乙状结肠膀胱扩大术治疗神经原性低顺应性膀胱l0例报告

乙状结肠膀胱扩大术治疗神经原性低顺应性膀胱l0例报告

神经原性低顺应性膀胱通常导致尿失禁、尿潴留、膀胱导管回流、肾积水和尿道，最终因肾功能衰竭而威胁患者生命。对于这种情况,保守治疗难以奏效。膀胱扩大术可达到增加膀胱容量、降低膀胱储尿期压力的目的。2004年5月至2008年3月,我们对10例神经原性低顺应性膀胱患者进行乙状结肠膀胱扩大术,疗效良好,现报告如下。1对象和方法1.1低顺应性人类生理本组10例。男6例,女4例。年龄4~32岁,平均16岁。病程4~20年。主要症状为尿失禁、尿频、便秘或大便哭禁、腰骶部痛、下肢运动障碍。其中脊髓栓系综合征8例,脊髓损伤2例,均经MRI和X线检查确诊,尿动力学检查显示低顺应性膀胱。术前经抗胆碱药治疗失败,均未接受过骶神经根切断和膀胱手术。1.2肠内土壤有乙状结肠片缝合开资金取下腹部正中切口。有膀胱输尿管返流者先将返流侧输尿管再植于原膀胱上。切除阑尾。根据肠系膜血管弓分布情况,选择15~20cm长的乙状结肠。确保肠段能无张力地移到原膀胱上。沿Toldt白线切开肠系膜,分别于所选肠段两端切断乙状结肠。恢复乙状结肠连续性,乙状结肠襻可位于肠吻合两侧的任何一侧。分别以链霉素溶液和生理盐水灌洗乙状结肠襻。沿肠系膜对侧缘全层切开肠壁后将乙状结肠片折叠并用可吸收线缝合成U形或S形(去管化和重建)。缝合关闭肠吻合处的肠系膜裂隙。于膀胱颈上方数厘米到三角区上缘的矢状面切开膀胱。根据需要还可加一横切口切开膀胱,扩大吻合口。可吸收线将乙状结肠片吻合到纵行或十字形切开的膀胱上。在前壁缝合前留置耻骨上膀胱造瘘管,经原膀胱壁引出。于膀胱旁留置引流管经腹壁戳孔引出。冲洗伤口,逐层关闭切口。1.3术后清洁导尿液术后不能白行排尿或剩余尿量>50m1者辅以间歇性清洁导尿。1.4定期审查复查内容包括临床症状、尿常规、中段尿细菌培养、血电解质及酸碱度、肾功能、尿动力学检查和膀胱返流造影。2术后致高校第1例,2例;术前10例均漏尿,术后仍有3例漏尿,但程度明显减轻。术前血肌酐(SCr)(263.8士109.8)μmol/L,术后降至(113.1±23.2)μmol/L(P<0.01)。膀胱容量术前为(61.9土37.7)ml,术后增至(373.0±88.1)ml(P<0.01),储尿期最大逼尿肌压力术前为(54.2±44.8)cmH2O(1cmH2O0.098kPa),术后降至(17.7±10.6)cmH20(P<0.01),术前有膀胱输尿管返流9例17侧,术后仅1例1侧。需长期间歇性清洁导尿者4例,其中1例因未按时导尿而导致代谢性酸中毒,按时行间歇性清洁导尿后治愈;菌尿10例,其中1例需抗生素治疗。3讨论3.1长期间接清洁导尿如果储尿期逼尿肌压力持续>40cmH2O,就有可能发生膀胱输尿管返流,引起肾积水和上尿路感染,破坏肾功能。膀胱扩大术是通过手术方法达到增加膀胱容量、降低膀胱储尿期压力的目的,从而保护肾功能,挽救患者生命。膀胱扩大术只是改善膀胱顺应性和增大膀胱容量,并不增加膀胱出口阻力,而排尿功能进一步受损,术后可能终身靠间歇性清洁导尿排空膀胱。医生和患者在术前均要充分理解这一点。本组10例中有4例需长期间歇性清洁导尿。本组患者术后储尿期最大逼尿肌压力、膀胱容量、SCr等项指标均有明显改善,表明乙状结肠膀胱扩大术能显著降低储尿期逼尿肌压力,增大膀胱安全容量,改善肾功能。3.2人类第1次是低顺应性膀胱。低顺应性膀胱可由神经原性疾病、放射性膀胱炎、间质性膀胱炎、膀胱挛缩(结核性)、膀胱血吸虫病等引起。行膀胱扩大术前应先试行保守治疗,如抗胆碱或解痉药联合间歇性清洁导尿治疗。本组10例患者均为神经病变引起的低顺应性膀胱,其中脊髓栓系综合征8例,脊髓损伤2例。3.3不同情况返还流效果如果术前存在膀胱输尿管返流,则应在行膀胱扩大术的同时对返流侧输尿管进行抗返流手术(输尿管膀胱再植术)。本组术前有膀胱输尿管返流者9例17侧,行抗返流术后仍有返流者仅1例1侧,说明抗返流手术均有效。少数作者持有不同意见,Simforoosh等,对130例合并膀胱输尿管返流(197侧)的神经原性膀胱患者作了肠膀胱扩大术,但不作抗返流手术。这组患者手术时的平均年龄为21.6(1.5~57.0)岁,术后平均随访44.5个月。111例患者的返流消失,14例返流改善,4例返流无改善,1例返流加重;127例患者肾积水改善。认为神经原性低顺应性膀胱经保守治疗失败后,膀胱扩大术是有效而充分的治疗方法,无需对术前返流的输尿管作再植手术。3.4并发症3.4.1预防性用药即缺乏抗菌由于多数膀胱扩大术后患者需要进行间歇性清洁导尿,因此菌尿比较普遍,即使每天预防性使用抗生素亦难以避免。这种菌尿常无症状,也无需治疗。预防性使用抗生素不但无效,而且易导致细菌耐药。如存在膀胱输尿管返流、感染症状和产尿素细菌引起的菌尿,则应该使用抗生素治疗。本组菌尿10例,其中需抗生素治疗1例。3.4.2术后定期冲洗膀胱膀胱扩大术后肠黏膜继续产生黏液,黏液可堵塞尿管,亦不利于自然排尿。如长时间停留在膀胱内,黏液会成为感染源和结石形成的核心。因此,术后有必要定期冲洗膀胱。本组患者尿液中均有较多的黏液屑片,但仅1例男孩因导尿管细小曾引起堵塞,经冲洗后引流通畅,能顺利进行间歇导尿。3.4.3有系统发育中lg氯和酸(以氨的形式)经扩大膀胱的肠黏膜重吸收,所以术后患者血C1—水平升高、HCO3—水平降低,但只要肾功能正常,通常不会出现酸中毒(高氯性代谢性酸中毒)。酸中毒的临床表现为疲倦、虚弱、厌食和烦渴。对有酸中毒的患者,应给予碳酸氢盐治疗。严重者可用氯丙嗪和尼克酸阻断C1—的转运。本组仅1例因未按时清洁导尿而导致代谢性酸中毒,经按时间歇性清洁导尿和对症处理后治愈。3.4.4人类对于人类还需要治疗,有因素可引起人类健康及肠黏膜等并发症的可能膀胱扩大术后的尿路结石发生率各家报道差异较大。Hirst报道膀胱结石发生率为18%。大多数结石的成分为鸟粪石,菌尿是一个重要的致病因素。膀胱扩大术后的膀胱结石可以开放手术或腔内治疗。本组例数尚少,未见膀胱结石者。用肠段作膀胱扩大术有出现水电解质紊乱及酸碱平衡失调、感染、结石等并发症的可能。肠黏膜是此并发症的发源地。为减少这些并发症的发生,有人尝试去除黏膜上皮和促使黏膜尿路上皮化的研究。3.4.5临床表现及诊断DeFoor等报道膀胱穿孔的发生率为5%,其中损伤引起者为1%,自发性穿孔为4%。本组例数尚少,未见膀胱穿孔者。穿孔部位通常不在原膀胱,而在胃肠道部分。自发性膀胱穿孔的临床表现有腹痛、腹胀、发热、脓毒症、恶心、呕吐、排尿量或导尿量减少和横膈刺激症状。有神经原性疾病者会因下腹部感觉功能受损而延迟出现症状。膀胱造影是最基本的诊断手段,但也有假阴性者。当疑有膀胱穿孔而膀胱造影阴性时,应作超声或CT检查。自发性膀胱穿孔的病因未明,有人认为与以下因素有关:(1)导尿所致损伤;(2)由于粘连致膀胱充盈和排空过程产生的剪力伤及肠道;(3)慢性尿路感染;(4)肠壁缺血;(5)胃酸(指胃膀胱扩大术者)。一旦证实自发性膀胱穿孔,应予手术修补。膀胱穿孔的复发机会甚大,复发后应考虑切除穿孔之肠壁,并重作肠膀胱扩大术。3.4.6睾丸中细胞癌和氧自由基扩大后的膀胱有发生肿瘤的可能,其原因是:(1)尿中N-亚硝基化合物可能促进肿瘤形成。(2)吻合口的炎性反应可诱导生长因子生成,从而促进细胞增殖和亚硝胺或氧自由基的产生。Soergel等对260例膀胱扩大术后患