ICU阳性菌感染规范化治疗

ICU感染概述1.VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.2.VincentJL,BihariDJ,SuterPM,etal.TheprevalenceofnosocomialinfectioninintensivecareunitsinEurope.ResultsoftheEuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare(EPIC)Study.EPICInternationalAdvisoryCommittee.JAMA1995;274(8):639-644.导致全球ICU(重症监护病房)患者发病与死亡的主要原因1导致ICU患者死亡*的主要原因1显著增加医疗负担，花费占ICU总体的40%1,2*非心源性死亡死亡率60%感染感染与感染相关脓毒症第一页，共四十六页。重症感染抗生素治疗的三大原则11.ThisofficialstatementoftheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmericawasapprovedbytheATSBoardofDirectors,December2004andtheIDSAGuidelineCommitteeGuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumoniaAmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.2.DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock,2012.IntensiveCareMed2013;39:165–228早期充分恰当确诊严重脓毒症或脓毒症休克1小时内，立即给予抗生素治疗2选用对病原菌敏感的药物选用正确的抗生素、合适的剂量及正确的给药方法(口服、静脉、雾化)第二页，共四十六页。主要内容1概述2流行病学3指南推荐4规范治疗第三页，共四十六页。ICU感染的分布感染患者(%)呼吸道感染腹部感染血流感染肾脏/泌尿道感染皮肤感染导管相关感染中枢神经系统感染其他VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.肺部感染、腹部感染和血流感染位居ICU感染前三位第四页，共四十六页。金黄色葡萄球菌是ICU感染中最为常见的菌株VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.第五页，共四十六页。ICU较普通病房金葡菌感染中MRSA的检出率增加于沁,杨莉,丁玲等.重症监护病房与普通病房细菌分布及耐药性比较.内科理论与实践2008;3(5):347-350.MRSA检出率(%)第六页，共四十六页。MRSA所致ICU病死率显著高于MSSA比例(%)P<0.01HanbergerH,WaltherS,LeoneM,etal.Increasedmortalityassociatedwithmethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)infectionintheintensivecareunit:resultsfromtheEPICIIstudy.IntJAntimicrobAgents2011;38(4):331-335.第七页，共四十六页。革兰阳性菌国内监测结果与全球一致，金葡菌持续增高检出菌株数1.JonesRn,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2009Jun;64(2):191-201.

2.JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2009Dec;65(4):404-13.

3.BiedenbachDJ,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.

2010Dec;68(4):459-67.4.FlammRK,etal.JChemother.2012Dec;24(6):328-37.5.FlammRK,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2013Jun;76(2):206-13.6.MendesRE,etal.JAntimicrobChemother.2014Jun;69(6):1582-8.7.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.

8.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.9.汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.10.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.11.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.12.汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.检出率%全球ZAAPS监测结果：革兰阳性菌检出逐年增高国内CHINET监测表现出相似结果，以金葡菌为首第八页，共四十六页。发布2013年细菌耐药报告美国疾病预防控制中心CDC第九页，共四十六页。首次根据威胁程度将耐药细菌分为三级第十页，共四十六页。MRSA感染重要的高危因素MRSA感染的8大高危因素1,21.邹红波,江凌晓.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内感染研究进展.实用医学杂志

2008;24(8):1280-1282.2.PeaF,VialeP.Theantimicrobialtherapypuzzle:couldphamacokinetic-phamacodynamicrelationshipsbehelpfulinaddressingtheissueofappropriatepneumoniatreatmentincriticallyIIIpatients?ClinInfectDis2006;42(12):1764-1771.长期住院高龄、营养不良及慢性疾病病人前期使用多种抗生素侵袭性治疗在ICU内机体免疫低下外科手术、创伤及烧伤使用呼吸机第十一页，共四十六页。主要内容1概述2流行病学3指南推荐4规范治疗第十二页，共四十六页。全球众多医师协会制定MRSA感染的治疗指南2011MRSA治疗指南(2011版)伴中性粒细胞减少的肿瘤患者的抗菌药物临床实践指南(2010版)CA-MRSA抗感染治疗指南(2008版)医院获得性肺炎治疗指南(2008版)社区获得性肺炎指南(2007版)关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南(2003版)关于HAP组首次共识医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎指南(2010版)美国抗感染协会(IDSA)英国抗菌化疗协会(BSAC)欧洲心脏协会(ESC)HAP亚洲工作组牛津临床感染病学杂志抗微生物治疗指南(新译42版)桑福德美国胸科协会(ATS)第十三页，共四十六页。2011IDSA

MRSA肺炎感染的治疗推荐LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推荐药物成人剂量儿童剂量证据级别补充说明肺炎万古霉素15-20mg/kg/剂IV每8-12小时15mg/kg/剂IV每6小时AII利奈唑胺600mgPO/IVBID10mg/kg/剂PO/IV每8小时不超过600mg/剂AII12岁及以上儿童600mgPO/IVBID孕期分级C克林霉素600mgPO/IVTID10-13mg/kg/剂PO/IV每6-8小时不超过40mg/kg/dBIII/AII孕期分级B第十四页，共四十六页。2011IDSA

MRSA菌血症与感染性心内膜炎中的治疗推荐LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推荐药物成人剂量儿童剂量证据级别补充说明菌血症万古霉素15-20mg/kg/剂IV每8-12h15mg/kg/剂IV每6hAII常规不推荐将庆大霉素(AII)或利福平(AI)加入万古霉素达托霉素6mg/kg/剂IVQD6-10mg/kg/剂IVQDAI/CIII对于成人患者，部分专家推荐较高剂量(8-10mg/kgIVQD)给药(BIII)孕期分级B感染性心内膜炎自体瓣膜感染同菌血症感染性心内膜炎人工瓣膜感染万古霉素15-20mg/kg/剂IV每8-12h15mg/kg/剂IV每6hBIII庆大霉素1mg/kg/剂IV每8h1mg/kg/剂IV每8h利福平300mg/kgPO/IV每8h5mg/kg/剂PO/IV每8h第十五页，共四十六页。主要内容1概述2流行病学3指南推荐4规范治疗第十六页，共四十六页。ZEPHyR研究引发了广泛的学术关注1.TacconeFS,etal.ClinInfectDis.2012;55(1):161-163.2.LaheyT.ClinInfectDis.2012;55(1):159-160.3.WolffM,MourvillierB.ClinInfectDis.2012;55(1):160-161.4.MasutaK,etal.ClinInfectDis.2012;55(1):161.5.GraysonML,etal.ClinInfectDis.2012;55(1):165.6.RichardGW,etal.ClinInfectDis.

2012;55(1):163-165.7.BrianBlackburn.InfectiousDiseaseAlert.2012;31(9):100-102.8.AlanizC,PogueJM.AnnPharmacother.2012;46(10):1432-1435.第十七页，共四十六页。利奈唑胺治疗MRSA肺炎是否优于万古霉素？9项研究共4026例患者的荟萃分析利奈唑胺和万古霉素死亡率差异为0.01%(P=0.992)MRSA人群临床反应率差异为7.7%(P=0.076)MRSA清除率差异为6.4%(P=0.230)KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.利奈唑胺或万古霉素治疗阳性菌HAP：系统回顾和荟萃分析第十八页，共四十六页。KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.临床反应率随机双盲研究(RD5.0%)和随机开放标签研究(RD-1.4%)之间无统计学差异符合方案的MRSA人群(N=507)中绝对RD为7.7%(P=0.076)医院获得性肺炎：利奈唑胺vs万古霉素：临床反应率*9项研究N=4026-0.75-0.380.000.380.7549/19361/302100/58723/3012/71235/145433/2203/1017/516/7449/445284/190071/107114/16895/16519/2319/26318/48912/239/1011/5115/2347/107365/5960.7900.5660.0410.7310.1310.1140.9070.4090.8810.4060.8200.1920.1130.1300.2160.1910.4260.1120.2630.1370.1820.4230.1080.092-0.149-0.0710.005-0.272-0.055-0.012-0.297-0.337-0.212-0.171-0.136-0.019-0.0180.0290.110-0.0410.1850.050-0.017-0.100-0.0150.126-0.0140.037根据研究设计分组研究名称每个研究的数据临床反应/全体风险差异和95%CI风险差异下限值上限值p值利奈唑胺万古霉素随机双盲RubinsteinE2001随机双盲WunderinkR2003随机双盲JaksicB2006随机双盲LinD2008随机双盲Wunderink2012随机双盲随机开放标签StevensD2002随机开放标签KaplanS2003随机开放标签KohnoS2007随机开放标签WunderinkR2008随机开放标签全体*临床可评价/符合方案人群.Z=1.303;P=0.132;异质性:Q=6.458;P=0.596;I2=0%有利于万古霉素有利于利奈唑胺第十九页，共四十六页。KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.MRSA清除率微生物学可评价且符合方案的人群(N=416)中，利奈唑胺和万古霉素的MRSA清除率绝对RD为6.4%(P=0.230)随机双盲研究(RD8.4%)和随机开放标签研究(RD3.0%)之间无统计学差异医院获得性肺炎：利奈唑胺vs万古霉素：MRSA清除率*9项研究N=40267/910/2354/13511/2126/8212/167/199/1928/5482/18915/2312/1976/15714/1835/979/1213/3513/2335/70111/2270.4610.1940.2130.0830.5371.0000.9830.5530.7270.2300.2090.4940.2160.5410.1830.3240.2730.3940.2010.169-0.460-0.100-0.048-0.033-0.095-0.324-0.267-0.211-0.140-0.041-0.1260.1970.0840.2540.0440.0000.0030.0920.0300.064-0.75-0.380.000.380.75根据研究设计分组研究名称每个研究的数据MRSA清除/全体风险差异和95%CI风险差异下限值上限值p值利奈唑胺万古霉素随机双盲RubinsteinE2001随机双盲WunderinkR2003随机双盲LinD2008随机双盲WonderinkR2012随机双盲随机开放标签StevensD2002随机开放标签KohnoS2007随机开放标签WunderinkR2008随机开放标签全体*MRSA微生物学可评价/符合方案人群.Z=1.958;P=0.050;异质性:Q=32.45;P=0.001;I2=78%有利于万古霉素有利于利奈唑胺第二十页，共四十六页。死亡率KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.ITT人群(N=4026)28天全因死亡率绝对风险差异(RD)为0.01%(P=0.992)随机双盲研究(RD-1.3%)和随机开放标签研究(RD1.9%)之间无统计学差异医院获得性肺炎：利奈唑胺vs万古霉素：死亡率*-0.50-1.250.000.250.5049/19361/302100/58723/3012/71235/145433/2203/1017/516/7449/445284/190036/20364/32194/59717/3045/71216/149644/24013/21514/1004/7575/630291/21260.0630.9350.5490.3100.2430.3420.3370.1890.9630.4980.2530.9920.0040.0600.0290.0190.1130.0140.1010.0770.1190.0530.0520.021-0.157-0.066-0.055-0.060-0.029-0.040-0.035-0.015-0.114-0.108-0.014-0.021-0.077-0.003-0.013-0.0200.042-0.0130.0330.0310.033-0.0280.019-0.000

根据研究设计分组研究名称每个研究的数据死亡/全体风险差异和95%CI风险差异下限值上限值p-值利奈唑胺万古霉素随机双盲RubinsteinE2001随机双盲WunderinkR2003随机双盲JaksicB2006随机双盲LinD2008随机双盲WunderinkR2012随机双盲随机开放标签StevensD2002随机开放标签KaplanS2003随机开放标签KohnoS2007随机开放标签WunderinkR2008随机开放标签全体有利于利奈唑胺有利于万古霉素*意向治疗人群.Z=0,010;P=0.092;异质性:Q=9.251;P=0.322;I2=13.5%9项研究N=4026第二十一页，共四十六页。肾衰竭发生率ITT人群(N=3421)利奈唑胺和万古霉素肾衰竭的绝对RD为-0.7%(P=0.249)对肾衰竭的不同定义可能导致异质性较大KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.医院获得性肺炎：利奈唑胺vs万古霉素：肾衰竭*9项研究N=4026第二十二页，共四十六页。其他安全性分析ITT绝对RDP值血小板减少43210.8%0.161*胃肠道事件34210.8%0.05#因不良反应停药34210.5%0.424*定义之间的差异可能导致异质性较大；较短的疗程可能预防血小板减少症的发生#利耐唑胺导致胃肠道不良反应较多9项研究N=4026KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.第二十三页，共四十六页。万古霉素vs.利奈唑胺

治疗医院获得性肺炎的系统回顾和荟萃分析[2013]KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.本荟萃分析与既往多项荟萃分析得到一致的结果VAN-3-20140505-265第二十四页，共四十六页。总结与结论：在死亡率和临床反应率方面，万古霉素和利奈唑胺的有效性差异接近于零在不同患者人群、设计和质量的研究之间具有一致性检测出死亡率和临床反应率之间差异的统计学效能将近100%万古霉素和利奈唑胺治疗HAP/VAP的有效性无统计学差异KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.万古霉素vs.利奈唑胺

治疗医院获得性肺炎的系统回顾和荟萃分析[2013]第二十五页，共四十六页。在MRSANP诊疗流程中，

将万古霉素可能治疗失败的因素作为药物选择的分界点年龄≥65岁；肾功能不全或正在使用肾毒性药物；万古霉素MIC值≥1.5mg/L或VISA/hVISA（万古霉素中介金黄色葡萄球菌／异质性金黄色葡萄球菌）病例是万古霉素治疗失败或无法耐受万古霉素治疗的高危因素，此时应选用利奈唑胺作为MRSA肺炎治疗的一线药物。ConsensusstatementonMRSANPinAsia.ClinRespirJ2014;••:••–••..

AntibiotictreatmentalgorithmforMRSANP第二十六页，共四十六页。稳可信说明书用法用量肾功能正常患者：成人：2g/天，500mgq6h或1gq12h，可根据年龄、体重、症状适量增减儿童：40mg/kg/天，分2-4次静滴新生儿：10–15mg/kg/次

出生1周内，q12h给药出生1周到1月，q8h给药老年人：500mgq12h或1gqd给药

肾功能受损患者：每天剂量应适当减少(参照稳可信®产品说明书)万古霉素说明书第二十七页，共四十六页。万古霉素在肾功能减退者中的清除万古霉素体内基本不代谢，给药剂量的90%以原型经肾脏清除时t½β

(无尿患者)研究证实，特殊人群中应用万古霉素时，需调整剂量方案第二十八页，共四十六页。肾功能损害患者的给药稳可信®产品说明书指出，肾功能损害患者同健康人相比，血中药物浓度的半衰期延长有必要对其用药量加以修正，从下图根据肌酐清除率可计算出给药量的修正值肌酐清除率ml/min/kg盐酸万古霉素的给药量mg/kg/d0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.92.01.53.14.66.27.79.310.812.413.915.417.018.520.121.623.224.726.327.829.330.9摘自万古霉素说明书肌酐值以μmol/L表示时：K=0.814肌酐值以mg/dL表示：K=72本公式应用于女性值，求得值×0.85首次负荷剂量：15mg/kg肌酐清除率(ml/min/kg)K×血清肌酐值140-年龄=患者每日万古霉素给药总量肌酐清除率万古霉素用量(mg/kg/日)查阅剂量表(左)×体重(kg)说明书推荐调整法：

肾功能减退时万古霉素剂量调整方法第二十九页，共四十六页。肌酐清除率(ml/min)剂量(mg)给药间隔＜1010004d-7d10-50100024h-96h＞50-90100012h-24h1.中华人民共和国卫生部医政司《国家抗微生物治疗指南》人民卫生出版社2012年12月第1版:2212.RybakMJetal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis.2009Aug1;49(3):325-7注：肾功能正常成人患者首剂量基于实际体重，包括肥胖患者，之后的剂量根据测定的血清谷浓度进行调整剂量大于1g时，输注时间大于1.5-2h《国家抗微生物治疗指南》推荐调整法：

肾功能减退时万古霉素剂量及给药间隔时间第三十页，共四十六页。万古霉素的剂量应用原则*输注过快或剂量过大出现红人综合征，或者发生过敏反应的风险较高，可延长输注时间至2h，或采用负荷剂量前给予抗组胺药高剂量给药时：注意监测肾功能和血药浓度注射速率：维持在10-15mg/min(1000mg，输注时间需要≥1h)*剂量推荐每天2g，每12小时1g[按年龄、体重、病情严重程度适量增减]每次15-20mg/kg，每8-12小时给药一次常规应用2011年IDSAMRSA指南单次剂量≤2g，日剂量一般≤4g万古霉素血清谷浓度是监测万古霉素治疗效果最准确和最实用的方法应当在稳态条件下，下次刚要用药前采集标本测定谷浓度万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.第三十一页，共四十六页。万古霉素在儿童与老年人中的维持剂量调整儿童每次15mg/kg，q6h，静脉滴注推荐治疗剂量：谷浓度最佳药代动力学监测参数：AUC/MIC可达到400mg/h/L明显改善药物组织穿透力和临床预后[在分次用药至第4次给药前测定]肾功能正常患儿每日剂量须分次使用用药期间监测血药浓度及肾功能**针对有条件者，根据监测结果进行剂量调整500mg，q12h或1g，q24h，推荐治疗剂量：静脉滴注维持时间>1h老年人(≥65岁)万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.第三十二页，共四十六页。IDSA、ASHP、SIDP联合推出的治疗监测实践指南

万古霉素对成人MRSA感染的治疗推荐剂量类型/状况推荐证据等级及推荐强度初始剂量应根据患者实际体重计算(15~20mg/kg，1次/8~12小时)，包括肥胖患者。然后根据实际血药浓度调整剂量AII剂量调整重症感染者可考虑予以25~30mg/kg的负荷剂量BIII大部分肾功能正常者，可达到建议的谷浓度当MIC＜1mg/L时，万古霉素剂量为15~20mg/kg，1次/8~12小时(推荐个体化的剂量调整并验证是否达到目标血药浓度。当每次剂量超过1g，如1.5g和2g时，输注时间应延长至1.5~2个小时BIII接受大剂量治疗或具有发生肾毒性危险的患者(如同时应用有肾毒性药物者)监测万古霉素的谷浓度BIII肾功能不稳定(肾功能恶化或显著改善)患者和接受长期治疗(＞3~5天)的患者推荐监测血药浓度BIIIRybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis2009;49(3):325-327.第三十三页，共四十六页。Reviewofcontinuous-infusionvancomycinOBJECTIVE:Toevaluatetheefficacyandsafetyofadministeringvancomycinasacontinuousinfusion.DATASOURCES:LiteraturewasaccessedthroughMEDLINE(1977-September2012),Embase(1977-September2012),andGoogleScholar,usingthetermsvancomycin,continuous,discontinuous,infusion,pharmacokinetics,pharmacodynamics,andnephrotoxicity.Inaddition,referencecitationsfrompublicationsidentifiedwerereviewed.Fourteenclinicaltrialswerereviewed(2prospective,1meta-analysis,11retrospective).Continuous-infusiontherapydidnotsignificantlyimprovetheefficacyofvancomycininthetreatmentofinvasiveMRSAinfections.Conflictingresultsexistregardingthesafetyprofileofcontinuous-infusioncomparedwithintermittent-infusionvancomycin.Theonlypublishedprospectiverandomizedclinicaltrialcomparingcontinuousinfusionwithintermittenttherapyfoundnosignificantdifferenceintheratesofnephrotoxicity.Thedatafromretrospectivestudiesareheterogeneousandshowvariableratesofnephrotoxicity.AnnPharmacother.2013Feb;47(2):219-27CONCLUSIONS:Currentlyavailableevidenceisinsufficienttoconcludewhetheranimprovementinvancomycinefficacyexistswhenitisadministeredasacontinuousinfusion.Theriskofnephrotoxicityassociatedwithcontinuous-infusionvancomycinrequiresfurtherinvestigationinprospectiverandomizedtrials.第三十四页，共四十六页。万古霉素的MIC与临床疗效若MIC≤2μg/ml，应根据临床实际效果来使用，不依赖于MIC的值。MIC大于2μg/ml，需使用替代万古霉素的其他药物进行治疗第三十五页，共四十六页。[中国2005-2010年GPRS监测项目]

金葡菌对万古霉素MIC值稳定ZhaoC,SunH,WangH,etal.Antimicrobialresistancetrendsamong5608clinicalGram-positiveisolatesinChina:resultsfromtheGram-PositiveCocciResistanceSurveillanceprogram(2005-2010).DiagnMicrobiolInfectDis2012;73(2):174-81.分离株(%)MIC(μg/mL)开展于中国大陆地区的革兰阳性球菌耐药监测项目(GPRS)涉及9个主要城市的12家教学医院金葡菌2245株第三十六页，共四十六页。2005-2010年在中国为期4年的GPRS细菌耐药监测数据结果显示：绝大多数菌株的MIC值集中在0.5

μg/ml和1

μg/ml；2008年分布在1

μg/ml的菌株为45%，较2007年的80%有所减少，说明万古霉素MIC值持续稳定。

第三十七页，共四十六页。推荐进行万古霉素谷浓度监测的人群IDSA和美国医院药师学会(ASHP)推荐应用大剂量万古霉素并且推荐疗程较长的患者肾功能不稳定(如明显恶化或明显改善)的患者联合使用其他耳、肾毒性药物的患者万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.第三十八页，共四十六页。IDSA、ASHP、SIDP联合推出的治疗监测实践指南

关于万古霉素血药浓度的推荐治疗相关特性推荐证据等级及推荐强度测定时机万古霉素血清谷浓度是监测其效果的最精确和最实际的方法。谷浓度需要在第四剂前稳态时测定BII监测血药浓度来减少毒性没有证据推荐监测峰浓度来减少肾毒性的频率AI在短程(<5天)治疗或低剂量治疗患者中不推荐频繁监测谷浓度(在第四剂前>1次的监测)BII监测血药浓度的具体频率需要根据临床来判定BIII注：VISAvancomycin–intermediatelysusceptibleS.aureus万古霉素中介的金黄色葡萄球菌RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis2009;49(3)