重症肝炎部分命名问题的商榷

重症肝炎部分命名问题的商榷

重型肝炎是一种常见的疾病和疾病，主要表现为肝细胞因长期肝坏死而导致的功能性肝功能衰竭综合征，包括黄疸的加深和凝血功能。肝性脑病等。死亡率很高。病情发展迅速,凶险,临床预后差。我国以肝炎病毒(尤以乙型肝炎病毒为主)为多,西方国家则以丙型肝炎。对于重症肝炎的命名也存在很多分歧,在复习了很多文献后,就重症肝炎部分问题综述如下:1抗菌措施和诊断标准目前国内外对重症肝炎的命名存在很多分歧,亦较混乱,有“急性肝衰竭”、“爆发性肝衰竭”、“急性肝萎缩”、“急性致死性肝炎”、“急性肝坏死”等;发病较缓者称“亚急性肝萎缩”、“亚急性肝衰竭”等。没有统一的名称和诊断标准。致使对疗效的评价也存在分歧。主要的分歧点是:发病的时间问题、是否存在肝性脑病的问题。国际上,1996年(IASLS)的意见是:将急性肝脏病引起的肝功能衰竭分为“急性肝衰竭(AHF)”和“亚急性肝衰竭(SAHF)。AHF:起病4周以内出现的肝功能衰竭,以肝性脑病为主要特征,其中起病10日内发生肝性脑病者称为超急性肝衰竭(HAHF),起病10d～4周发生肝性脑病者又称为爆发性肝衰竭(FHF);SAHF:起病4～24周出现的肝功能衰竭,以腹水或肝性脑病为主要特征。国内2000年病毒性肝炎防治方案中将重症肝炎分为急性重症肝炎(ASH)、亚急性重症肝炎(SSH)、慢性重症肝炎(CSH)三个亚型⑴,发病时间以2～12周为准。目前国内外的标准很难统一,主要是因为国内外重症肝炎发病的原因不一致,导致临床表现不一致,诊断标准也不一致。建议在诊断命名时不考虑病因,只根据临床表现和相关的实验室检查进行,在判断预后和治疗时再加上病因。同意采纳顾长海教授的建议:以我国的为基础,参考国外研究分为:①急性重症肝炎(包括暴发型;亚急性型:脑病型,腹水型;迟发型:脑病型,腹水型);②慢性重症肝炎除有慢性肝病(包括慢性肝炎、肝炎肝硬化、慢性无症状病毒携带状态证明肝内有慢性炎症者)基础外,其他同急性重症肝炎。2治疗问题2.1不同的双糖组成的血氨酸和产酶激活剂①在我们以往的治疗中经常选用谷氨酸盐,但在目前的研究中认为:它只能暂时降低血氨,不改变脑组织氨浓度,且可引起代谢性碱中毒,可加重肝性脑病,同时谷氨酸盐的流通在肝性脑病时发生改变,反而可引起脑细胞肿胀,发生颅内压增高和脑水肿;②鸟氨酸-门冬氨酸:在门静脉周围肝细胞,鸟氨酸起着氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶激活剂的作用;在门静脉周围,门冬氨酸、谷氨酸、a-酮戊二酸、鸟氨酸和笨甲酸等多种化合物都可促进谷氨酰胺合成而去除氨。所以鸟氨酸-门冬氨酸能很好地清除血氨;③乳果糖是一种合成的双糖,口服后在小肠被分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH值;使肠道细菌所产生的氨减少;酸性的肠道环境可减少氨的吸收,并促进血液中的氨渗入肠道排出,适用于肝性脑病的治疗;④鸡尾酒2000是一种合成的肠道微生态制剂、主要由有益的肠道正常菌种和可发醇的膳食纤维组成,可改善肠道菌群失调,减轻内毒素血症,降低血氨,对亚临床性肝性脑病有明显疗效,研究表明能改善Child-Pugh评分。2.2控制脱水效果重型肝炎时脑水肿发生率较高,可达50%～80%,其中25%左右可发生脑疝,常造成死亡。治疗上应早期给于高渗性脱水药物,以提高渗透性,使脑组织脱水,常用20%甘露醇或25%山梨醇,每次1～2g/kg在20min内快速滴完,一般每4～6h重复1次,以防止反跳,两次脱水剂之间可用白蛋白等,以提高脱水效果。近年来国外应用降温(用冷的毛毯包裹病人),使体温降至32～33bC,可使颅内压降低,脑的灌流增加脑对氨的代谢率在致冷期明显减少。抬高床头30度使脑部血流量减少而减轻脑水肿也有一定的效果。也有静脉输注N-乙酰半胺氨酸降低脑水肿的报道。2.3降低细胞毒性对抗病毒治疗意见目前不统一,一般认为重型肝炎发病机制中重要的因素之一是由于机体对HBV的细胞免疫反应过强所致,而HBV在肝细胞内持续复制是诱导强烈细胞免疫反应的重要诱因抗病毒药物能使HBV复制迅速受到抑制,减少病毒在肝细胞间的相互传播,同时肝细胞膜上的靶抗原表达减少,并使新生的肝细胞免受HBV感染,降低了细胞毒性T淋巴细胞(CTL)对感染肝细胞的攻击,这是抗病毒治疗对重型肝炎治疗有较好疗效的主要原因。2.4增加内源性血管扩张剂的氧化氮水平,增加可溶性鸟普酸环化酶系统活性,提高普山在近年的研究中表明,NAC(N一乙酞半胧氨酸)具有以下作用:①能刺激谷脱甘肤(glutathione,GSH)合成,增强GSH-S一基转移酶的活性,促进解毒以及对氧自由基反应的直接作用;②提高内源性血管扩张剂一氧化氮水平及增加可溶性鸟普酸环化酶系统活性;③保护GSH缺失时的肝损伤,而且能维护缺血/再灌注损伤时肝脏的完整性;④直接抑制库普弗细胞激活;⑤能清除参人凋亡信号转导的活性氧中间体,作为还原型GSH的前体提供抗细胞毒的作用,还可以干扰凋亡出现后下游的信号。因此,NAC在中毒(以醋氨酚为代表)导致的急性肝功能衰竭、其它原因导致的急性肝功能衰竭(如病毒等)显示出良好的治疗前景。3没有解决的问题抗病毒药物、人工肝支持系统等。但是在发病机理、抗病毒治疗