交通事故伤致骨盆骨折工伤等级与ile分型的相关性研究

交通事故伤致骨盆骨折工伤等级与ile分型的相关性研究

随着各种交通工具的普及，道路交通事故的数量每天都在增加，骨折的发生率也逐年增加。现在，骨折的数量占所有骨折的1%3%。尽管现代医疗水平已有很大提高,但骨盆骨折致死率仍在5%～20%,致残率更是高达50%～60%。因此,交通事故伤残等级评定中,涉及骨盆骨折的案例越来越多。本研究总结2008年8月—2011年8月因道路交通事故致骨盆骨折在苏州市立医院司法鉴定所进行伤残等级评定的86例案例,并进行回顾性分析,探讨GB18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准(以下简称《道标》)相关条款中关于骨盆骨折畸形愈合及严重畸形愈合的争议性问题,以期总结经验,促进同行间的交流。1材料和方法1.1骨骨折治疗年龄及ct扫描结果收集苏州市立医院司法鉴定所于2008年8月—2011年8月受理的道路交通事故致骨盆骨折伤残等级评定案例,共86例,其中男性27例,女性59例;年龄4～77岁,其中18～60岁为73例。骨盆骨折后非手术治疗58例,手术治疗28例。86例骨盆骨折均行骨盆正位X线摄片,56例行骨盆CT平扫,其中25例行薄层CT扫描+三维图像重组。本组案例中,被机动车碾压致伤8例,撞击伤46例,摔跌伤32例。耻骨上支或下支单支骨折者10例,单侧耻骨上、下支骨折者17例,双侧耻骨上、下支骨折者20例,髂骨骨折3例,耻骨支骨折伴骨盆其余组成骨骨折或脱位者36例。1.2方法1.2.1骨折愈合的认定骨盆骨折伤残等级评定由3名本所具高级职称的司法鉴定人完成。首先由2名鉴定人采用双盲法对每例骨盆骨折的伤残等级进行评定,若鉴定结论一致,则认定该伤残等级;若结论不一致,则再由另一名鉴定人重新评定,最终以2∶1的方法来评定其伤残等级。骨盆骨折畸形愈合的认定主要包括:(1)骨折断端对位、对线较差,且伴明显移位者;(2)对于骨盆环两处骨折伴明显移位或3处及以上骨折移位不明显者,在骨折愈合后具备下述3种情形之一,即髂骨坐骨高度不一、骨盆环不连续、双侧闭孔大小不一。骨盆骨折严重畸形愈合的认定主要包括:(1)骨盆环3处以上骨折伴明显移位者;(2)骨折愈合后具备下述任意2种情形,即髂骨坐骨高度不一、骨盆环不连续、双侧闭孔大小不一。1.2.2pcle分型86例骨盆骨折的Tile分型由3名苏州市立医院具有高级职称的放射科专家完成。首先由2名专家采用双盲法对各例骨盆骨折进行Tile分型,若分型结果不一致,再由另一名专家重新分型,最终以2∶1的方法决定有争议的分型。骨盆骨折的Tile分型共分为A、B、C3型。其中A型为稳定型骨折,B型为旋转不稳定但垂直稳定的骨折,C型为旋转及垂直均不稳定的骨折。1.2.3助术在期内分析鉴定统计出骨盆骨折伤残等级的3种鉴定结论(未达伤残等级、构成十级伤残及九级伤残)及其对应的骨盆骨折类型,运用SPSS17.0统计学软件将各组案例中骨盆骨折Tile分型与其伤残等级进行相关性分析。2对应的tile分型86例交通伤致骨盆骨折伤残等级及其对应的Tile分型见表1。经相关性分析,骨盆骨折类型与伤残等级具有高度相关性,相关系数r=0.760。3损伤等级与伤残等级的关系骨盆是一个闭合的环形结构,由左、右髂骨与骶、尾骨及其间的骨连接构成。骨盆完整的环形结构使其在生理载荷下不发生异常位移,即骨盆的稳定性。骨盆的稳定性不仅取决于骨盆组成骨的完整性还取决于韧带结构的完整性。Tile发现在切断耻骨联合和骶髂前韧带时仅出现骨盆的旋转不稳,对骨盆的垂直稳定几乎无影响;而进一步切断剩余的骶髂后韧带后,则出现旋转和垂直均不稳定,且骨盆前结构(耻骨联合、耻骨支)在骨盆环的稳定功能中只占40%,骶髂后复合结构则占60%。可见骨盆的稳定性主要依赖于骶髂后负重复合体的完整。骨盆骨折Tile分型反映了骨盆的稳定性,在临床诊疗中较为常用。它主要根据骨盆骨折后骨盆环是否稳定将其分为A、B、C型。A型为稳定型骨折,一般不涉及骨盆环结构;B型为旋转不稳定型,但垂直方向尚稳定;C型为旋转与垂直方向均不稳定型骨折。Tile分型有助于临床医生决定是否进行复位固定,对临床治疗具有指导意义。《道标》中对于骨盆骨折“畸形愈合”和“严重畸形愈合”没有进行明确释义,因此,在实践中较难准确把握。张亚萍等认为,骨盆骨折畸形愈合应从解剖复位的角度来考虑,而骨盆骨折严重畸形愈合则应从解剖复位和功能复位两方面来考虑。这里提出的解剖复位和功能复位,依然未提出客观量化的评定准则,主要还是依靠鉴定人的主观判断,所以仍存在一定的争议。从本组案例的伤残等级来看,TileA型骨折的19个案例预后均较好且未达伤残等级,此型骨折中较为常见的主要有骨盆撕脱骨折,耻骨支、坐骨支单支骨折以及移位不明显的同侧耻骨上、下支骨折等。TileB型骨折中有39例非手术治疗,4例手术治疗。其中1例非手术治疗后,骨折对位、对线好,骨盆环结构对称,愈合较好,未达伤残等级;37例经非手术治疗后骨折处仍有错位,呈畸形愈合,但这类骨折仅涉及旋转不稳,畸形愈合后对骨盆传递力的影响较小,评为十级伤残;另外1例由于患者拒绝手术,经牵引、制动等保守治疗后,骨盆左右径显著短缩,且骨盆左右欠对称、双侧闭孔大小不等,预后较差,评为九级伤残。其余4例经手术治疗后,骨折对位、对线仍较差,骨盆环欠对称,呈畸形愈合,这类骨折亦仅涉及旋转不稳,而对骨盆传递力的影响较小,故评为十级伤残。在TileC型骨盆骨折中,14例手术复位较好的骨盆骨性结构畸形较轻,未达严重畸形愈合程度,亦评为十级伤残;其余10例为多处骨折,骨盆环至少3处以上骨折,骨盆前后径或左右径显著短缩,对线差,明显错位畸形愈合,出现髂骨、坐骨高度不一,骨盆环不连续,或双侧闭孔大小不一,致使骨盆环状结构的完整性和对称性遭到破坏,在水平旋转和垂直稳定上均有影响,评为九级伤残。本组结果显示,由于A型稳定型骨折损伤较轻,伤后恢复较好,多不构成伤残等级,B型和C型不稳定型骨折骨盆损伤较大,恢复较慢,多数可构成十级伤残,而九级伤残者多为C型骨盆骨折。由此可见,伤残等级的高低与骨盆骨折的类型密切相关,骨盆骨折Tile分型对交通伤致骨盆骨折伤残等级评定具有一定的指导意义。另外,髋臼骨折是特殊的骨盆骨折,可以单独出现,也可在TileC型骨折中合并出现。由于髋臼骨折涉及髋关节面,骨折愈合后可出现创伤性关节炎,尤其多见于畸形愈合的案例,通常会遗留髋关节活动功能障碍,鉴定时可按照下肢功能情况予以评残。对于此种TileC型骨折畸形愈合者,也可按照骨盆畸形愈合评残,但应注意同一部位损伤不能比照不同条款重复评残。对于女性骨盆骨折伤者,若为儿童或育龄妇女,则应检查骨性产道是否有畸形,若存在骨性产道狭窄或畸形,即使是稳定型骨折,也应视为骨盆畸形愈合