第一种心动周期（PPI）等于原有心动周期（PPI＝ATCL±30ms，或PPI＝VTCL±30ms）。----起搏部位位于或靠近折返环的核心峡部。如上图所示，在外环的附近刺激，逆向激动与心动过速激动发生碰撞，产生融合波----显性拖带；在环的缓慢传导区，无融合波----隐匿性拖带。◆

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3拖带现象的几个核心词起搏后间隙(PPI)：在起搏部位最后一种刺激脉冲(起搏导管远端电极统计的)到第一种心动过速电图时间(从起搏部位到折返环，并经折返环回到起搏部位所需的时间)。刺激时间(ST)：从起搏脉冲到体现隐匿性拖带部位所统计下一种P波开始的时间。激动时间(AT)：从起搏部位统计的电图到自发性(未拖带)心动过速时的一种P波开始的时间。核心峡部区(Criticalisthmussites)：为消融靶点部位，是指出现隐匿性拖带和PPI-TCL与ST-AT＜30ms区域，分为3个部位：----传入处：AT/TCL＞60％；----传出处：AT/TCL＜30％；----中央部位：AT/TCL30％一60％；旁观者部位(BystanderSites)：发生隐匿性拖带部位，但PPI-TCL和ST-AT均不不大于30ms。外环部位(OuterloopSites)：体现为显性拖带，但PPI-TCL＜30ms。碎裂电位(SplitPotentials)：并不是适宜的消融部位，仅在伴有隐性拖带时可批示为消融靶点。碎裂电位能够出现在阻滞线和疤痕附近(无关的旁观者部位)。◆

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4拖带在室速中的应用普通应用于持续性单形性室速（SMMVT），多为折返性，约80%为疤痕有关性折返性室速，少数为特发性室速，SMMVT少数为局灶性。上图为折返性与局灶性室速的心内激动次序的区别。上图为室速显性拖带，PPI–TCL=455-348=107ms。ECG提示起搏时Ⅱ、Ⅲ、avF导联与本身心动过速明显不同。胸导联亦有差别。上图为室速显性拖带，起搏12导联与本身心动过速相似，但PPI-TCL=420-346=74ms。ST-AT=328-247=81ms。上图为室速隐匿性拖带，PPI–TCL=542-535=7ms。ECG提示起搏时12导联与本身心动过速基本一致。下图为疤痕有关性室速示意图，其中：①1、3为最早的舒张中晚期电位；②7为盲端，此处拖带时PPI-TCL＞30ms；③4、5为出口附近，此处拖带时PPI-TCL≈30ms，体表ECG相似，但S-QRS和Egm-QRS很短；④1为入口，起搏此部位可能造成心动过速变化；⑤3为真正的峡部，S-QRS=Egm-QRS；抱负的靶点：1.隐匿性拖带，PPI-TCL≤30ms；2.起搏标测与心动过速体表ECG吻合程度高；3.局部舒张中晚期电位最早；4.局部S-QRS=Egm-QRS；拖带标测应用于室速标测的局限性：1.室速经常伴有血液动力学障碍；2.且经常自行或经起搏终止；3.室速的局部不应期普通很长（和心动过速周长相似）；4.折返环核心峡部与“旁观者”部位可能体现为相似的缓慢传导；5.缓慢传导区普通也有递减性传导，这为测量PPI带来困难；6.由于折返性室速多为疤痕有关性，普通有多个折返环路，起搏可能变化传导折返环路，使得心动过速变化，测量PPI也就失去了对应的意义；7.疤痕区经常不能被起搏夺获，增大起搏电流又会引发远场夺获，影响对折返环岛判断；对应的解决方法：1.以略短于心动过速周长（约30ms）的频率起搏，以避免超速克制；2.起搏时间足够长，足以使心动过速重置；3.逐步起搏探索局部夺获心室的电流阈值，以略高于阈值的电流强度起搏（普通10mA），确保既能夺获心室，又不至于夺获远场部位；4