人工授精治疗不孕症的研究进展

人工授精治疗不孕症的研究进展

根据who的统计数据，已婚夫妇的发病率约占子女子女的8%15%，平均10%左右。随着社会的发展,这一比例还将逐渐升高。导致不孕不育的原因很多:功能障碍、生理异常、心理恐惧、免疫性不孕等。不孕不育给个人、家庭、社会带来诸多负面影响,使很多年轻夫妇婚后蒙上沉重心理阴影。不孕症临床治疗已有200多年的历史。近些年,医疗辅助受孕技术(人工授精技术、体外授精及衍生技术等)的临床实验和应用,使不孕症治疗方法多样化,治疗手段科学化,治愈成功率明显提高。现从人工授精治疗不孕症方面综述其进展,为临床新技术开展及应用提供参考。人工授精技术是指包括丈夫精液人工授精(AIH)、供精者精液人工授精(AID)或丈夫与他人精液的混精人工授精(AIM)。一、检查及结果非主体间质性疾病的患者人工授精主要用于自然受孕困难,盼望生育者,在患者夫妇双方签字同意下进行。适用于经详细询问、检查,确认双方无遗传性疾病,无严重生殖器官发育不全、畸形或严重子宫颈糜烂情况,无精神心理障碍,输卵管通畅(经腹腔镜、子宫输卵管造影或宫腔镜证实),排卵正常,有受孕和生育能力,无接触致畸射线、毒物及药品等。女方年龄<45岁。1.精子在男性提高或小鼠阴道开(1)男性生殖器官畸形如尿道上裂、尿道下裂、顽固性不射精、严重早泄、逆向射精者,或药物、心理、生理因素导致阳痿、不射精或其它性功能障碍情况;(2)男性精液质量异常,如少精症(精子计数≤20×109/L),精液粘稠过度,精子活动率低于40%,精液液化不良等情况;(3)女性阴道狭窄、阴道内疤痕粘连、阴道过于松弛不能贮存精液、精子在女性生殖道中运行障碍或宫颈及粘液异常如宫颈炎症及粘液中存在抗精子抗体等;(4)原因不明的不育症(不育年限≥1.5年)。2.出生前新生儿(1)男性属绝对不育,主要是经多方治疗无效的无精子症、畸形精子症、死精子症等;(2)男性患有严重的遗传性缺陷或遗传性疾病,或男性携带不良遗传基因,经遗传咨询被认为出生患遗传性疾病婴儿风险大者;(3)夫妻间特殊的血型不相容或其它免疫性不相容因素,可致流产、早产及新生儿畸形或严重胎儿溶血症情况;(4)男性输精管阻塞、外伤或输精管结扎术后无法再复通,致精子排出障碍情况;(5)其它治疗无效之不明原因的不孕症等。二、妊娠合并获妊娠之者,．土地起精人工授精据文献记载,早在二世纪Talmud就提出人工授精的可能性。1776年JohnHunter为严重尿道下裂患者的妻子施行丈夫精液人工授精获得妊娠;1844年wiliamPancoast报告首例使用供精者精液人工授精获得成功;1954年美国Bunge等又报道首例应用低温储藏的精子行人工授精获得妊娠。近二十年来,医学助孕技术发展日新月异,诱发排卵药物的改进、精子处理技术的提高、处理液的更新等,AIH的临床应用有了很大的进步。1.根据临床处方的长度，可分为两类(1)采用单次使用方法来处理并行人工授精指精液离体后即(一般在射精后1h内使用)进行处理并行人工授精。优点是简便,成功率较高。缺点是有传染疾病的可能。主要用于丈夫精液人工授精。(2)复温罐+精压罐液氮罐中精液离体后采用超低温冷冻贮存(一般保存在-170℃液氮罐中),当需要时将冷冻精液复温后行人工授精。优点是安全。缺点是成功率较低,需要较复杂的仪器设备。主要用于供精者精液人工授精。2.根据部位的不同，可分为六种类型(1)保乳前后精子在不同时间点前时间的确定是用注射器连接一塑料管,将精液注入女性阴道,抬高臀部卧床30min。一般在1个月经周期内,排卵期前12h、24h或排卵后24h行1-3次。如第1个月未成功,可在下月再重复。IVI更接近于生理,精子经层层筛选,达到优胜劣汰的作用,避免了其他种类人工授精(AI)所致的出血、感染等潜在危险。一旦怀孕,从理论上讲其流产率和畸形率较其他种类AI低。(2)a组患者,将土地下的高效液质加大开放①直接将精液注入宫颈内口:用阴道窥器暴露宫颈,使用专用针或硅胶管将0.2~0.3ml精液注入宫颈、后穹窿处或颈管内,形成精液池。剩余精液注入前后穹窿,使精液浸过宫颈内口,平卧20~30min。②使用子宫颈帽授精:先配制一个与接受治疗妇女子宫颈大小合适的宫颈帽或小硅胶杯,将丈夫精液置入宫颈帽(小硅胶杯),套在宫颈口外,直接接触宫颈粘液,让患者回家,24h后自行取出。使用子宫颈帽授精可避免精液接触阴道内酸性分泌物,避免因精液直接注入宫腔内致痉挛性疼痛和出血等并发症。(3)肌注hcg治疗前应做不育检测,且经腹腔镜证实盆腔器官及输卵管无异常。诱发排卵在卵泡直径达18~20mm时肌注hCG后24~38h内授精。无菌状态下通过阴道后穹窿穿刺进入子宫直肠窝,抽吸腹腔液以证实针刺位置正确(或腹部B超引导下穿刺),平均注入洗涤过活精子0.1~23×106,24~48h后卵泡未破裂者再行一次穿刺授精,并通过测血hCG及B超监测妊娠情况,术后预防应用抗生素。(4)阴道b超引导穿刺通过诱发排卵或超排卵技术促排卵,当卵泡直径≥18mm时,阴道B超引导下经阴道对2个卵泡进行穿刺,分别注入约2万洗涤过的正常精子。术后监测妊娠情况。(5)保乳手术方法一般在排卵前进行,让精子等待卵子(精子在女性生殖道内存活时间长,卵子排出后仅存活24h左右),根据宫颈粘液评分、激素测定和卵泡监测综合判断排卵时间。在估计排卵日前2~3天开始,使用血清或尿标本测定LH。采用B超监测卵泡发育、子宫内膜厚度和卵泡大小,当卵泡直径≥18mm表明卵泡已成熟,即将排卵,可即行TITI。其常用方法主要有:①阴道超声引导下行输卵管插管法;②腹腔镜监测下行输卵管插管法;③徒手操作凭经验、凭感觉行输卵管插管法;④输卵管灌注法,即利用宫腔压力使输卵管内口张开,将精子悬液注入至子宫、输卵管中。TITI适合输卵管一侧正常而对侧有解剖或功能改变、卵巢对刺激反应低下、宫颈因素、子宫内膜异位症、男性因素不孕、不明原因之不孕症等。(6)促排卵周期各时间点的确定早在上世纪初就已经开始应用于临床治疗不孕症。Aboulghar报道不明原因不孕的485对夫妇接受COH/IUI方案共921个周期,周期妊娠率为16.4%,总妊娠率为39.2%,可见IUI不失为一个辅助生育技术中值得应用的较好方法。大量临床病例证明,IUI是一项成功率优于其他种类AI的较好人工授精方式,对男性不孕因素,女性宫颈因素、免疫因素及不明原因的不孕症治疗有较好疗效。但IUI因其需行精子分离,并有出血、感染等潜在危险,在实际应用中应严格控制适应症。1)宫腔内人工授精具体方法①原精液少量注入宫腔:将<0.3ml精液直接注入宫腔。精液内前列腺素可使子宫痉挛性收缩致腹痛,亦可引起感染。注入的精液量少,受孕机率低,现一般不用此法;②洗涤精液行IUI:使用软导管或硬导管将洗涤过的适量精子悬液注入宫腔。经过洗涤可除去精浆中抑制受精的因子、前列腺素及抗精子抗体,获得优选浓缩高活力精子悬液,可提高受孕率。对于洗涤精液宫腔内注入法操作中,使用软导管或硬导管对受孕率及胎儿存活率的影响,比利时VermeylenAM等设计临床对照实验,观察540位临床受试者,显示结果无显著差别。2)自然周期的宫腔内人工授精自然周期的IUI必须保证:女方有规律的月经周期性排卵证据,性交后试验阳性。月经周期后第10天开始规律性B超监测卵泡生长及子宫内膜同步增长情况。当主导卵泡直径达16~20mm,血E2水平达到270~300pg/ml,宫颈外口呈现瞳孔样改变,宫颈粘液+++-++++及典型羊齿状结晶出现,血或尿LH水平开始上升大于基础值2倍以上时,考虑确定12~36h后行IUI。3)氯米芬促排卵氯米芬(CC)是通过干扰雌激素的反馈调节,促使GnRH及Gn分泌增加,有利于卵泡生长发育,是首选促排卵药物。当患者确定为WHOⅡ类无排卵,内分泌各项检查属基本正常范围或经调整后达正常范围时可考虑使用氯米芬诱导排卵。但近期美国学者报道,来曲唑在Gn促排卵周期IUI过程中同氯米芬有近似相同的效果。比较来曲唑、氯米芬在Gn促排卵周期IUI过程中的临床作用,JeeBC等选择符合促排卵周期IUI条件的93对未孕夫妇,随机分成两组,月经周期后3~7d分别予:来曲唑2.5mg/日(n=66),氯米芬100mg/日(n=27),第5天开始,隔天联合应用hMG150IU。监测成熟卵泡、E2、P水平,使用hMG后测子宫内膜厚度,统计受孕率。结果氯米芬组与来曲唑组成熟卵泡数量分别为(3.2±1.7vs5.6±2.4),使用hCG后子宫内膜厚度、临床受孕率(18.2%vs25.9%)示无统计学差异。由于在用氯米芬诱发排卵时,其抗雌激素作用使垂体及下丘脑相关E2受体长时间受抑制,使卵泡生长产生的高E2水平对垂体的正反馈作用削弱,可使内源性LH峰形成不够高尖,或因多个卵泡发育而使LH峰提前出现但峰值低,造成排卵不能发生及排卵前颗粒细胞黄素化,临床有时使用hCG诱发排卵。自然周期及COH周期行IUI,是否需要hCG及最适注射时间,已有大量临床报导。最近罗马CasadeiL,ZamaroV等人设计实验将94名未孕妇女随机分成3组:A组(38人,47个周期),使用hCG36h后行1次IUI,定时使用hCG并监测其水平;B组(43人,48个周期)仅在使用hCG36h后行一次IUI;C组(39人,43个周期)分别在使用hCG后12h、36h各行1次IUI。上述3组均经历r-FSH/hCG促排卵方案。结果:平均年龄和不孕因素均相同的3组中,使用hCG后当天大多数卵泡≥15mm。A、B、C组各周期、受试者平均受孕率分别为14.9%和18.4%、10.4%和11.6%、20.9%和23.1%。3组受孕率无统计学差异。4)氯米芬、hMG单次用药联合方案:月经第3~5d始服氯米芬l00mg5天,第9天单次给予hMGl50IU。IUI周期中氯米芬+单次hMG和全程应用hMG比较。结果显示与是否使用hMG,妊娠率无显著差异,而费用和所需B超监测减少。认为氯米芬+单次hMG是有效的促排方案且可避免卵巢过度刺激征(OHSS)。适于基层应用。此外,LewisV等也设计实验:将150名排卵期未授精妇女,随机分成(B超监测)检测LH释放组和检测hCG释放组,于第5~9d注入氯米芬,比较使用氯米芬刺激行IUI后两组适时使用不同药物干预的受孕率。结果显示,检测LH释放组受试者经历IUI当天即检测到LH释放呈阳性,检测hCG释放组33~40h后才获得hCG,且受试者hCG释放水平3个循环周期后仍无较大变化。实验结果表明:每位受试者或循环周期中受孕率无显著差别。5)氯米芬促排卵周期中子宫内膜的处理使用氯米芬促排卵中因存在抗雌激素作用,子宫颈粘液分泌减少,粘稠度增加,不利于精子穿透宫颈粘液栓,同时氯米芬抗雌激素作用对子宫内膜的影响,使子宫内膜变薄。卵泡发育的中、后期加用E2后,可促进子宫内膜增厚,有利于胚胎着床,防止流产。6)促性腺激素促排卵为提高妊娠率,尤其是排卵功能障碍且使用氯米芬促排卵数个周期仍无妊娠者,可应用Gn促排卵并行宫腔内人工授精(IUI–SC)。临床观察表明应用Gn促排卵可以:①改善治疗周期卵子与精子质量,提高受孕能力;②用hMG治疗可以纠正如低LH峰值、异常LH分泌、不正常的卵泡发育、低水平E2分泌周期、未破裂卵泡黄素化、临界性黄体功能异常所产生的卵巢功能不全等;③用重组的促卵泡性腺激素(r–FSH)治疗可以缓解PC0S中的相对低的FSH。Matorras等报道,对139个治疗周期使用重组r–FSH与155个周期使用尿FSH(u–FSH),行人工授精比较,每周期妊娠率分别为r-FSH组18.12%,u–FSH组15.48%,但r-FSH组使用安瓿数明显少于u–FSH组,血E2/FSH水平显著增加(P<0.0001),认为r–FSH在用于IUI中有更好的效果。比利时VermeylenAM等实验表明:使用低剂量Gn治疗后行IUI多胎率能够保持低比例状态(6%)。7)适度刺激排卵与卵泡血管的分布BhalPS等使用彩色多普勒超声,在行AI当天观察卵巢超刺激对卵泡血管分布的影响中发现,经历卵泡超刺激后,卵泡均出现均一的高密度血管分布。说明适度的卵泡刺激,对于提高受孕率具有一定意义。治疗中,BhalPS等还观察到,控制好卵泡刺激强度,在所有的治疗组(对比于其它密度血管分布的卵泡)中都出现高密度血管分布的卵泡,受孕率较高且早期流产率低。8)促排卵监测通过测定外周血E2、LH及P,采用经腹部或阴道B超监测卵泡生长速度、卵泡数量、子宫内膜厚度变化。根据卵泡生长速度确定监测时间及注射hCG时间、剂量。B超监测子宫内膜厚度和卵泡的发育、卵泡大小,应以长、横二径线平均值来估计,近排卵日卵泡平均每日可生长2.5~3.0mm。排卵前卵泡直径一般大于18mm(有些达25mm以上),卵泡饱满,位于卵巢边缘;排卵后B超显示卵泡变小或萎陷,子宫直肠窝有液性暗区。子宫内膜厚度>10mm,呈明显“三线征”,表示为已完全雌素化的子宫内膜,为排卵前高水平的雌激素作用结果。三、不同周期和不同年龄对hcg接受的影响人工授精的妊娠率,取决于患者年龄、病因、不孕年限、AIH前盆腔检查的精确性、精子质量、卵泡数目、治疗的周期数、操作时掌握的授精时机等。由于各地诊断标准和处理方法不同,病人选择、统计方法等的差异,难以比较。但对精子质量较好,因性交时精液未能接触宫颈的AIH,多次累积妊娠率可达80%以上;而精子质量差或因宫颈等因素行AIH者妊娠率偏低,多数为l0%~20%/周期;精液处理后的IUI比不处理精液的IUI、ICI高。对于轻度和中度精液异常的男性,使用COH/IUI,可明显提高妊娠机会。采用新鲜精液人工授精比冷冻精液的妊娠率高,但存在感染某些疾病的危险性。Cohlen等报道74对夫妇进行308个周期,自然周期的周期妊娠率为8.4%,COH周期的周期妊娠率为13.7%,当精子计数<10×106/ml时,COH并不能改善治疗的结局。讨论1.授精的时机授精的时间在排卵前48h至排卵后12h内最容易成功。预测排卵准确可靠的方法是通过测定血LH、E2预测排卵,主要根据血清或尿中的LH峰值时间,若使用血清或尿标本测定LH应于估计排卵日前2~3d开始,行ICI应在LH峰出现当天进行,IUI可以稍后l~2d。注射hCG控制排卵时间,IUI则应在hCG注射后24~36h进行,此刻正是卵子从卵泡释出的时间,可提高成功率。基础体温(BBT)、宫颈粘液、B超监测卵泡和子宫内膜厚度、宫颈粘液评分常作为授精时间的重要参考依据。在卵泡生长成熟情况下,避开周末行人工授精不会影响受孕率。MatorrasR等设计对照实验:IUI周期中,分两组:不考虑周末时间因素组获得最佳卵泡生长结果36~38h后行标准IUI周期;周一行IUI组,发现一个或多个15~16mm卵巢滤泡时使用Gn刺激卵巢促排卵(避开周末时间),72h后行AI,并控制性使用GnRH拮抗剂直至注射一定量hCG。两组比较相关统计学参量(除外延长卵巢刺激引起的高E2水平),结果:两组中每个周期受孕率相似:考虑周末时间行IUI组为15.7%,标准组为16.5%,多胎率和过度刺激比率均相同。2.人工授精治疗周期的控制AID过程中由于受者心理因素,可能影响下丘脑-垂体-卵巢轴的调节,造成排卵紊乱,故连续3个AID周期失败后,应重新检查内分泌水平,以排除精神紧张因素致受孕失败的可能。连续6个治疗周期后,妊娠率开始明显下降。一般以6个治疗周期为宜,但也有报道11个治疗周期后才妊娠。3.年龄对供精人工授精的影响当年龄超过30岁者,妊娠率逐渐减低,超过35岁者,易发生胎儿畸形。最近20年美国和欧洲的资料表明:30岁以上妇女,特别35岁以上者,生育能力明显降低。原因包括:排卵功能减退;着床率下降;妊娠失败率上升;子宫局部及系统功能下降;难以适应妊娠。Nuojua-Huttunen分析811个IUI治疗周期,发现97%的妊娠发生在IUI治疗的首4个周期中,最适合的治疗人群为<40岁的妇女,不孕年限<6年,非子宫内膜异位症者。4.精液对供精人工授精的影响新鲜精液比冷冻精液AID妊娠率高,但存在感染某些疾病的危险性,所以目前AID仍以冷冻精液为宜。冷冻-解冻后,可提高精子质量,利于优生。在行AI前,是否选择行COH/IUI治疗,HZA分析(Thehemizonaassay)具有参考价值。ArslanM等将原因不明或男性原因导致不孕的82对夫妇,经历313IUI周期,开始COH/IUI治疗3个月内,应用常规精液分析和HZA检测分析,监测HZI(Hemizonaindex)和临床受孕率,从而评价HZA检测预测经历卵泡超刺激促排卵(COH)夫妇行IUI怀孕的价值。结果:HZI<30的受试者全部出现低受孕率,对比于HZI≥30受试者(11.1%vs40.6%,P<0.05)。所有男性原因导致的不孕夫妇受试者中(HZI的范围为0~60),不孕持续时间和HZI有决定性意义。HZA否定或肯定预测怀孕的价值分别为93%、69%,HZI(P=0.021)。LRAPM-HZI(LogisticRegressionAnalysisProvidedModelsofHZI)值和不孕的