内科学：肺炎完整版

肺炎

pneumonia

2

定义

肺炎（pneumonia）：

是由病原微生物、理化

因素、免疫损伤、过敏及药

物等因素所致的肺部炎症。

由于肺实质和肺间质在解剖

和功能上的区分不如其他器

官清楚，因此肺炎常是指包

括终末气道、肺泡腔及肺间

质等在内的肺部炎症。3

概述（1）肺炎是一古老的疾病，在抗生素发明及应用

之前，肺炎的死亡率极高，对人类的健康威

胁较大，尤其是对儿童和老年人；细菌性肺炎占全部肺炎的半数；随着抗生素的应用，

病原菌发生着变化；4

概述（2）不同类型肺炎的发病机制基本相同，主要是由于正常的呼吸道防御机制及机体的免疫功能受到了损伤，病原体的入侵而致病；肺炎的误诊率高达30%；＞65岁是肺炎发生最高的人群之一；大多数的肺炎患者经过及时的诊治预后良好。但在特定人群的平均死亡率在30%以上；＞60岁肺炎病死率为48.3%（＜60岁为20%）5病因分类肺炎的病因以感染最常见，如细菌、非典型病原体、病毒、真菌、寄生虫等；其他还有理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致等。按病因分类大致有以下几种：细菌性肺炎；病毒性肺炎；支原体肺炎；真菌性肺炎；寄生虫性肺炎；其他病原体所致肺炎；理化及过敏因素所致的肺炎：如放射性肺炎、化学性肺炎等；

免疫因素所致的肺炎；6解剖分类大叶性（肺泡性）肺炎：病原菌在肺泡引起炎

变，经肺泡孔扩延至其他肺泡，致使肺段或肺

叶的一部分或整个发生炎性实变，通常不累及

支气管；小叶性（支气管）肺炎：病原体经支气管入

侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎

症，多继发于其他疾病；间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌或

病毒引起；累及支气管壁和支气管周围，有肺

泡壁增生及间质水肿；7CravenDE.CurrOpinInfectDis.2006;19:153-160.CAPaHCAPbHAPc/VAPd发病率&病死率MDR病原体感染危险a.CAP=社区获得性肺炎b.HCAP=健康护理相关肺炎c.HAP=医院获得性肺炎d.VAP=呼吸机相关性肺炎

患病环境分类8CAP/HAP定义社区获得性肺炎（CAP）是指在社区居民中发生

的肺炎；医院获得性肺炎（HAP/NP）是指病人在入院时

不存在也不处于潜伏期，而是在住院48小时以后

发生的肺炎，通常还包括处于潜伏期在出院后48

小时内发生的的肺炎。护理院获得性肺炎（HCAP）生活在护理院或相

应机构中的肺炎患者，其病原谱介于CAP和HAP

之间。

CAP流行病学数据BartlettJGetal.ClinInfectDis.2000;31:347-382.在美国，CAP为第六大死亡原因每年发病人数2-3百万每年住院人数50万人每年死亡人数约45000人病死率门诊患者 <1%

住普通病房患者 10%-14%

住ICU患者 30%-40%HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发病率为5~10例/1,000住院患者。对机械通气患者而言，发病率可增加6~20倍。2006年资料报道VAP的发病率为5～67%，病死率为24～50%。HAP在中国总发病率约1%～3%,病死率为20%～50%。HAP流行病学数据

AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,SanjaySaint.Nosocomialpneumonia:Stateofthescience.AmJInfectControl2006;34:84-93

MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218

陈稳成,向旭东,陈平,医院内下呼吸道感染细菌菌株分布特点及药物敏感性分析，2000,25(6):567-569病原数量或毒力增强肺部防御机制减弱肺炎的发病过程感染途径空气吸入血行播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸

Community-AcquiredPneumonia在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。平均潜伏期：不明病因者，应按<48小时CAP诊断标准社区获得性肺炎诊断和治疗指南----中华医学会呼吸病学分会1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加

重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4、WBC＞10X10E9/L或＜4X10E9/L，伴或不伴细

胞核左移。5、胸部X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改

变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。IDSA/ATS指南CAP常见病原体

注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房

a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低

肺链肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体

肺链流感嗜血杆菌需氧G－杆菌金黄色葡萄球

菌卡他莫拉菌等B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌肺链需氧G－杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺链流感嗜血杆菌混合感染需氧G－杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等中华医学会指南CAP常见病原体HAP：患者入院≥48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。呼吸机相关肺炎（VAP）：患者在气管插管48～72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。

ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416附：医疗机构相关肺炎（HCAP）：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间≥2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或者到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。ATS/IDSA：美国胸科学会/美国感染病学会ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期早发性HAP/VAP晚发性HAP/VAP住院4d内发生的肺炎

住院5d或5d以后发生的肺炎通常由敏感菌引起近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的风险

致病菌常是多药耐药菌（MDR）总体预后好

病死率高AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416.HAP诊断标准X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上：发热超过38℃；白细胞增多或减少；脓性气道分泌物。要注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征相鉴别。可能的致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA抗生素敏感的G-肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷氏菌早发、无MDR危险因素晚发、有MDR危险因素AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416.可能的致病菌前表所列致病菌以及多重耐药菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不动杆菌属MRSA军团菌

HAP的致病原21CAP与HAP的不同

CAPHAP肺炎住院治疗决策住院决策是医学的艺术预后积分方法作为一种辅助工具可以支持

但不能代替医生的决策一般来说，存在多种危险因素的患者需要

住院此外，各种社会的和非医学因素也是住院

决策需要考虑的根据PSI评分对肺炎患者进行分级PSI分级危险度评分死亡率%I低危<510.1II低危51-700.6III低危71-900.9IV中危90-1309.5V高危>13026.723E.Polverinoetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11CURB-65和CRB-65评分协助

肺炎患者选择治疗场所CRB-6530天死亡率%治疗场所00.9低危无需住院15.2死亡风险↑住院2123/431.2高危立即住院24CURB-6530天死亡率%治疗场所00.7门诊13.2可考虑住院23住院317住院±ICU441.5ICU557ICU重症肺炎诊断标准•重症社区获得性肺炎(SCAP)–诊断：符合1项主要标准，或3项次要标准①②③④⑤⑥⑦⑧⑨呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识模糊、定力向障碍高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl）感染致白细胞减少（<4×109/L）血小板减少（<100×109/L）低体温（肛温<36℃）低血压需要积极的液体复苏主要标准次要标准•

①有创机械通气 ②脓毒性休克需要血管加压素 ③低血压需要积极的液体复苏重症医院获得性肺炎(SHAP)：–缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAP

1.IDSA/ATS.ClinInfectDis.2007;44(2):S27-72 2.DallasJetal.CurrInfectDisRep.2009;11(5):349-356类似肺炎的疾病类似疾病类型相关疾病感染性疾病心内膜炎，脑膜炎，关节炎，心包炎，胆囊炎非感染性疾病充血性心脏衰竭，心肌梗死，肺栓塞，肺梗死，肺癌，肺挫伤，肺不张，术后支气管阻塞，异物，肺部积液，胰腺炎炎症疾病不明原因的组织结构性肺炎，过敏性肺炎，嗜酸性粒细胞性肺炎，结节病，韦格纳肉芽肿病，急性间质性肺炎，肺泡出血药物不良反应药源性发热急性呼吸衰竭27是否感染治疗反应患者感染病原体感染程度肺炎的治疗第一时间对抗感染迅速检测有条件时.革兰氏染色!!!开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4采集标本包括必要时的侵入性步骤(BAL…)及时选用恰当药物最佳剂量给药途径联合用药起始充分治疗AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416.

应用广谱抗生素改善预后

(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比RelloJetal.Chest.2001;120(3):955-70.降阶梯治疗

(De-escalationTherapy)31

07年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类新大环内酯＋ß-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类进行MDR菌感染风险因素分层，

是经验性治疗MDR菌感染的关键步骤程齐俭.中华结核和呼吸杂志.2012；35(4)：313-316.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416临床上明确微生物报告通常需要在标本送检3天后获得然而，若要等到微生物报告后方给予抗菌治疗方案，对于中重度感染患者来讲，延迟治疗可导致病死率明显上升，因此对于中重度感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案经验性治疗时，对患者的MDR危险因素的识别，及不同MDR风险因素判断是关键。通常从以下两方面进行判断：首先，患者是否存在MDR感染风险是选择药物的关键其次，不同高风险因素通常也可帮助判断是何种MDR菌感染，从而选择更适合的经验性治疗方案抗感染治疗抗菌治疗开始时间与患者预后密切相关，拖延抗菌治疗会有明显不良后果应在明确诊断、充分分析病情严重程度的同时进行抗菌治疗对于急诊患者，抗菌治疗应在急诊室就开始进行疗程建议抗菌治疗疗程至少5天，一般7~10天或更长时间；如体温正常48～72小时，肺炎临床稳定可停用抗生素，其标准为：①体温≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。抗感染治疗静脉治疗转为口服经临床证实血流动力学稳定，消化道功能正常，可口服给药口服用药与静脉用药为同一类较好出院治疗临床状态稳定，无其他医疗问题且有可继续治疗的安全环境抗感染治疗其他治疗化痰平喘治疗营养支持治疗生命支持治疗1956年1972年1975年2005年

ECMO用于心血管外科体外循环

首次报道ECMO成功治疗成人多器官衰竭

首例使用ECMO成功治疗新 生儿严重呼吸衰竭 报道使用ECMO成功抢救1例 非特异性践行性肺炎的儿童 患者，首次提出应用ECMO

可以减轻肺功能负担，为治 疗赢得时机重症肺炎37

肺炎各论—肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起

的，是临床上CAP最常见的一种类型；在机体免疫功能正常的时候不发病，只有在机体免

疫功能受损的时候，有毒力的肺炎球菌侵入机体才

致病。发病以冬季和初春为多，常和呼吸道感染相

平行，男性多见。38病理改变上，典型的肺炎球菌肺炎有充血期、红色肝变样期、灰色肝变样期及消散期共4期；病变消散后肺组织结构多基本恢复正常，不留纤维瘢痕；极少数患者会形成机化性肺炎；

肺炎球菌肺炎39诱因：患者起病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等导致免疫力低下的病史，有上呼吸道感染的前驱症状；症状：急性起病，高热（39~40℃），寒战，脉速；全身肌肉酸痛，患侧胸痛；有咳嗽，咳痰，痰少，可带血或呈铁锈色；可有消化道症状；

肺炎球菌肺炎40体征上，患者呈急性面容；早期肺部可见胸

廓呼吸运动减低，轻度扣浊，呼吸音减低及

胸膜磨檫音。典型的患者在肺实变期有叩诊

呈浊音、触觉语颤增强、闻及支气管呼吸音

等体征；消散期可闻及湿罗音；自然病程约1~2周。起病5~10天体温可自行

骤降或逐渐消退，如及时诊治，预后良好。

肺炎球菌肺炎41血液检查可见WBC及N%

增高，CRP↑，ESR↑；痰直接涂片及痰培养可见肺

炎球菌；X线早期仅见肺纹理增多增

粗或肺野模糊，随后可见病

变肺野的肺实变征象，在实

变阴影中可见支气管充气征；

可有少量胸腔积液；多数病

变在3~4周才完全愈合。肺炎球菌肺炎42抗菌药物治疗首选青霉素G；其次，可选用红霉素、林可霉

素、一代（先锋Ⅳ/Ⅴ/Ⅵ号）或二代头孢菌素

（头孢呋辛/丙烯/曲松/噻肟），氟喹喏酮类（左

旋氧氟沙星/莫西沙星）抗生素；近年来出现了耐青霉素的肺炎球菌，在治疗上

应该加大青霉素的用量或者选用头孢菌素；高

耐者可选择万古霉素；抗菌药物的疗程一般为5~7天，或在退热后3天

停药或由静脉用药改为口服，维持数日。43

其他治疗支持治疗卧床休息，营养支持，生命体征的监护，

对症处理，如退热、补液、吸氧等等。并发症的处理若治疗的效果不理想，应该考虑到并发症

的可能存在，如胸腔积液、脓胸等，并加

以处理。44感染性休克的治疗（1）调整输液量，补充血容量；（2）应用血管活性药物，恢复血压，保证重要脏器的供

血，改善微循环；（3）控制感染，必要是可给予抗菌药物的“猛击”疗法；（4）应用糖皮质激素，尤适用于病情危重、全身毒血症严重的患者；（5）注意水、电解质、酸碱平衡，及时发现紊乱并加以纠正；（6）出现心功能不全表现的患者可加用强心药物治疗。45肺炎球菌肺炎

预后本病的预后较好。但重症患者或原有基

础疾病、免疫力特别低下、老年患者预

后较差。

预防增强体质，提高自身免疫力，避免诱发

因素。同时对于高危人群也可接种肺炎

疫苗加以预防。46葡萄球菌肺炎（staphylococcuspneumonia）

是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。病情较

重，若治疗不当，病死率较高；人体鼻咽部带菌率高达70%；多见于婴幼儿及老年人，尤其容易发生于免疫功

能缺陷的患者或原有肺部基础疾病的患者；可经由呼吸道感染，亦可经由血道感染；葡萄球菌肺炎47本病起病急骤，患者的毒血症状较重，表现为

寒战、高热，同时有咳嗽、咳痰，痰量多，脓

性，带血丝或呈粉红色乳状。同时患者感到胸

闷、气急，呼吸困难。严重的患者可出现成人

呼吸窘迫综合症，休克，多脏器功能衰竭等；体征上患者可出现呼吸急促，困难，紫绀，四

肢厥冷，大汗淋漓，肺部听诊可闻及多量的湿

罗音和痰鸣音，心率增快等；

葡萄球菌肺炎48血常规示白细胞计数明显