中西医：乳蛾的诊疗

中西医：乳蛾的诊疗乳蛾是因外邪侵袭，邪壅喉核，或脏腑失调，虚火上炎，气血瘀滞，喉核受邪所致，以咽痛，喉核肿胀或肥厚，形如乳头或蚕蛾，或喉核陷凹有腐物等为主要表现的咽喉疾病。亦称喉蛾。有急、慢性之分。宋代《太平惠民和剂局方》卷六中最早明确提到乳蛾，始称“单蛾”、“双蛾”；金代张子和《儒门事亲》卷三中正式提出“乳蛾”之名，并论述了其病因病机与证治。临床上乳蛾一般可分为急乳蛾、烂乳蛾、慢乳蛾，以及石蛾等数种。一．急乳蛾急乳蛾，指乳蛾之急性发作者，是以新病喉核红肿疼痛，甚或化脓，并伴有发热恶塞等为主要表现的常见急性咽病。以其初起多因于风热，故以往第四、五版教科书《中医耳鼻喉科学》中称之为风热乳蛾。本病儿童居多，青年次之，40岁以后很少发病，好发于冬春两季。本病相当于西医急性扁桃体炎，可引起局部或全身并发症，如扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎，以及风湿热、急性关节炎、心肌炎、急性肾炎等。急乳蛾之名，始出于近代张汝伟《咽喉病·咽肿类》(1933年)。在古代文献，本病也属喉痹、喉风、咽喉疼痛等病证的范畴。关于急乳蛾的病因病机，如金·张子和《儒门事亲》卷３认为：“热气上行，结薄于喉之两傍，近外作肿，以其形似，是谓乳蛾。”明·窦梦麟《疮疡经验全书》卷一说：“咽喉有数证，有积热，有风热，有客热，有病后余邪未除，变化双蛾者。”清《医宗金鉴·外科心法要决》说：“乳蛾，此证由肺经积热，受风凝结而成。”郑钦安《医法园通》卷１认为：急乳蛾，有少阴君火或挟风热为病者，有胃中积热上攻于肺，或怒动肝火上攻于肺而成者。《医学见能》卷１谓：“咽中生蛾，壅塞关隘不通者，心经火上逆也。”《喉科指掌》卷三谓：“此症因风寒而起，肿如李大”。可见前人认为，乳蛾之成，有因于风寒、风热、肺火、胃火、心火、肝火，以及湿热上蒸等。[病因病理]１．风寒侵咽：风寒束表，邪不达卫，卫阳郁遏化热，上壅咽喉而发。２．风热犯咽：风热侵袭，邪热上攻咽喉，气血壅滞，与邪毒互结喉核为病。３．肺热熏咽：外感风热不解，或风寒郁而化热，以致邪热迫肺，上壅喉核。４．胃热熏咽：外感热邪内传阳明，或脾胃素有积热，复因外邪引动，胃家实热上攻咽喉。５．湿热熏咽：外感湿热之邪，阻碍中焦清浊升降，致湿热蕴结，循经上蒸喉核。西医认为急性扁桃体炎分为急性非化脓性与急性化脓性两型，一般认为，前者多由病毒感染（感冒病毒、流感病毒、副流感病毒等）引起，病变轻，其病理主要为扁桃体表面粘膜充血肿胀而无渗出物；后者则属化脓性细菌感染所致，病变较重，以乙型溶血性链球菌多见，亦发现有厌痒菌感染所致者。当某些因素使机体防御能力降低，存在于机体内之病原体大量繁殖，外界之病源体又乘虚而入，因而致病。影响机体抵抗力降低而可诱发急性扁桃体炎的因素有受凉、潮湿、过度劳累、烟酒过度，有害气体的刺激以及上呼吸道有慢性病灶存在等。[临床表现与诊断]㈠急性非化脓性扁桃体炎１．起病急，常有受凉，过度疲劳，烟酒过度等病史。病程一般为３～４天。２．症状与急喉痹类似，有咽痛，吞咽时加重，咽部分泌物增多。并见恶寒、发热等症。３．检查见喉核及舌腭弓充血，喉核稍有肿大，表面无渗出物。㈡急性化脓性扁桃炎１．病史同急性非化脓性扁桃体炎。２．起病急，咽痛重且迅速加剧，常放射至耳部，吞咽困难，咽中痰涎增多。３．全身常有恶寒、高热，幼儿可因高热而抽搐、呕吐。４．检查见喉核肿大、红赤、隐窝口有黄白色腐物呈点状堆积，有时邻近腐物融合成片形成假膜，但不超出喉核范围，易于拭去，不留出血创面。如喉核实质内已化脓，可在表面看到黄白色点脓点。５．下颌角臖核肿大、压痛。６．外周血白细胞显著升高。[鉴别诊断]本病应与各种咽峡溃疡假膜性病变鉴别，见表12-1。[辨证论治]１．风寒侵咽证主证：多见于慢乳蛾急性发作患者，因感寒后咽痛加重，吞咽微痛，咽中痰涎增多，检查见喉核肿大微红，咽部粘膜色淡红或带紫色。伴恶寒无汗，发热、头痛，周身骨节酸痛不适，鼻塞、涕清、喷嚏。舌苔薄白，脉浮紧。治法：祛风散寒，解毒利咽。方药：六味汤[58]加麻黄、银花、玄参。备选方：外感于寒，身热脉沉，咽喉疼痛者，病在少阴，少阴甘桔汤[64]。２．风热犯咽证主证：咽痛，吞咽痛增。检查见喉核红肿增大，下颌角淋巴结或有肿痛。伴发热恶风、头痛、鼻塞。舌稍红，苔薄白或微黄，脉浮数。治法：疏风清热，解毒利咽。方药：疏风清热汤[330]。备选方：桔干汤[230]、清咽双和饮[301]。３．肺热熏咽证主证：咽痛，吞咽痛增，咳嗽、痰黄。检查见咽部红肿，核肿大，表面多有黄白色脓点，下颌角淋巴结肿痛。伴发热，口渴，气粗，小便黄，舌红苔黄，脉洪数。治法：清热泻肺，解毒利咽。方药：麻杏石甘汤[284]加黄芩、银花、连翘、玄参，其中石膏与麻黄之比例为10:1。４．胃热熏咽证主证：咽痛剧，放射至耳窍痛，吞咽困难，咽中痰涎壅盛。检查见喉核明显红肿，陷凹口有脓点，软腭、悬壅垂充血水肿，下颌角淋巴结肿痛。伴发热，口渴引饮，喜冷饮，小便短黄，大便秘结。舌红苔黄，脉滑数。治法：清胃泻火，解毒利咽。方药：清咽利膈汤[302]加大蜈蚣1条，皂角刺。５．湿热熏咽证主证：咽痛重，吞咽痛增，咽中痰涎壅盛，检查见咽部及喉核红肿，喉核表面或有黄白色点状渗出物。伴身热困倦，胸闷腹胀、恶心欲呕，口渴不欲饮，小便短涩。苔黄腻，脉濡数。治法：清利湿热，解毒利咽。方药：甘露消毒丹[75]加金银花、玄参、桔梗。[西药治疗]大剂量抗生素，首选青霉素，或用磺胺药，必要时配合类固醇皮质激素。[外治]1、含漱、吹药、含服、中药蒸气吸入等均参阅急喉痹。2、外敷：颈部、下颌角臖核肿大、压痛者，用如意金黄散[139]或四黄散[87]醋调成糊状外敷，每日1～2次。[其他治疗]1、针灸治疗⑴体针法：风寒侵咽证取合谷、风门、列缺、天突；风热犯咽证取内庭、合谷、尺泽、鱼际、历兑；肺热熏咽证取液门、合谷、尺泽、大椎、鱼际；胃热攻咽证取合谷、内庭、天突、丰隆；湿热熏咽证取合谷、内庭、天突、丰隆、内关、阴陵泉；泻法，每天1次。⑵耳针法：取肺、胃、咽喉、扁桃体、下屏尖、脑。针刺，每天１次；或埋针，３天１次。⑶放血法：取少商、商阳，或扁桃体局部点刺出血；或耳垂，用三棱点刺，挤出鲜血10滴，每天１次。⑷水针法：取合谷，曲池或足三里，每穴注射柴胡注射液2ml，或青霉素10～20万u(先皮试)。2、擒拿：适用于有吞咽困难，汤水难下者。3．单方验方：⑴玄参桔梗饮：玄参黄芩各9g板兰根12g黄连甘草各3g山豆根桔梗各6g高热惊厥加钩藤、蝉蜕、僵蚕各6g；白色脓点成片者加银花12g、连翘9g；伴呕吐、腹痛、便秘加陈皮9g、竹茹6g；腹痛加木香6g；便秘加大黄3～6g；颌下淋巴结肿痛加夏枯草9g、乳香、没药各6g。⑵三黄汤：银花30g连翘黄柏黄芩各10g黄连6g水煎服，每天1剂。⑶银翘马勃散：银花板兰根各30g连翘15g柴胡12g山豆根10g射干牛蒡子马勃僵蚕金果榄桔梗各9g露蜂房6g每天１剂，重症日服２剂。⑷消蛾汤：蝉蜕僵蚕姜黄桔梗山豆根黄芩蒲黄各10g生大黄9g（后下）玄参15g恶寒加荆芥、豆豉，咽痛甚加牛蒡子、马勃，壮热口渴加生石膏、知母，寒热往来加、口苦咽干加柴胡，咳嗽加前胡、射干，挟湿热加滑石、青黛或通草。水煎服，每天1剂。⑸扁炎合剂：蒲公英石膏紫花地丁各18g黄芩葛根银花各12g山豆根连翘大青叶各10g甘草薄荷苏叶各6g桔梗9g日１剂，水煎，分２次服，连服3～6天。[预防护理]1.注意休息，多饮水，保持大便通畅。2.病中宜进食流汁或容易消化的食物。3.密切观察病情变化，预防并发症的产生。二、慢乳蛾慢乳蛾，即乳蛾之慢性病变者，是因脏腑经络、气血阴阳失调，邪毒久滞喉核，以致反复举发咽喉疼痛为主要特征的常见慢性咽病。以往教科书认为多因虚火上炎所致，故又称虚火乳蛾。本病相当于西医慢性扁桃体炎，由于扁桃体炎症反复发作，或细菌长期隐藏于扁桃体陷凹，形成病灶，可引起多种全身性病变，如风湿热，风湿性关节炎，心脏病、肾炎、长期纸热等。慢乳蛾之名出自近代张汝伟《咽喉病·咽肿类》。本病病程长，多属虚证或虚实夹杂证，故在古代文献中常称之为阴蛾、死蛾、死蛾核；以其时常复发，或症状时轻时重，有时也称活乳蛾；以其常有咽痛，故亦当属咽喉肿痛范畴；以其喉核肿大，日久不消，有时又称石蛾。清·张宗良《喉科指掌》谓：“石蛾，此症或胎生或因本原不足，生于乳蛾地位少进半寸……此乃肝火老痰结成恶血，凡遇辛苦风热即发。”清·程永培《咽喉经验秘传》谓：“死蛾核，此症核强且硬也。因胃中有实火，膈上有稠痰，白色者是也，红者非。”说明慢乳蛾与痰、火、瘀血有关。[病因病理]１．虚火灼咽：肺肾阴虚，虚火上炎，咽喉失养，邪毒滞留，结于喉核。２．阴虚湿热熏咽：肾虚阴液不足，脾胃湿热久蒸，虚火挟湿熏蒸咽喉，结于喉核。３．气虚痰浊凝咽：肺卫虚弱，咽喉失养，邪毒滞留；脾失健运，湿浊内生，久郁成痰，痰浊邪毒互结喉核。４．阳虚邪滞咽喉：肾阳亏虚，虚阳上浮，咽喉失养，邪毒滞留，结于喉核。５．痰瘀结聚咽喉：脏腑失调，痰浊内生，气血不行，痰瘀互结喉核。西医认为慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作，致使扁桃体表面瘢痕形成，阻塞腺口，致隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染所致，机体免疫力下降和自身变态反应与本病的发生亦有一定关系。[临床表现与诊断]１．多有急乳蛾反复发作史，或有鼻腔、鼻窦感染、上呼吸道或急性传染病史。２．病程在３个月以上。３．咽部不适、干燥、焮热、发痒、异物感，喉核区胀痛或微痛，或伴刺激性咳嗽，可伴低热、头痛等症。症状时轻时重，或有时无。４．检查：①喉核暗红肿胀，表面不光滑或有白色络纹，凹凸不平，或与腭舌弓粘连而致界限不清；有时可见喉核陷凹口处有黄白色腐物粘附，挤压腭舌弓时，可见腐物自陷凹口内溢出。②腭弓暗红，腭弓上部边缘水肿，呈圆柱状肥厚，或有喉关痈破溃后之疤痕遗迹。③下颌角多有臖核肿大。[鉴别诊断]１．慢喉痹：常见喉底粘膜肥厚，小瘰增生，或咽侧索肥厚。若有腭舌弓暗红，则多与软腭边缘的类似改变(肥厚、暗红)相并见，喉核无病态改变。２．石蛾：多见于小儿和青少年，双侧喉核对称性肿大，表面光滑，色淡红，陷窝口清晰，无分泌物潴留，与周围无粘连，质柔软。可有家族史。西医称生理性扁桃体肥大，多属正常。３．咽白刺症：喉核表面出现黄白色尖形砂粒样角化物，形如硬钉，触之坚硬，不能擦去，一般无特殊不适。也可见于咽后壁或舌根等处。４．喉核肿瘤：一侧喉核迅速增大或喉核肿大而有溃疡时，应考虑肿瘤的可能，活检确诊。[辨证论治]１．虚火灼咽证主证：咽部不适，微痒微痛，灼热干燥，午后症状加重。检查见喉核暗红，质硬，或有肿大。伴咳嗽少痰、午后低热、手足心热、神疲，口干舌燥，小便黄，舌红少津，脉细数。治法：养阴生津，清利咽喉。方药：养阴清肺汤[215]加减。备选方：伴头晕耳鸣，眼花，虚烦失眠，腰膝酸软等属肺肾两虚者，用百合固金汤[121]加阿胶，佐知母、黄柏坚阴降火，或用知柏地黄汤[179]加减。２．阴虚湿热熏咽证主证：咽部不适，发干发痒，喉核区疼痛或胀痛，灼热感，口臭。检查见喉核暗红或肿大，陷窝口有黄白色腐物粘附，下颌角淋巴结肿大，或有压痛。兼见咳嗽痰黄，午后潮热，食欲差，口干或粘，小便黄。舌红，苔中心微黄腻，脉细滑略数。治法：养阴润燥，清热利湿。方药：甘露饮[76]加玄参、桔梗、金银花。备选方：苦酒汤[169]。３．气虚痰浊凝咽证主证：咽部不适，微痒微干，异物梗阻感。检查见喉核肿大，色淡微红微暗，表面有白色络纹，凸凹不平，质硬。伴面色不华，声低音怯，倦怠纳差。舌质淡胖，苔白或腻，脉缓略滑。治法：益气健脾，化痰散结。方药：六君子汤[61]加贝母、牡蛎、黄芪。备选方：补中益气汤[154]，参苓白术散[186]。４．阳虚邪滞咽喉证主证：咽部不适，微干微痒微痛，或有异物梗阻感。检查见喉核色淡暗微肿。伴面色淡白或浮红游移不定，头昏耳鸣，腰膝酸软，畏冷肢凉，小便清长，夜尿多。舌淡胖，苔白润，脉沉迟或虚大无力。治法：温肾壮阳，引火归原。方药：附桂八味汤[159]加减。备选方：全真一气汤[128]合消瘰丸[247]加减。５．痰瘀结聚咽喉证主证：久病咽痛不适，或刺痛感，异物梗阻感，咽干欲漱水。检查见喉核肿大，或硬或软，下颌角淋巴结肿大。舌质暗滞或瘀点，苔或腻，脉弦略滑。治法：祛痰逐瘀，软坚散结。方药：消蛾汤[251]加减。加减：酌加丹参、路路通、牡蛎、海藻之类活血通络，软坚散结。[西药治疗]1、脱敏疗法：针对本病变态反应病机，常用链球菌变应原和疫苗。方法参“鼻鼽”。2、增强免疫力：肌注胎盘球蛋白、转移因子之类，以增强机体抗病力。[外治]1、含漱与含服：参急喉痹、慢喉痹。2、吹药：喉核陷窝有腐物者，局部吹珠黄散[225]。3、局部注射：用5％酒精普鲁卡因液，或10％～30％硫代硫酸钠，注入扁桃体的不同部位，每次2ml。4、清洁法：冲洗或吸引扁桃体陷窝。以清除隐窝内积存物，减少细菌繁殖机会。5、烙治：用于喉核肿大者，尤其是不适宜手术摘除者，如兼有心脏病、血液病等。可用传统烙法或微波治疗。下面介绍电烙法。仪器：用扁桃体电烙治疗仪，功率25W，电烙触头选用普通规格型号3×3×3mm钨金材料。操作方法：患者取坐位，口唇周围常规消毒，用1％地卡因咽部粘膜表面麻醉三次，每次间隔5min。取10ml注射器抽取0.5％盐酸利多卡因6ml，加1‰盐酸肾上腺素1滴，作扁桃体局部浸润麻醉，每侧用量不超过6ml，5min后，将电烙头紧贴扁桃体组织表面，启动脚踏开关，沿扁桃体组织表面自上而下，共烧灼15个小点，每点烧灼3～10秒。先左后右，使双侧扁桃体全部变成黑色焦状物；或选择性电咯开放扁桃体上隐凹，建立引流。治疗完毕。观察15min，无反应即可离开手术室。术后处理：①给予强的松片5mg口服，每天３次，连服３天，以预防局部水肿。②常规给予抗生素肌注或口服用药，以防感染。③取复方硼砂液含漱，每天４次；并用桂林西瓜霜喷于患处，日３次。④一个月后复查，必要时可行第二次治疗。6．手术治疗：对反复感染或并发邻近器官病变，以及形成病灶性扁桃炎者，宜尽早行扁桃体摘除术。[其他治疗]1、针灸治疗⑴体针法：虚火灼咽证参慢喉痹阴虚咽喉失濡证；阴虚湿热熏咽证取太溪、复溜、照海、丰隆、阴陵泉、天突，咽喉痛重者，加刺鱼际，平补平泻法；阳虚邪滞咽喉证取太溪、肾俞、足三里、天突，补法；痰瘀结聚咽喉证取三阴交、中极、丰隆、内关、天突、上廉泉，泻法，均每日１次，10次为１疗程。⑵耳针法：肺、胃、咽喉、扁桃体、下屏尖、脑。⑶穴位注射：天突、颊车、曲池、孔最，每次取1～2穴，交替使用，注射10％葡萄糖注射液２毫升，隔天１次，７次为１疗程。2、单方、验方：用白花蛇舌草、生黄芪各6g，乌梅、橘络、红花、夏枯草、甘草各3g，泡水代茶饮。[预防护理]１．锻炼身体，增强体质。２．饮食有节，少食辛辣炙煿、滋腻之品，以免脾胃蕴热；不妄作劳，以免虚火内生。３．彻底治愈急乳蛾是预防本病的关键。三、石蛾石蛾是因小儿脏腑娇嫩，痰与气血互结喉核所致，以小儿喉核肥大，不红不痛，质韧实不硬为主要表现的咽病。本病或与体质因素有关，或有家族倾向。本病相当于西医扁桃体生理性肥大。石蛾之名，出自清代《喉科指掌》，在《喉科秘旨》、《喉科易知》、《咽喉指掌》中均有记载。[病因病机]小儿脏腑娇嫩，稚阴稚阳。若先天不足或后天肺脾气虚，卫外不固，祛邪不力，为邪毒所感，滞留喉核，虽未发病，而与气血搏结，日久气血痰浊凝结于喉核，肿而为蛾。[临床表现与诊断]１．多见于气虚或阳虚体质类型儿童，或有扁桃体肥大家族史，无或很少有外感咽痛史。２．蛾体过大，妨碍呼吸可致鼾症，或致饮食、吞咽不利，妨碍言谈与发音。３．喉核呈Ⅱ～Ⅲ度肥大，两侧对称，不红，表面光滑，无粘连，触之韧实，陷凹口清晰无分泌物潴留，挤压时亦无脓液溢出。[鉴别诊断]１．慢乳蛾：有急乳蛾反复发作史，喉核暗红肿大，表面不平，腭舌弓粘连，挤压时陷窝口溢脓。２．扁桃体癌肿：多见于成年人，进展快，单侧喉核肿大，表面溃烂，口气恶臭，颈部有恶核。[辨证论治]主证：小儿喉核肥大，无咽痛，睡眠有鼾声。纳食一般或纳差，面色不华。舌淡红，脉细滑。治法：益气健脾，祛痰逐瘀。方药：六君子汤[61]加水蛭、土鳖、三棱、莪术。备选方：消蛾汤[251]。[外治]1、电烙法：适宜于8岁以上，扁桃体特别肥大，影响呼吸、吞咽、言语功能，且能配合治疗者。参“慢乳蛾”。2、扁桃体摘除术：适于扁桃体特别肥大，影响呼吸、吞咽、言语功能者。[单方、验方]1、昆布、海藻各30g，黄豆150g，煲汤服食。可加盐或糖调味。有清热清痰，软坚散结作用。2、夏枯草15g，荸荠10～150g(洗净切片)，煎汤服。有清肝消肿，软坚散结作用。[预防护理]１．4岁以前小儿易患石蛾，应注意营养及日常生活护理，常作户外活动及锻炼身体，以增强机体抵抗力。２．平日可服黄芪精肉汤[266]，每周1～2次，以培补后天之气，可收到一定的预防效果。３．石蛾治疗中，不宜轻易作手术切除。四、烂乳蛾烂乳蛾是因邪毒侵袭，或脏腑亏虚，邪毒滞留咽喉所致，以发病急，喉核肿烂腐溃，上覆灰白或黄色秽臭假膜为主要表现的咽喉病。本病多见于小儿及青年。若类似病损并见或仅见于咽部肌膜者，亦称烂喉痹。西医之溃疡膜性咽峡炎(又称奋森咽峡炎或樊尚咽峡炎)、单核细胞增多性咽峡炎、粒细胞缺乏性咽峡炎、白血病性咽峡炎等属于本病范畴。古代中医对本病已有认识，《咽喉脉证通论》称本病为“烂头乳蛾”，其形喉核“前后皆肿，白腐作烂”。《喉科指掌》称为“烂乳蛾”，认为“此症因肺胃郁热，红肿烂斑，大痛，难于饮食，六脉弦紧。”[病因病机]１．温毒侵咽：温毒时邪侵袭，上犯喉核，致喉核肿烂腐溃。２．湿毒熏咽：脾失健运，口腔不洁，湿热毒邪泛滞于上，结聚咽喉，致喉核肿烂腐溃。３．热毒攻咽：邪热传里，肺胃热盛，上攻咽喉，搏结于喉核，灼腐肌膜，致喉核肿烂腐溃。４．阴虚湿热熏咽：肺肾阴虚火旺，复感湿热内蕴脾胃，虚火挟湿热上蒸咽喉。５．正虚邪陷：某些血液病性咽峡炎，因正衰邪盛，正不御邪，以致邪毒内陷营血，上攻咽喉。西医认为咽部溃疡性病变多由樊尚咽峡炎所致。主要由樊尚螺旋体及其共生的梭形杆菌感染所致，在口腔卫生不洁、全身健康不良、营养不良，机体抵抗力下降，如全身慢性病或急性传染病后，容易发病。另外，血液病如传染性单核细胞增多症、粒细胞缺乏症、白血病等，亦可致咽部溃疡。[临床表现与诊断]㈠溃疡膜性咽峡炎：１．畏寒、发热或高热，或有呕吐，腹泻等症，约持续一周。２．咽痛以一侧为甚，吞咽困难，唾液粘稠增多。咽部或口腔粘膜红肿，扁桃体红肿。随后在咽部、扁桃体或口腔粘膜病损处形成溃疡如豆大小，边缘不齐，表面覆有灰白或灰黄假膜，可以抹去。３．假膜涂片检查，可发现奋森螺旋体与梭形杆菌。４．外周血白细胞数稍增，淋巴细胞数增高。㈡传染性单核细胞增多性咽峡炎１．发病年龄多在2～35岁之间，春秋发病为多。２．起病较急，多有畏寒，发热或高热。３．咽痛逐渐加重，吞咽困难。咽部弥漫性充血，咽部淋巴组织如扁桃体、咽侧索、淋巴滤泡、脾样体等广泛肿胀，尤以扁桃体特别肿大，表面出现大而深的溃疡，溃疡底部有肉芽增生而不平，表面覆盖灰绿色坏死物，触之疼痛，易出血，口发恶臭。部分患者在软硬腭交界处粘膜出现边界清楚的红斑或针尖状瘀点，称粘膜疹(具有重要诊断意义)，1～2日后色泽由红变暗，3～4日后消退。４．全身多处淋巴结肿大，如豆大，常成串成堆，与皮肤无粘连，不红，不热、不痛、不化脓。部分患者可伴其他症状，如皮疹、肝脾肿大、肝功能异常、上呼吸道感染症、胃肠道症、神经系统症、肌肉或关节疼痛症等。５．外周白细胞可达到15×109／L，异常的淋巴细胞及单核细胞增多可达5％以上。其他实验室检查及骨髓象检查有助于诊断与鉴别诊断。㈢粒细胞缺乏性咽峡炎１．发病急聚，高热，面呈土色，精神痿糜，或有轻度黄疸。2～3日内即呈衰竭现象。２．咽痛逐渐加重，吞咽更甚，唾液增多，口臭。咽粘膜苍白盆血水肿状无充血，扁桃体肿大。随后在扁桃体、腭弓、咽后壁、软腭及悬壅垂等处粘膜，逐渐发生继发感染性溃疡，边缘不齐，但基底清洁，疼痛轻。随着粒细胞高度减少甚或消失时，溃疡加深，表面覆盖黄褐色或灰绿色坏死物，溃疡边缘向周围扩展，境界分明，周围呈青紫色，触之柔软易裂。有时口腔粘膜溃疡在早期病变中出现，成为潜在血液病的首发症状。３．外周血象检查，白细胞显著减少至2×109／L以下，中性粒细胞百分比下降，淋巴细胞比增高，骨髓象亦呈粒细胞缺乏。㈣白血病性咽峡炎１．急性白血病者发病急，呈不规则发热。２．口腔粘膜苍白肿胀，牙龈粉红或紫红色增生肿胀，易出血，或因拔牙而出血不止。咽部粘膜苍白水肿，常有瘀点及瘀斑，咽部淋巴组织坏死性溃疡，扁桃体呈双侧或单侧显著性肿大，重者可致整个扁桃体很快全部坏死。溃疡亦可发生于喉腔、鼻腔，发生于鼻腔者可致大出血。３．多有全身淋巴结肿大，质中等无疼痛，肝脾肿大，部分患者伴有因白血病细胞浸润所致的关节病变、颅神经病变，以及顽固性咳嗽，消化道出血或血尿等症。４．外周血白细胞总数多呈增高，亦可正常或减少，但骨髓象均呈异常白细胞显著增生。[鉴别诊断]见咽部溃疡性病变鉴别表(表1)表1咽峡溃疡假膜性病变的鉴别诊断急乳蛾咽白喉烂喉痧烂乳蛾溃疡膜性咽峡炎单核细胞增多性咽峡炎粒细胞缺乏性咽峡炎白血病性咽峡炎咽痛咽痛急咽痛轻咽痛咽痛一侧明显咽痛轻咽痛咽痛咽部检查假膜白色或黄色，点状，易拭去，位于扁桃体表面假膜白色常扩展至扁桃体区外，不易拭去强行拭去易出血假膜灰色或褐色，易拭去扁桃体充血肿胀，咽粘膜深红色，软腭上有散在红点扁桃体覆以灰色或黄色假膜呈腐肉状，易拭去，其下有溃疡扁桃体红肿，有时有白色假膜，易拭去坏死性溃疡上面盖有深褐色假膜，周围组织苍白、缺血，软腭、牙龈有同样病变假膜灰白色，有较深易出血溃疡面，伴口腔粘膜肿胀、溃疡或坏死淋巴结下颌角淋巴结肿大、压痛有时肿大呈“牛颈状”全身淋巴结可能肿大患侧有时肿大全身淋巴结多发性肿大，有“腺性热”之称很少肿大全身淋巴结肿大全身情况畏寒、高热，全身症状与热度成正比，周身酸痛面色苍白，精神萎糜，低热，呈中毒症状恶寒、高热，头痛，呕吐，皮疹，杨梅舌全身症状较轻高热、头痛，急性病容，有时出现皮疹，肝脾肿大脓毒型弛张热，全身情况迅速衰竭病起有不规则发热，早期出现全身性出血，以致衰竭化验室检查多为链球菌，白细胞明显增多白喉杆菌，白细胞一般无变化链球菌棱形杆菌及樊尚螺旋菌，白细胞稍有增多异常淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上，血清嗜异性凝集试验+白细胞显著减少，粒性白细胞锐减或消失白细胞多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主[辨证论治]１．温毒侵咽证主证：咽痛，吞咽痛增，检查见一侧喉核及前后柱红肿，悬壅垂肿胀，喉核上覆白色假膜，易拭去，喉核有溃烂，腭部有红斑瘀点，颈部甚则全身淋巴结肿大。伴恶寒、发热、头痛，肢体酸痛，纳差。舌边尖红，脉浮数。治法：清热解毒，祛邪利咽。方药：普济消毒饮[324]加减。加减：加土茯苓解毒化浊；腭部有红斑瘀点，加赤芍、丹皮、丹参、生地清热凉血；喉核肿甚及全身有淋巴结肿大者，加生牡蛎、浙贝母、夏枯草以散结软坚；便秘加大黄。２．湿毒熏咽证主证：一侧咽痛，吞咽困难，痰涎粘稠而多，口臭明显，检查见一侧喉核红肿溃烂，上有灰白或灰黄色假膜如腐肉，有臭味，齿龈肿烂，患侧颌下淋巴结肿痛。伴低热，头痛头晕，倦怠乏力、纳差。舌稍红，舌苔黄腻，脉濡略数。治法：清热解毒，