11-疼痛的性质与症状解析

第11章苦痛的性质与病症苦痛的概念苦痛的性质和衡量尺度苦痛的感知苦痛理论苦痛的生物心理学因素个人社会经受和苦痛情感、应对方式和苦痛苦痛的评估一、什么是苦痛苦痛是一种不舒适的感觉和情感经受，通常伴有已经或马上发生的组织损伤或刺激。是临床上常见病症。苦痛具有疼惜作用。苦痛可致生理功能紊乱，甚至休克。二、苦痛的性质和衡量尺度〔一〕锐痛与钝痛锐痛——痛觉和痛反响均比较猛烈，苦痛持续时间较短。如刺痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。钝痛——痛觉和痛反响均比较轻，苦痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。二、苦痛的性质和衡量尺度〔二〕器质性苦痛和心因性苦痛器质性苦痛：不舒适主要是由组织损伤引起。心因性苦痛：没有器质性病损的苦痛。心因性苦痛在临床上可有两种表现形式，一种是没有任何其他缘由造成器质性组织损害，单纯由心理障碍引起的心因性苦痛，可称为原发性心因性苦痛；另一种是虽有各种缘由造成的器质性组织损害，但在其疾病进展过程中，苦痛随着消逝的心理障碍而加重，造成苦痛的长期化、简洁化和难治化，称之为继发性心因性苦痛这两种苦痛的体验是一样的，两种苦痛都是苦痛的。而且大多数苦痛都是这两种因素共同促使的二、苦痛的性质和衡量尺度〔三〕急性苦痛和慢性疼急性苦痛：将持续时间在半年以内的苦痛称为急性苦痛:常发生突然，苦痛猛烈，持续时间以数分钟，数小时，数天多见，经处理后苦痛很快消退或缓解。慢性苦痛：持续时间在半年以上者称为慢性苦痛:起病缓慢，病程长，具有持续性顽固性和反复发作的特点。慢性疼的影响还取决于苦痛的根源是良性的〔无损害的〕还是恶性的、渐渐恶化的，是持续存在或频繁发作还是阵发的剧痛。依据这些因素将慢性苦痛分为3类〔DennisTurk等〕二、苦痛的性质和衡量尺度1慢性复发性苦痛：起源于良性病因，由反复阵发的猛烈苦痛期和无痛期组成，如偏头痛、紧急性头疼。2慢性难治性良性苦痛：任何时刻但是苦痛程度不同，而且并非恶性病损造成的苦痛，如慢性腰痛；3慢性渐进性苦痛：一种持续的、源自恶性病损的并且随着病情渐渐恶化而加剧的苦痛，如风湿性关节炎和恶性肿瘤。三、苦痛的感知对苦痛的感知有3个重要的、独特的性质：1虽然体内的神经纤维感知和传导损伤信息，但体内没有特定的感受器只传导痛；2身体对很多有害刺激，作出的反响都是感到苦痛；3对苦痛的感知包含了很多情感因素。〔一〕苦痛感知的生理学传入神经纤维携带的痛觉信号有两种形式：A-delta纤维和C纤维。A-delta纤维有髓鞘包裹，传递信息速度快。是传导锐痛或定位明确、感觉清晰的苦痛，经丘脑特定区域来到大脑皮层的感觉运动区—影响感觉觉醒。C纤维没有髓鞘，信息传导缓慢，传导布满性钝痛、烧灼痛或内脏痛，终止在脑干及其前脑下部，如边缘系统、丘脑和下丘脑。其余C纤维将冲动通过弥散的神经网络连接传导至大脑很多部位—影响心情。神经纤维对损伤的感知苦痛过程并不是一条直线，有时，源自内脏的苦痛常会被感觉是身体其他局部，通常是体表皮肤的苦痛，称为牵涉痛。心脏病发作。当某个内脏的感觉冲动和皮肤的感觉冲动共用一个路径传至髓鞘时，就有可能引起牵涉痛。〔二〕没有觉察机体损伤时的苦痛这些苦痛常始于组织损伤，但是，在损伤痊愈后苦痛长期存在，或苦痛泛化并更猛烈，并且苦痛比最初的损伤造成的苦痛更猛烈。如神经痛、灼痛和幻肢痛。神经痛：无明显诱因，病人感到沿着神经走向的反复阵发的猛烈苦痛。灼痛：反复阵发的猛烈的烧灼样苦痛。幻肢痛：外周神经系统发生不行损伤的病人感觉到已经丧失功能的神经组织的肢体的苦痛。四、苦痛理论〔一〕早期的苦痛理论〔二〕苦痛的门控理论〔三〕评价〔一〕早期的苦痛理论认为假设一个适当的刺激被感受器感知，感受器将信号上传至脊髓，继而到大脑，感觉就产生了；另外有理论认为，存在独立的痛觉感知系统。“模式理论”认为不存在独立的痛觉感知系统，痛觉感受器是与其他感觉共享的，在特定模式〔强刺激下〕的神经活动中，痛觉才会产生。问题：无法解释微弱刺激引起的阵发性灼痛和神经痛；没有考虑心理因素。〔二〕苦痛的门控理论由PatrickWall和RonaldMelzack〔1965,1982〕提出。该理论是一个以生理反响为根底，心理因素亦参与其中的苦痛感知理论。〔二〕苦痛的门控理论1门控的机制门控理论的核心是一个可以在不同程度上开放或关闭的神经性的“门”，从而调整进入大脑的苦痛信号。当苦痛信号通过苦痛纤维进入门控机构——脊髓背角胶质区时，传输细胞被激活，将冲动传入大脑。当传输细胞传出的信号超过临界水寻常，人就会感觉到苦痛。超出临界水平越高，痛感就越强。当感觉信号进入脊髓并且门开着时，传输细胞自由地传送冲动。当门关着时，传输细胞就无法传出冲动。是什么在把握着门的开关？01疼痛纤维的活性03大脑下传的信息02其他周围神经的活性苦痛纤维〔A-delta纤维和C纤维〕的兴奋可以使闸门翻开，有害刺激越强，纤维的活性越强。其他外周神经的活性一种被称为A-beta纤维的外周神经，携带无害的、温存的刺激信息。A-beta纤维兴奋使闸门关闭，即便有害刺激存在，人也不会感到苦痛。按摩和热敷减轻肌肉苦痛的原理。大脑下传的信息脑干和大脑皮层中的神经元的冲动通过传出通路到达脊髓，可以翻开或者关闭闸门。一些大脑活动〔焦虑、兴奋〕可以产生一种普遍的影响，对于身体任何部位传入的任何信息一律都翻开或者关闭闸门。其他大脑活动仅对身体某一特定部位传入的某些信息作出反响。大脑活动可以影响门控机构这一观点，能够解释在催眠时或分神时感受不到创伤带来的苦痛。综上，闸门增加或削减感知的传输是由粗纤维〔A-beta纤维〕及其细纤维〔A-delta纤维和C纤维〕的相对活性和大脑活动下传的信息预备的。翻开闸门的因素身体因素：受伤未治疗；不恰当的活性水平感情因素焦虑或担忧；紧急；抑郁精神因素关注苦痛；厌倦，不参加日常活动关闭闸门的因素身体因素：乐观治疗；进展其他刺激〔如热敷或按摩〕感情因素乐观的心情〔如欢快和乐观〕；放松；休息精神因素过度专注于其他刺激或分神；乐观并有兴趣参与日常活动证明门控理论的试验DavidReynolds(1969)小鼠苦痛试验确定了门控理论中大脑活动可以抑制对苦痛的感知的假设。试验程序：给每只试验小鼠脑干中的中脑区域植入电极〔准确部位不同〕；用镊子夹小鼠尾巴，让其产生苦痛反响；在持续的、微弱的电极刺激下，观看小鼠的苦痛反响试验觉察刺激小鼠的围导水管灰质区可以诱导出无痛觉状态。引发证明白吗啡镇痛缘由就是刺激脑干产生苦痛抑制性冲动下传至脊髓。苦痛理论的评价早期苦痛理论：1感知过程〔机械〕2模式理论〔独立系统〕缺点：不能全面解释我们对苦痛的感知，无视了影响苦痛体验的心理因素。苦痛门控理论：将苦痛的生物心理学因素纳入了考虑范围内，能较全面解释苦痛感知。五、苦痛的生物心理学因素〔一〕苦痛的神经化学递质和抑制物〔二〕个人社会经受与苦痛〔三〕情感、应对方式和苦痛〔一〕苦痛的神经化学递质和抑制物刺激脑干引起的对苦痛不敏感现象称为刺激引起的痛感丧失〔SPA〕为什么？首先我们要看传输细胞是怎样被激活并向大脑上传信号。传输细胞的激活是由一种被称为P物质的神经递质引起的，它由苦痛纤维分泌并通过突触进入传输细胞。当某些化学物质阻碍苦痛纤维释放P物质时，SPA就发生了。大脑围导水管灰质区血清素抑制性中间神经元内啡肽苦痛纤维P物质传输细胞苦痛讯息SPA的连锁反响脊髓电刺激围导水管灰质区引起了SPA化学物质连锁反响。冲动从脑干下行至脊髓，神经递质血清素激活了抑制性中间神经元的神经细胞。来自这些中间神经元的冲动又引起苦痛纤维在突触间隙释放神经递质内啡肽，内啡肽抑制这些纤维释放P物质。内啡肽是内源性阿片样物质的一种，是身体自己产生的。〔二〕个人社会经受与苦痛1学习和苦痛2社会活动和苦痛3性别、社会文化因素和苦痛1学习和苦痛个体会渐渐学会将苦痛和苦痛的先兆及苦痛的后果联系起来，尤其是当苦痛是猛烈的、反复的或者总是伴随慢性苦痛。如偏头痛。描述苦痛的词语或概念同样也能成为条件刺激，引起条件反射。常常经受苦痛的个体，对苦痛或非苦痛刺激都要更敏感，学会关注略微不适并作出猛烈反响。学习也会影响苦痛行为。—继发性所得/补偿。2社会活动和苦痛经受苦痛的人通常受到关注、照看和来自亲朋友好的关心，这些可以为苦痛行为的康复供给社会根底。家庭成员的反响对苦痛行为有影响。得到的社会补偿越高病人表现的苦痛越猛烈，力气丧失越多。病人的依靠性、自信和自尊削减更多。争论一：慢性苦痛病人的配偶照看状况和苦痛之间的关系；争论二：配偶对慢性苦痛行为和家庭气氛的争论3性别、社会文化因素和苦痛男性和女性在苦痛的类型和对苦痛的反响上有差异。女性对偏头痛、关节炎、灼痛等比较敏感，男性对后背痛及心脏苦痛比较敏感；女性更易由于苦痛而使日常生活受到干扰；家庭经济状况等会影响到苦痛的感受性和耐受性。〔三〕情感、应对方式和苦痛慢性苦痛的病人会变得简洁生气、可怕。哀痛。而这些消极心情与苦痛亲切相关。争论一：情感和苦痛的争论偏头痛并且焦虑程度高的孩子头痛发作的更频繁、更猛烈。争论二：压力引起头痛的争论持续的压力导致持续性的生理觉醒，进而引起头痛病症。〔三〕情感、应对方式和苦痛人们对苦痛的应对效果如何？用MMPI对苦痛病人进展测试觉察：患有各种慢性苦痛的病人，在HS、D、Hy这神经质三联征量表中得分均告，但在另外7个量表中得分均在正常范围；这种模式不因苦痛的来源是否明确而转变；急性苦痛的病人，在神经质三联症量