七氟烷在小儿外科手术全身麻醉中的应用

七氟烷在小儿外科手术全身麻醉中的应用

全身麻醉（全身麻醉）觉醒期的易怒是麻醉觉醒期的一种不恰当行为，它表现为躁动、烦躁、定向障碍、四肢无意识的运动、无语无法语言、尖叫、呻吟和幻想思维等。小儿七氟烷全麻苏醒期烦躁是指以七氟烷作为小儿全麻诱导及术中麻醉维持的主要药物,而在麻醉苏醒期出现烦躁的临床现象。自1960起,小儿苏醒期烦躁已逐渐得到普遍关注。据流行病学相关调查数据显示,小儿苏醒期烦躁发生率明显高于成人,多发生于术后恢复期最初30min,部分可延长至患儿返回家中后。Voepel-Lewis等统计显示,小儿苏醒期烦躁的发生时间和平均发生时间为拔管后(14±11)min;成人发生率为5.3%,小儿发生率为12%~13%。但也有学者报道,根据具体评价标准及定义不同,小儿苏醒期烦躁发生率可高达25%~80%。此外,有报道显示,小儿七氟烷全麻苏醒期烦躁发生率高达67%,且相当部分患儿需要进行药物干预。1临床疗效评价标准小儿苏醒期烦躁的评估分级至今尚无统一的评分量表,大部分学者采用自己制定的3~5点的分级标准对小儿苏醒期烦躁进行评价,较具代表性的5点分级标准如下:①对刺激较迟钝或无反应;②睡眠,对移动或刺激有反应;③清醒,且可安慰;④无法安慰的哭闹;⑤行为激烈需要约束限制。评分为4级或5级的小儿被认为是小儿苏醒期烦躁。然而,简单的分级评判量表多未行可靠性及有效性检验,且评估内容缺乏特异性和公认性。如哭闹和兴奋并非苏醒期烦躁小儿所独有,同样可出现因术后疼痛、对苏醒过程及环境感到恐惧的小儿。近年来,由Sikich等制定的小儿麻醉苏醒期烦躁量表(pediatricanesthesiaemergencedeliriumscale,PAED)已充分考虑到此问题,评价体系的可靠性和特异性相对较高。遗憾的是,该量表未指明小儿苏醒期烦躁的具体评判阈值,仍需进一步发展及完善。PAED具体评价标准如下:①小儿与医护人员的眼部交流;②小儿行为具有目的性;③小儿对其周围环境具有意识;④小儿不安静的程度;⑤小儿无法安慰的程度。2关于新生儿全麻诱导及维持的控制对照试验虽然导致小儿七氟烷全麻苏醒期烦躁高发的具体原因及机制仍然不明,但从应用七氟烷与其他多种麻醉药物进行小儿全麻诱导及维持的控制对照试验来看,除Hallue7b0n等报道七氟烷与氟烷引起小儿苏醒期烦躁发生的情况无统计学差异外,其余试验均认为七氟烷显著增加小儿苏醒期烦躁发生率。在保证小儿围术期生命体征稳定的前提下,苏醒期烦躁相关的危险因素主要包括以下几个方面。2.1焦虑水平与麻思想状况的关系Voepel-Lewis等研究显示,成人苏醒期烦躁发生率为5.3%,小儿为12%~13%,其中学龄前儿童的七氟烷全麻苏醒期烦躁发病率明显增高;术前小儿过度紧张,对医护人员、麻醉诱导和陌生环境的恐惧都会导致小儿苏醒期烦躁的发生。Kain等在制定改良耶鲁术前焦虑量表的研究中发现,小儿术前焦虑水平与七氟烷全麻苏醒期烦躁的发生具有正相关性;与生俱来的对麻醉药物的兴奋,包括吸入麻醉药物、术中催眠镇静药物和阿片类药物的使用,可能与小儿的遗传有关,需要做进一步探讨。2.2心理压力不稳发生率高有研究显示,既往有耳、扁桃体、鼻、颈和喉等部位手术病史的小儿,苏醒期烦躁和情绪不稳发生率较高。小儿接受耳、鼻和喉科手术或眼科手术后,苏醒期烦躁的发生率也明显增高。2.3小儿造林成功原因目前大多学者认为,吸入可挥发的麻醉药物是引起躁动的一个比较重要的原因。在排除外科手术的因素和没有疼痛刺激的情况下,小儿吸入麻醉药仍可引起躁动。此外,包括依托咪酯、硫喷妥钠和氯氨酮等药物均可导致苏醒期烦躁。2.4关于麻醉是否可影响小儿复苏期的问题肌松药的残留作用也可导致小儿严重的焦虑和躁动,有条件时可行肌松监测或者常规拮抗肌松。其他的原因包括气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖和脓毒血症等,均可引起躁动或谵妄。此外,低温、膀胱胀和尿管的刺激需要在临床工作中仔细观察并排除。有学者认为,七氟烷全麻术后的快速苏醒可能导致小儿苏醒期烦躁发生率的升高,这可能与药物短期内浓度急剧下降,患者感觉已经恢复,但意识尚未恢复,对外界刺激呈高敏状态等情况有关。但是,Oh等试图通过在手术结束时以每分钟0.1%的速度逐渐降低七氟烷吸入浓度,减缓小儿苏醒速度以降低烦躁发生率,其试验结果否认了快速苏醒与小儿苏醒期烦躁的关联。该观点也得到了相当部分学者的认同。术后止痛的不完善,各个患者对麻醉药物的反应不一,不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异,某些生理、病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性,常规的用药不能满足所有患者的要求,在麻醉苏醒期有相当多的小儿诉伤口疼痛,这也是比较明确的一种引起躁动的原因。但有研究显示,疼痛并不能解释所有的躁动。3干预措施3.1抗精神药物一些学者尝试利用七氟烷进行小儿麻醉诱导,放弃其作为术中麻醉维持药,使用替代药物以改善小儿全麻苏醒期烦躁。Auerswald等利用丙泊酚术中静脉输注维持,Bortone和Mayer等分别使用异氟烷和地氟烷术中吸入维持替代七氟烷进行随机控制试验,结果显示均降低了七氟烷诱导的小儿苏醒期烦躁发生率。3.2降低药物代谢由于七氟烷具有低血-气及血-组织溶解度相对小的血液动力学影响和快速苏醒的特性已被广泛应用于全麻维持中,更多的学者考虑保留其在麻醉维持中的使用。快速苏醒被认为是可能造成小儿苏醒期烦躁的原因,Oh等试图通过在手术结束时以每分钟0.1%的速度逐渐降低七氟烷吸入浓度,减慢小儿苏醒速度以降低烦躁发生率,但试验结果显示无效。Shibata等则通过手术结束后给予N2O/O2吸入维持以排除大部分七氟烷,减缓小儿苏醒速度,有效地降低了烦躁的发生率。Abu-Shahwan等通过手术结束前单个剂量或术中维持静脉输注小剂量氯胺酮延缓小儿苏醒速度,明显降低了小儿苏醒期烦躁的发生。3.3使用这些药物进行预防和干预3.3.1不同药物的干预效果从加强小儿围术期镇静以缓解其术前和术后焦虑状况角度出发,多位学者尝试通过随机控制试验评价苯二氮卓类药物的干预效果,所得结论不一。Ko等术前给予小儿口服0.2mg/kg的咪达唑仑镇静,其结果显示有效。而Breschan等尝试术前直肠给予小儿1mg/kg的咪达唑仑,结果显示该药物对小儿苏醒期烦躁现象无效。咪达唑仑作为苯二氮卓类代表药物,具有镇静、催眠及抗焦虑作用,已被普遍应用于小儿术前镇静,可明显缓解小儿术前焦虑状态,提高其对七氟烷吸入诱导的配合度。然而,有研究显示,咪达唑仑可以抑制快动眼睡眠及打断睡眠周期,且诱导前给药所产生的环境遗忘作用可能增加了小儿在苏醒时的紧张度。因此,该类药物对小儿苏醒期烦躁的干预效果评价目前仍存在争议。此外,上述研究在给药方式、剂量和研究样本上各不相同,术后烦躁评价标准、评价时刻和持续时间也存在差异,故其可比性较差。3.3.2不同给药剂量对小儿中三氟烷的影响术后疼痛被普遍认同为引起小儿全麻苏醒期烦躁的主要因素之一,为此学者们使用多种不同的镇痛药物进行了尝试,结果令人鼓舞。阿片类药物方面,Galinkin等在小儿七氟烷诱导期间经鼻给予2μg/kg的芬太尼有效减少了小儿苏醒期烦躁的发生。Hung等在小儿七氟烷吸入诱导期间给予静脉注射1~1.5μg/kg芬太尼,也有效减少了小儿苏醒期烦躁的发生。Demirbilek等虽然诱导期间同样给予静脉输注2.5μg/kg的芬太尼进行干预,结果却显示无效。比较两者的试验方法发现,前者因考虑咪达唑仑对小儿苏醒期行为的影响,术前未给予药物镇静;而Demirbilek等则在运用咪达唑仑术前镇静及Thiopental复合七氟烷诱导的基础上给予芬太尼进行干预对照比较,因此结果不具可比性。此外,Cravero等曾尝试用芬太尼对接受MRI检查的小儿进行干预,结果显示有效。研究显示,其他镇痛药物如纳布啡、曲马多及羟考酮等都能有效降低小儿苏醒期烦躁的发生率。3.3.3抗焦矛盾作用α2肾上腺素能受体激动剂因其在脊椎水平激活α2A亚型受体及激活C亚型受体增强阿片类药物的协同作用,脊椎上水平通过A亚型受体抑制肾上腺素能递质的释放和扩散介导镇痛作用;另外,可能通过对神经递质通路的调节(包括血清素源性通路)介导抗焦虑作用。Tazeroualti等研究显示,2μg/kg及以上剂量的可乐定能有效减少小儿苏醒期烦躁的发生率。右旋美托咪定具有更高受体特异性,多个研究显示,围术期静脉给予小剂量维持或单个剂量可明显减少小儿苏醒期烦躁。3.3.4抗静肌药物的应用效果新近有研究显示,单个小剂量5-羟色胺拮抗剂托烷司琼对小儿苏醒期烦躁干预有效,也有学者尝试用胆