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温病名方升降散对脓毒症患者中医证候的影响

脓毒症(pi)是指微生物入侵身体后,诱导身体损伤的炎症反应,并引起复杂的临床综合征。1992年,脓毒症被美国胸科学会与危重病医学会(ACCP/SCCM)定义为感染和全身炎症反应综合征(SIRS),脓毒症主要表现为不能控制的炎症反应,是感染引起的全身炎症反应症候群,目前临床上发病率高,治疗效果差,死亡率高,已经成为危重病急救医学领域中的研究热点。本实验通过观察温病名方升降散对脓毒症初期患者主要中医临床症状的干预,为中医药参与治疗初期脓毒症提出了新的思路和方法。1数据和方法1.1中医分期分布本次所选54例病例均为上海岳阳中西医结合医院2006年10月—2008年3月急诊ICU病房初期脓毒症患者。西医诊断标准参照2001年12月华盛顿“国际脓毒症定义会议”关于脓毒症诊断的标准;中医诊断标准根据2007年《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)》三期七候的中医分期,符合脓毒症初期表现的两大证候的症状,即(1)毒热内盛证:高热持续不退,烦躁,神昏,恶心呕吐,舌质红降,脉数;(2)瘀毒内阻证:高热,或神昏,或疼痛状如针刺刀割,痛处固定不移,常在夜间加重,肿块,出血,舌质紫黯或有瘀斑,脉沉迟或沉弦。采取区组随机化的原则把54例初期脓毒症患者分为两组:一组为西医规范化治疗组(对照组)共计26例,一组为升降散结合西医规范化治疗组(中药组)共计28例。对照组患者26例,男11例,女15例;最小55岁,最大94岁,平均(78.96±9.56)岁;中药组患者28例,男16例,女12例;最小54岁,最大93岁,平均(76.68±10.48)岁。对照组和中药组一般情况比较,见表1。上述两组资料经统计学处理在年龄、性别上无显著性差异(P>0.05)。1.2西医规范化治疗对照组依照2004年3月在《Criticalcarmedicine》和《Intensivecaremedicine》上同时发表的“SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock”进行西医规范化治疗。中药组在对照组治疗的基础上予以连续7天口服或鼻饲中药升降散(僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄按6、3、3、12g给药)。每日1剂,浓煎2次药汁200mL药液,不加任何添加剂,真空分装2袋,每袋100mL。每次1袋,2次/d,早晚餐后半小时服用。1.3观察指标1.3.1“accp/sccm”联席会的概念两组患者在入组时记录一般情况,入组后取24h内最差值予以SIRS评分,评分标准根据1992年美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)联席会提出的概念,标准为:(1)体温>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸频率>20次/min或PaCO2<4.3kPa;(4)白细胞<4×109/L或>12×109/L或未成熟粒细胞>10%(除外化疗、白血病)。每项各为1分,在患者入组时和治疗7天后分别给予测定分析。1.3.2症状评分方法根据《中药新药临床研究指导原则》拟订中医临床症状积分表,采用半定量积分法对症状进行评分。高热、恶寒、烦躁、口干渴等主要中医临床症状,按无、轻、中、重,分别记为0、1、2、3分,在患者入组时和治疗7天后分别给予测定分析。1.4统计学处理采用SPSS13.0forWindows软件进行资料的统计分析,统计描述中计量资料采用ue0af±s表示。计量资料如符合正态分布和方差齐性采用t检验,如不符合正态分布和方差齐性则采用非参数检验进行比较。中医症候评分与SIRS评分的相关性采用相关分析中的Bivariate统计方法分析。2结果2.1对照组与中药组的祈祷评分、中医症状值的比较见表2。上述两组资料经统计学处理在SIRS评分及中医症候评分上无显著性差异(P>0.05)。2.2对照组和中药组临床症状的评分变化2.2.1姜片中软质中酸评分见表1SIRS评分与高热、烦躁、腹胀3项的显著性概率值Sig<0.01,并且有**的显著相关的标识,说明SIRS评分与高热、烦躁、腹胀3项症状显著相关;与尿赤、便结3项症状的显著性概率值Sig<0.05,有*的相关的标识,说明SIRS评分与尿赤、便结症状相关。2.2.2两组患者的中医症状比较治疗后7天与治疗前相比较,两组患者中医症状高热、烦躁、腹胀评分有显著统计学差异(P<0.01),中药组患者的中医症状高热、烦躁、腹胀评分和对照组相比有统计学差异(P<0.05)。3降清降散、气气阴气阴,阴血清气脓毒症(Sepsis)指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征(SIRS),其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等,是严重创伤、烧伤、休克、大手术后常见的并发症,也是最重要的死亡原因之一,病症来势凶猛,病情进展迅速,临床治疗困难。脓毒症在中医学中并无相应的病名,当代许多学者根据其炎症反应的发病机制,以发热为主的症状特点,将脓毒症归为“温病”的范畴。“温病”是由温热病邪所引起的,以发热为主症,具有起病急,热势甚,传变快,易于伤津等特点,与脓毒症极其相似。其病因虽然复杂,但概括起来不外正虚和邪实。正虚是正气的不足,邪实是毒邪内蕴,邪包括外感六淫毒邪,“毒”乃广义之毒,包括痰、瘀、火热、湿浊等病理产物。其基本病机是正虚毒损、络脉瘀滞。根据2007年《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)》对脓毒症三期七候的中医分期,脓毒症初期症候以毒、热、瘀为主,三者紧密相连并相互演变,温热毒邪侵袭脉络,血脉不通致血行不畅或煎熬血液成瘀;气血津液运行不畅,日久壅聚化热,毒热更甚。因此在临床中三者所表现出的症状亦紧密结合,伴随出现。本研究所采集的患者临床症状信息亦证实了这点。目前,中医对脓毒症的治疗尚无统一的标准,依据脓毒症的病机和病程变化,大致采用清热解毒法、活血化瘀法、扶正固本法,在现代西医急救手段的配合下,取得了一定的疗效。升降散是清代温病名家杨栗山《伤寒温疫条辨》治温十五方之总方,配伍精良,用于治疗各种温热证候。近年来随着临床运用及实验研究,升降散应用于内外妇儿、五官、皮肤等诸科多种疾病,为临床各科疑难急重病症的治疗提供新的思路和方法。升降散,由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、黄酒、蜂蜜组成。杨氏分析方中药物云:僵蚕为君,味辛苦,气薄,轻浮而升,故能胜风除湿,清热解郁及散逆浊结滞之痰也,能避一切怫郁之邪气;蝉蜕为臣,气寒无毒,味咸且甘,能祛风胜湿,涤热而解毒也;僵蚕、蝉蜕皆升浮之品,纯走气分,二药相配旨在升阳中之清阳;姜黄为佐,喜祛邪伐恶,理血中之气,利肝胆而散郁;大黄为使,味苦而大寒,力猛善走能直达下焦,深入血分可上下通行,既能泻火,又可补虚;姜黄、大黄皆为降泄之品,既走气分,又行血分,二药相合旨在降阴中之浊阴。诸药相配,升降相施,寒温并用,既无明显寒热偏胜之性,又无补泻偏胜之弊,重在调和,使周身气血流畅。鉴于杨氏对温病及治温之主方升降散的论述,笔者发现升降散可广泛应用于高热、胸膈胀闷、烦躁多言、神昏谵语、痰涎壅盛、口干多饮等温热症候,与现代医学对脓毒症辨证体系中“三期七候”初期的症候相符合。由此,笔者将升降散运用于初期脓毒症的治疗中,研究结果显示,初期脓毒症患者高热、烦躁、腹胀3项临床症状与疾病的严重程度即SIRS评分密切相关,在西医规范化治疗基础上加用温病名方升降散,可更加有效的改善SIRS评分及中医症候评分临床症状明显缓解(P<0.01),且效果优于单纯的西药组。笔者归纳了其作用机制可能在于:(1)透泄并用:升降散方中僵蚕、蝉蜕质轻清,辛散宣发,可轻清气热,宣发表湿,透热转气,清泄营热及凉血透疹,体现了“透”法的应用;大黄清热泄火、清温解毒、苦寒攻下、凉血活血,一则清泄邪热,二则逐热邪、下燥屎、除积滞,体现了“泄”法的运用。透和泄相结合,由卫及气,以透为主,以泄为辅;出气入营,则以泄为主,以透为辅。(2)寒温并举:升降散方用僵蚕、蝉衣辛凉宣透开表郁而透热邪,使邪热有外透之机;姜黄辛苦温,能疏通气机,调畅气血;大黄苦寒沉降,荡涤实热,使邪有下行之路。方中大黄、蝉衣为寒凉之品,得姜黄温通之佐,清热泄火而无寒

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