心脏瓣膜病完整版

心脏瓣膜病ValvularHeartDisease心脏血流动力学示意图正常三尖瓣、腱索、乳头肌正常主动脉瓣概述

是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。定义概述

风湿性心脏瓣膜病（rheumatic

valvularheartdisease）简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；主要累及40岁以下人群,女性多于男性，是我国常见的心脏病之一；二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。二尖瓣疾病二尖瓣狭窄MitralStenosisMS二狭病因和病理病因：最常见为风湿热、女性多见(2/3)常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史病理：１、瓣膜交界处粘连

２、瓣叶游离缘粘连

３、腱索粘连融合

４、复合病变二狭病理二狭病理二狭病理生理

狭窄正常轻中重

瓣口面积(cm2)

4～6＞1.51～1.5＜1.5左房压(mmHg)4～8

＞20

请绘出肺循环与体循环？二狭病理生理左房压力三部曲肺循环压力右心室压力LVRVRALAPALung二尖瓣狭窄mitralstenosis病理解剖与病理生理瓣膜交界处粘连、融合、增厚瓣口狭窄左房代偿期左房失代偿期右心受累期左房扩大肥厚左心房压肺循环淤血右心室肥厚扩大右心室衰竭二尖瓣狭窄代偿期：无症状或仅有轻微症状失代偿期：呼吸困难(dyspnea)咳嗽(cough)咯血（haemoptysis）右心受累期：右心衰竭症状症状原因？类型？呼吸困难：

1)劳力性呼吸困难2）静息时呼吸困难

3）阵发性呼吸困难4）端坐呼吸5）急性肺水肿

咯血：

1）鲜血(支气管静脉破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿)4）暗红色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大声嘶：扩大左房压迫左喉返神经

二尖瓣狭窄望诊：二尖瓣面容触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：正常听诊：心尖部第一心音亢进开瓣音(openingsnap,OS）心尖部舒张期隆隆样杂音肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂心房颤动、右心衰竭的体征体征二尖瓣狭窄并发症心房颤动；常见、相对早期发生急性肺水肿；重度MS的严重并发症血栓栓塞；晚期常见并发症右心衰竭；发生率20%感染性心内膜炎；较少见肺部感染；常见X线检查左心房增大，左心腰变直，主动脉结缩小，肺动脉干扩张．右心室扩大．右心缘有双心房影．左前斜位增大的左房压迫食管下段后移．肺淤血．实验室及其他检查胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。心电图电轴右偏、右心室肥厚．重度尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波”．可表现为心房纤颤．实验室及其他检查心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整

心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。

心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG超声心动图

M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动实验室及其他检查舒张期前叶呈圆拱状后叶活动度减少交界处粘连融合瓣叶增厚和瓣口面积缩小二狭的诊断及鉴别诊断诊断鉴别诊断１、相对性二尖瓣狭窄（重度贫血、左血右分流先心、甲亢等）．２、Austin-Flint杂音．３、左房粘液瘤心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征二尖瓣狭窄预防风湿热复发和感染性心内膜炎

苄星青霉素，120万U，肌注1次/月并发症治疗介入和外科治疗

经皮球囊二尖瓣成形术二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术治疗要点二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全MitralIncompetenceMI二闭病因和病理瓣叶损害：风湿、粘液样变、心内膜炎等．瓣环扩大：退行性变、瓣环钙化等．腱索：纤维化、增厚、僵硬、钙化．乳头肌：缺血、坏死．二尖瓣关闭不全mitralregurgitation纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短二尖瓣关闭不全左心室血液返流入左房，左房扩大左室舒张左房过多的血液流入左室，左室扩大肥厚左室收缩左室心肌功能衰竭左室舒张末压和左房压明显肺淤血长期过渡负荷病理解剖与病理生理二尖瓣关闭不全症状急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力严重 代偿期长，肺淤血症状晚二尖瓣关闭不全望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强触诊：收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：体征二尖瓣关闭不全体征急性

心尖搏动增强，PS2亢进、心尖区闻及S4．心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低．严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。二尖瓣关闭不全体征慢性

心尖搏动增强，心界向左下扩大心音可有S1↓或正常S2分裂。严重返流时心尖区有S3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音．

心脏杂音心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导．典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导二闭并发症心房颤动；见于3/4的慢性重症MI感染性心内膜炎；较MS常见体循环栓塞；较MS少见左心衰竭猝死；二尖瓣脱垂并MI二尖瓣关闭不全X线检查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改变、心房颤动超声心动图：左心房侧探及明显收缩期反流束半定量反流程度左心室造影

实验室及其他检查急性MR慢性MR心影多正常明显肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ线检查急性MR肺水肿X线征象胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉．侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。心电图急性者可正常或窦速慢性者有左房增大，可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变．房颤常见．超声心动图左心房内收缩期反流束，轻<4cm2、4cm2＜中＜8cm2、重>8cm2二尖瓣关闭不全治疗要点急性

治疗目的降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。

扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。

外科治疗是根本措施。二尖瓣关闭不全治疗要点慢性①预防IE、风湿热。②无症状不需治疗，定期随诊。③AF处理同MS，控制心室律，抗凝。④CHF限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄AorticStenosisAS主瓣病因和病理风心病先天性畸形二叶瓣畸形退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄先天性二叶瓣畸形主动脉瓣钙化主狭病理生理正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2瓣口面积≦1.0cm2时跨瓣压差显著1.5cm2~1.0cm2：轻度狭窄1.0cm2~0.75cm2：中度狭窄瓣口≦0.75cm2：重度狭窄主要代偿方式：

左室壁进行性、向心性肥厚主动脉瓣狭窄aorticstenosis主动脉瓣狭窄主动脉瓣叶粘连、融合左室收缩压跨瓣压差左室后负荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量动脉供血不足病理解剖与病理生理主动脉瓣狭窄（PIC）

心脏性猝死

冠状动脉及脑动脉血流减少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚左室射血负荷增加主动脉瓣狭窄

dyspnea

syncopeanginapectoris（心绞痛）症状三联症●呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见●心绞痛(60%)：运动诱发●晕厥(30%)：脑缺血引起主动脉瓣狭窄望诊：心尖搏动有力触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音迟脉（pulsetardus）体征主狭并发症心律失常

房颤、传导阻滞、室性心律失常心脏性猝死感染性心内膜炎体循环栓塞心力衰竭胃肠道出血主动脉瓣狭窄X线检查：正常ECG：左心室肥厚及继发ST-T改变心律失常超声心动图：左心室壁增厚

（确诊）可显示瓣膜结构测瓣口面积及跨瓣压差左心导管术直接测跨瓣压差

实验室及其他检查Ｘ线检查

心影正常或左室增大，左房可轻度增大．升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化．晚期有肺淤血征象．主狭，左室增大主动脉狭后扩张主狭辅助检查

超声心动图主狭辅助检查心电图

左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常主狭治疗目的：缓解症状、观察进展、择期手术措施预防感染性心内膜炎无症状定期复查心房颤动尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类心力衰竭：限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂主动脉瓣狭窄内科治疗:预防风湿热复发和感染性心内膜炎并发症治疗介入和外科治疗:经皮球囊主动脉瓣成形术

人工瓣膜置换术治疗要点主动脉瓣疾病主动脉瓣关闭不全AorticIncompetenceAI主闭病因和病理急性:感染性心内膜炎主A夹层外伤人工瓣膜撕裂慢性:主动脉瓣疾病2/3为风心病主动脉根部扩张主动脉瓣关闭不全aorticregurgitation主动脉瓣关闭不全主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形有效每搏容量降低主动脉内血液在舒张期返流入左室病理解剖与病理生理左室离心性肥厚左心衰左室舒张末容量主闭临床症状急性：轻者无症状，重者急性左心衰和低血压．慢性：心悸头部强烈搏动感（心搏量增多）心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）

慢性心衰主闭临床体征慢性

血管周围血管征；收缩期杂音．心尖搏动抬举性，向左下移动．心音S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一性；心尖区S3．

心脏杂音１）舒张期杂音；２）心底部收缩期喷射音；３）Austin-Flint杂音（与二狭鉴别）．Austin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音产生机制：重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄

周围血管征：包括点头征、水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征等。主动脉瓣关闭不全主闭辅助检查Ｘ线检查

急性肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常．

慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张．主闭辅助检查心电图非特异性ST-S改变超声心动图舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43%彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流主A瓣主动脉瓣关闭不全X线检查：靴形；ECG左心室肥厚及继发ST-T改变；超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；核素检查：判断左室功能；主动脉造影：半定量反流程度。实验室及其他检查主动脉瓣关闭不全治疗要点内科治疗：术前过渡硝普钠、利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药外科治疗：根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行四种瓣膜病特征对比二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全

symptom左心衰症状右心衰症状无症状疲乏无力呼吸困难三联症（呼吸困难、心绞痛、晕厥）心悸、头部动脉搏动感、左心衰症状murmur心尖部舒张期杂音心尖部收缩期杂音主动脉瓣第一听诊区收缩期杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音Austin-Flint杂音cardiacsoundS1增强OSS1减弱S1正常S1减弱othersigns

二尖瓣面容

迟脉周围血管征

二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全

受累部位

左房-右室左房-左室左室左室

X-ray

梨形

向左扩大

心影可正常靴形

ECG二尖瓣型P波房颤

左心房增大、左室肥厚劳损

左室肥厚劳损

左室肥厚劳损

Echocardi-ography城墙样改变左心房内收缩期高速反流束主动脉瓣口面积减小、跨瓣压差增大左心室全舒张期反流束四种瓣膜病特征对比、

36岁女性,劳力性胸闷气促５年入院.５年前有咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促．１周前受凉后出现咳嗽、咳脓痰,胸闷气促加重,不能平卧．

体检：脉率76次/分、Bp92/60mmHg,半卧位，双颧暗红，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心率136次/分,律不齐,S1强弱不一,心脏杂音听诊不满意.双下肢凹陷性水肿．请回答以下问题

１、对该患者进行护理评估。还需评估那些内容？２、如何控制心室率？３、列出该患者的主要护理诊断及措施。病案分析体温过高（hyperth