儿童孤独症43例临床分析

儿童孤独症43例临床分析

儿童障碍主要表现在三个主要症状上：沟通障碍、语言障碍和行为障碍。同时，它也具有智力、感知和情绪的相应特征。语言发展和思想交流的障碍几乎覆盖所有患有儿童的障碍。语言发展轨迹异常,如人称代名词的逆转和反射性语言、发音、声调、节奏、音律、音量等方面也表现异常。目前儿童孤独症病因未完全明了,近年来发病呈明显上升趋势且临床容易误诊,相关的报道甚少。作者分析116例儿童孤独症的病史、诊断,并将43例孤独症儿童的语言训练体会总结如下。1对象和方法1.1dsm-iii儿童孤独症诊断和训练情况2002年1月～2003年8月在珠海市妇幼保健院儿童心理行为中心确诊的孤独症儿童共116例,均符合美国精神障碍诊断和统计手册(DSM-IV)儿童孤独症的诊断标准。男100例,女16例,男女比例为6.3∶1;年龄1岁4个月～12岁3个月,平均(4.57±0.54)岁。在本院进行语言训练43例,其中男37例,女6例;年龄1岁8个月～7岁,平均(3.9±0.49)岁。治疗1个疗程者26例,2个疗程者12例,3个以上疗程者5例。每个疗程为3个月。1.2方法1.2.1辅助检查及评估对116例儿童孤独症病例的生物学因素(妊娠史、出生史、家族史、抽搐史)、家庭因素(父母性格、家庭教育方式)、病历主诉和辅助检查(脑CT、EEG、BAEP和SPECT)以及语言训练效果做统计分析。父母性格分为内向、外向和中间三型,其中少言寡语、不善于或不喜欢与人交往者,属于内向性格;开朗、快言快语、善于或喜欢社会交往者,属于外向性格;介于二者之间者属于中间型。教育方式分为教养者和教养方式,其中教养方式分为讲理、打骂、溺爱、放任不管和严格五类。均采取询问法,由患儿家长做出判断。1.2.2语言能力评估训练前使用日本音声学会研制、经中国康复中心汉语标准化后的[S-S]法评估。评估内容包括语言理解能力、语言表达能力、交流态度和基础性过程,其中语言理解和语言表达能力评估包括匹配、选择、语言符号、颜色、大小等评估项目,基础性过程包括记忆和模仿能力评估。分别对患儿的语言表达能力、语言理解能力、课题的操作性能力和日常生活交流态度4个方面进行评价。1.2.3语言治疗方式语言训练的具体内容包括:交流能力训练、语言理解能力训练、语言表达能力训练、构音器官运动功能训练及运用多媒体训练。根据患儿的语言发育实际水平、特点、交流能力及评价结果制定个体化训练计划和目标,将应用行为分析治疗及结构化教育原则贯穿于语言治疗的全过程。将训练的环境结构化,并采用语言表扬、物质奖励、提示和提示渐消技巧。语言治疗师与患儿一对一训练,每次60min,每周5～6次,3个月为一个疗程。其他综合训练方法,包括结构化教育、感觉统合训练、听觉统合训练等每个患儿基本相同。1.3统计分析计量资料采用F、LSD检验,计数资料采用χ2检验。2结果2.1合同数据2.1.1新生儿及科学入监罪犯一般资料妊娠史:正常妊娠86例(74%),异常30例(26%),异常情况主要有先兆流产10例、孕期感冒9例、母亲患急性化脓性阑尾炎并穿孔1例、盆腔炎2例、地中海贫血1例、情绪极差4例、严重失眠2例。出生史:正常53例(46%),异常63例(54%),异常情况主要有难产52例,出生窒息22例,新生儿黄疸10例,早产16例,低出生体重儿11例(其中1例出生体重仅960g),羊水异常12例,巨大儿4例,双胎2例。家族史:无异常家族史者99例(85%);有异常家族史者17例(15%),主要包括语言发育迟缓9例,自闭症2例,精神运动发育迟缓2例,脑瘫1例,学习困难2例,父亲吸毒1例。异常家族史中父系∶母系为4∶1。2.1.2儿童教育情况父性格内向67例(58%),外向22例(19%),中间27例(23%);母性格内向26例(22%),外向54例(47%),中间36例(31%)。儿童教育情况:主要教养者为母亲81例(70%),祖辈15例(13%),保姆13例(11%),父亲7例(6%);教养方式为讲理81例(70%),打骂9例(8%),溺爱15例(13%),放任不管4例(3%),严格7例(6%)。2.1.3儿童早期心理特征见表1主诉:语言交流障碍110例(95%),社会交往障碍97例(85%),刻板行为13例(11%),感觉及动作异常24例(21%),智能障碍4例(3%)。发病年龄:家长回顾患儿最早出现异常时的年龄最小6个月,最大4岁5个月,平均(2.04±0.22)岁。<2岁81例,占70%。早期表现主要为不爱哭、不认生、不喜欢拥抱、少发音、对妈妈无亲密感和依恋感,眼睛很少看人、不说话、不合群和多动等。确诊年龄:最小1岁4个月,最大12岁3个月,平均(4.57±0.54)岁,较发病年龄晚29个月(2岁5个月)。2.1.4癫痫样放电及baep检查脑CT检查38例,结果正常32例(占85%),异常6例(占15%);EEG检查32例,结果正常22例(占70%),异常10例(占30%),其中癫痫样放电4例,过量β活动3例,异常慢波活动3例;BAEP检查36例,结果正常31例(占88%),异常5例(占12%)。SPECT检查15例,结果正常2例(占13%),异常13例(占87%),均表现为局灶性脑血流灌注量降低,以额前叶、颞叶、基底节等部位多见。2.2其他语言异常大部分患儿在操作性课题检查中,对图形的辩别能力优于其他能力,语言符号的理解能力差于语言符号的表达能力,同时84%的患儿交流态度为Ⅱ群(不良群),符合儿童语言发育迟缓症状分类中的C群d,构音器官检查时发现部分患儿存在发音障碍,如声调、节律异常;口面部肌肉、舌等构音器官的肌张力和肌力的异常;反射(如呕吐反射、缩舌反射、口轮匝肌反射)等异常。2.3语言训练测试43例患儿经1～4个疗程的训练,由作初期评估的治疗师再次评估,结果交流态度较治疗前明显改善,采用确切概率法统计学处理,差异有非常显著性(χ2=19.022,P<0.01)。说明语言训练对改善自闭症患儿的交流能力效果肯定。见表1。43例患儿训练前评估存在发音障碍者27例,正常16例,经语言训练后评估发音障碍者13例,正常30例。经检验差异有非常显著性(χ2=9.161,P<0.01)。说明语言训练对改善自闭症患儿的发音障碍效果肯定。全部患儿治疗后的语言理解、语言表达和课题操作能力均有不同程度的提高,而治疗效果与开始治疗年龄之间的关系经确切概率法统计学处理差异有非常显著性(χ2=14.842,P<0.01)。说明训练年龄越小,效果越好。见表2。3讨论3.1性格特质与儿童孤独症发病的关系越来越多的研究认为遗传因素和(或)胎儿宫内环境因素在儿童孤独症的发病中起着重要作用,但至今病因未明。本资料中,妊娠史、出生史、家族史异常和父母性格内向者所占比例较高,其中1对双胎儿(均为男性)同时发病;部分父亲还伴有不善社会交往、目光回避、敏感、语言发育迟缓等特质。可见,异常妊娠史、出生史、家族史,尤其是父亲内向的性格特质与儿童孤独症发病有较密切关联。多数教养者在患儿确诊为孤独症后能接受心理医生的指引,尽可能多一些爱心和耐心,这与近年来本地区开展的儿童心理卫生工作,尤其是孤独症的宣传教育工作的深入有直接关系。这对于孤独症儿童的行为改善和教育训练都有积极意义,因不当的教养方式如打骂或惩罚可能与孤独症儿童的发脾气、攻击、自伤等行为有关。3.2新生儿缺乏诊断或面临诊断的能力,混合体操作能力低下70%的患儿2岁内起病,表现语言、交流和行为异常,但绝大多数家长只发现语言问题,并且抱着“子女大些就会说话”的信念,不接受医生的诊断或不敢面对现实。部分患儿则由于儿保和儿科专业人员对孤独症缺乏认识,延误诊断,使最有效的训练时机被延误。本组病例确诊时间较发病时间平均延迟29个月左右。有专家指出对于语言发育落后的儿童,如果合并有非语言交流障碍和刻板行为均应考虑孤独症的可能,本文进一步证实并支持这一论点。3.3语言训练的未来多学科参与的语言训练对改善孤独症儿童的语言交流能力和功能性构音障碍有明显效果,训练越早、疗程越长,效果越好。语言训练的特殊干预方法适宜于年龄较小的孤独症患儿,开始训练时间越早,效果越好。特别是3岁之前。超过5岁效果欠佳,与相关研究相符。本组训练中有3例患儿是2岁之前就开始训练,现在这3例患儿的综合能力已接近同龄儿,全部入读正常幼儿园。本组患儿<3岁者较多,占39.5%。训练时间越长,效果越显著。本组中4岁以上患儿中,有8例患儿训练了2～4个疗程后评估,平均综合能力提高了8个月,对于大年龄组的患儿,需训练更长时间,效果才能较为稳定。通过追踪随访,病情较重、开始治疗年龄较大的患儿只训练一个疗程者,有出现能力回退现象。笔者推荐一对一的强化语言训练需2～4个疗程,专职的语言治疗师对孤独症患儿在治疗上应强调通过系统的分阶段性的语言康复训练,恢复语言交往及社交能力,以后应指导长期的家庭训练。对于有发音障碍的患儿,特别是由于唇、舌、软腭或咽的动作不到位,不及时(过快或过慢)或不能正确地整合运动方向、压力、动作而致的发音障碍,在训练中作者使用Rood刺激法、发音器官的运动协调性训练、语音训练等方法。对孤独症患儿进行这个项目的训练在国内没有报道。本组中有27例患儿经过训练后,在主动发音、发音的清晰度方面均有不同程度的改善,同时患儿对治疗师的依恋感增加,其多动、冲动行为有