示范教学查房copd课件

呼吸内科

实习教学查房慢性阻塞性肺病

Chronicobstructivepulmonarydisease

(COPD)本次教学查房目的1.掌握COPD的概念、诊断标准与分级、鉴别诊断、治疗与预防；2.考察与示范COPD的检体诊断;3.熟悉对患者的一般管理:如医嘱、饮食与活动、住院本卷须知等；4.了解COPD的最新进展.实习医生汇报病历注意掌握时间12分钟上级医师补充约3分钟体格检查约25分钟问诊1.一般工程；2.主诉：1～3个主要病症体征及时间；3.现病史：①起病；②到就诊时间；③主要病症特点；④病因与诱因；⑤开展演变；⑥伴随病症；⑦诊治经过；⑧一般情况〔吃喝拉撒睡〕。4.既往史；5.个人史；6.婚姻史、月经史、生育史、家族史。查体1.视诊：桶状胸〔胸廓前后径与胸骨下角增大〕，两侧呼吸运动减弱；2.触诊：两侧胸廓扩张度和语音震颤减弱；3.叩诊：两肺过清音、肺下界下移、肺下界移动度减弱、心浊音界缩小、肝浊音界下移；4.听诊：呼吸音普遍减弱、呼气延长，并发感染时肺底有干湿罗音，心音遥远。讨论(80分钟)1.病历临床特点〔8分钟〕;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.鉴别诊断;5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访;8.预防措施.病历临床特点1.患者78岁，男性；2.吸烟史25包年；3.临床表现：病症为间断咳、痰、喘8年，加重半月；体征主要为桶状胸、双肺叩过清音、呼吸音低、可闻及散在哮鸣音及少量湿罗音，双下肢轻度水肿；4.既往确诊的其他疾病：高血压病、冠状动脉性心脏病、脑供血缺乏。讨论(80分钟)1.病历临床特点;2.重要辅助检查及意义〔15分钟〕;3.诊断依据;4.鉴别诊断;5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访;8.预防措施.辅助检查(5分钟)——实验室检查1.血Rt:

09-3-17：WBC:4.77×10~9/LNEUT%:55.6%EOS：0.69×10~9/LEOS%：14.4%

；

09-3-22：WBC:6.21×10~9/LNEUT%:71.4%ESO:0.04×10~9/LEOS%:0.6%；2.CRP：29.00mg/L；3.ESR：26mm/H；4.生化全项：GLU：9.31mmol/LTG：1.95mmol/LK：3.4mmol/L，余项正常范围，肝肾功能正常，复查空腹血糖：4.5mmol/L；5.凝血指标：PT：12.6S，PT%：89.06%，INR：1.02，APTT：31.2S；6.D-Dimer:0.4mg/L；7.血气分析：PH：7.399，PCO2：36.7mmHg，PO2：96.5mmHg，HCO3：22.2mmol/L，SO2：97.4%；8.痰涂片：可见G+/G-球菌，未见抗酸杆菌。辅助检查——心脏彩超1.主动脉瓣少量返流；2.三尖瓣少量返流；3.左室舒张功能减低；4.EF：67%。胸片正侧位肺HRCT心电图肺功能检查吸入扩张剂后：FEV1%:36.9%,FEV1%FVC35.31.残气量增高，残气/肺总量62.71%。弥散量降低。结论：1.阻塞行通气功能障碍2.弥散功能降低3.气道可逆试验阴性，符合COPD重度

鼻窦CT正常痰切片：未见肿瘤细胞头颅CT多发腔隙灶。讨论(80分钟)1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据〔10分钟〕;4.鉴别诊断;5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访;8.预防措施.诊断依据1.咳嗽、咳痰、喘息病症；2.吸烟史；3.体征；4.肺功能：吸入支气管扩张剂后1秒率＜70%，1秒量＜80%〔不完全可逆〕；分级诊断；5.其他辅助检查可排除其他疾病。ATSCOPD的诊断1.初步考虑:symptomsofcough;sputumproduction;ordyspnoea;orhistoryofexposuretoriskfactorsforthedisease.2.确诊:肺功能:给支气管扩张剂后

FEV1/FVC≤0.7SpirometricclassificationofCOPDSeverityPostbronchodilatorFEV1/FVCFEV1%predMildCOPD≤0.7≥80ModerateCOPD≤0.750–80SevereCOPD≤0.730–50VerysevereCOPD≤0.7<30功能性呼吸困难分级0级:除非剧烈活动,无明显呼吸困难;1级:快走或上缓坡时气短;2级:因呼吸困难比同龄人步行慢,或以自己的速度在平地上行走时需停下来呼吸;3级:在平地上步行100m或数分钟后需停下来呼吸;4.级:明显呼吸困难不能离开房屋或穿脱衣服时气短.BODE分级系统B:BMI;O:obstruction——FEV1反映；D:dyspnea分级；E:exercise——6分钟步行试验。AECOPD(Exacerbation)概念是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变根底常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和〔或〕喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。并发症诊断1.慢性肺源性心脏病；2.慢性呼吸衰竭；3.自发性气胸。讨论(80分钟)1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.鉴别诊断〔15分钟〕;5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访;8.预防措施.鉴别诊断1.支气管哮喘；2.心源性哮喘；3.支气管扩张；4.肺结核；5.肺癌；6.鼻窦炎与上气道咳嗽综合征；7.弥漫性泛细支气管炎:多为男性不吸烟者,几乎均有慢性鼻窦炎,胸片或HRCT上弥漫性小叶中心性结节影与过度充气征;8.其他肺气肿：代偿性、老年性、先天性等，无肺功能气流受限。讨论(80分钟)1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.鉴别诊断;5.治疗方案〔15分钟〕;6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访;8.预防措施.IndicationsforhospitalisationofpatientswithaCOPDexacerbation高危合并症的存在，包括肺炎、心律失常、充血性心衰、糖尿病、肾或肝衰竭；门诊处理效果不好；呼吸困难明显加剧；因病症影响饮食与睡眠；恶化性低氧血症；恶化性高碳酸血症；精神状态改变；病人无力照顾自己；诊断不确切；不适合在家处理。治疗方案——AECOPD的措施1.确定诱因及严重性；2.决定门诊或住院治疗；3.支气管舒张药；4.吸氧与机械通气；5.抗生素；6.糖皮质激素；7.并发症处理。讨论(80分钟)1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.鉴别诊断;5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性〔3分钟〕;7.预后评估与随访;8.预防措施.医嘱格式及合理性长期医嘱内容顺序：

1、

护理常规：如：“内科护理常规〞等；

2、护理级别；

3、体位：如“半卧位〞；

4、饮食：如“半流食〞、“糖尿病饮食〞等；

5、特殊护理：如血压监测等；

6、特殊治疗如吸氧等；

7、

治疗。急性加重期的治疗1.院外可激素联合β2冲动剂雾化吸入;2.住院抗生素应用;3.住院支气管舒张剂:β2冲动剂与抗胆碱药、茶碱可联合用，但最好β2冲动剂不与茶碱联合。4.住院激素:口服泼尼松30~40mg/d,连续7~10天(过去10~14天)后逐渐减量停药;或甲强龙40mg,gd,3~5天后改口服.急性加重期——住院抗生素应用1.Ⅰ和Ⅱ级急性加重:多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，可选择青霉素、β内酰胺/酶抑制剂、大环内酯类、1/2代头孢、左氧氟沙星、多西环素等，一般口服；2.Ⅲ及Ⅳ级急性加重:(1)无铜绿假单孢菌感染危险因素:多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属等，可选择β内酰胺/酶抑制剂、2/3代头孢〔抗球菌〕、呼吸氟喹诺酮。〔2)有铜绿假单孢菌感染危险因素:以上菌及铜绿假单孢菌,可选择3代头孢(他啶),头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他佐巴坦,泰能,美平等,可联合氨基糖苷类,氟喹诺酮类(环丙,大计量左氧氟沙星)Criteriaforhospitaldischarge

１．病症恢复根底状态，包括吃、睡等；２．血流动力学稳定;３．氧合恢复到根底状态;４．吸入ß-冲动剂次数少;５．有能力恢复步行;６．有能力吃与睡，无呼吸困难引起的频繁觉醒;７．停注射治疗12–24

h;８．病人会正确用药;９．随访与家庭医疗已经安排好(如访视护士,氧输送,膳食供给等.).治疗方案——稳定期措施1.戒烟或脱离污染环境；2.支气管舒张药：ß2冲动剂、抗胆碱药、茶碱类；3.祛痰药；4.长期家庭氧疗：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或无高碳酸血症;②PaO255~60mmHg或SaO2<89%并有肺动脉高压,心衰引起的水肿或红细胞增多症(HCT>55%);5.pulmonaryrehabilitation–肺康复：指健康的生活方式,坚持治疗与鼓励体力活动.要个体化与社会行为结合;适合于有呼吸困难或其他呼吸道病症、运动耐力降低、因疾病限制活动与健康状况损害的COPD病人.6.nutrition7.手术:肺大疱切除术、肺减容术与肺移植术(LVRS)稳定期推荐分级治疗方案COPD严重度推荐治疗方案Ⅰ级（轻度）Ⅱ级（中度）Ⅲ级（重度）Ⅳ级（极重度）避免危险因素；接种流感疫苗；按需短效支气管舒张剂。在上一级治疗基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗。在上一级治疗基础上，反复急性发作，可吸入激素。在上一级治疗基础上，如有呼衰，长期氧疗，可考虑外科手术。稳定期的药物治疗——支气管扩张剂1.β2冲动剂:沙丁胺醇,特布他林100~200ug,24h不超过800~1200ug;福莫特罗4.5~9ugbid;(无沙美特罗)2.抗胆碱药:异丙托溴胺40~80ug(20ug/喷)3~4次/日,噻托溴胺18uggd长期吸入可增加深吸气量(IC),降低呼气末肺容积(EELV)进而改善呼吸困难,提高运动耐力和生活质量,也可减少急性加重频率.慢性COPD医疗干预图.

讨论(80分钟)1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.鉴别诊断;5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访〔3分钟〕;8.预防措施.预后及随访1.BODE指数评价；2.定期复诊；3.规律用药等治疗。讨论(80分钟)1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.鉴别诊断;5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访;8.预防措施〔4分钟〕.预防措施1.戒烟；2.控制职业与环境污染；3.积极防治婴幼儿与儿童期呼吸道感染；4.疫苗注射；5.加强锻炼，提高免疫力；6.COPD高危人群肺功能监测，早发现。COPD领域近年代表性进展简介5分钟6分钟步行试验BODE指数呼吸困难评分GOLD2006UPLIFT4年研究TORCHStudy

(TowardaRevolutioninCOPDHealth)CelliBR,ThomasNE,AndersonJA,etal.EffectofPharmacotherapyonRateofDeclineofLungFunctioninChronicObstructivePulmonaryDiseaseAmJofRespirCritCareMed2021;178(4):332-338.TORCHStudy1.目的：吸入舒利迭50/500µg,单独沙美特罗、单独氟替卡松或抚慰剂,对中重度COPD患者post-bronchodilator后FEV1