1例度房室传导阻滞致阿-斯综合征的急救体会

1例度房室传导阻滞致阿-斯综合征的急救体会

1呼吸静动态及并发症这个人，78岁。因阵发性晕厥20小时,心动过缓10小时入院。既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病等病史,无吸烟、肥胖、高血脂等危险因素。患者于入院前2天曾行重体力劳动,1天前骑车途中突然头晕,随即意识丧失,摔倒于慢速行驶的一辆汽车旁,左头顶及左肩部软组织裂伤,并出现呼吸不规律,呕吐少量胃内容物1次。半小时后被送入当地医院急诊科。查体:脉搏46/min,呼吸10/min,血压150/74mmHg。深昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径3.5mm,对光反射消失。面色苍白,大汗淋漓,口唇无明显发绀,左头顶部可见一2cm长裂伤并少量渗血。心界不大,心率46/min,律不齐,心音低钝。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及。生理反射、病理反射均未引出。心电图检查示:Ⅱ度Ⅱ型～Ⅲ度房室传导阻滞(AVB),右束支传导阻滞(RBBB)并左前分支阻滞(LAH)。立即给予持续吸氧、心电监护、脱水、利尿,同时应用呼吸兴奋剂及地塞米松,心率波动在36～50/min,血压120～169/69～142mmHg,呼吸20/min,意识一度清醒。但2小时后连续数次出现呼吸暂停、心率缓慢(20～40/min)、意识丧失,每次持续1～2分钟,经胸外心脏按压可恢复。肌内注射阿托品0.5mg,发病4小时后转入第四军医大学唐都医院急诊科。查体:心率14/min,呼吸19/min,血压85/50mmHg。意识蒙眬,口唇发绀,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝。颈软,胸骨左缘第三肋处可触及骨擦音(考虑胸外按压所致肋骨骨折)。双肺呼吸音清,可闻及散在湿啰音,心音遥远,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢及神经系统检查未见新的阳性体征。即时心电图示:Ⅲ度AVB,交界区逸搏心律(12/min)。初步诊断:心搏骤停;胸部外伤,肋骨骨折。立即给予持续胸外心脏按压,静脉注射肾上腺素、阿托品,8分钟后心搏恢复,但14分钟后心率再次下降,心肺复苏2分钟恢复。5分钟后行气管插管呼吸机辅助呼吸,呼吸有所改善,心率仍不稳定(36～43/min)。入院后2小时心内科会诊,确诊为Ⅲ度AVB致阿-斯综合征。建议异丙肾上腺素持续静脉滴注,紧急安装临时心脏起搏器。家属拒绝应用临时起搏器。给予5%葡萄糖注射液500mL加盐酸异丙肾上腺素1mg静脉滴注后,心率迅速回升并趋于稳定(60～70/min),血压维持在90～120/60～80mmHg,意识转清。至次日晨8:00自主呼吸完全恢复,撤离呼吸机。应家属要求转我院行保守治疗。我院门诊查体:脉搏79/min,呼吸19/min,血压132/72mmHg。意识清。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音,心界不大,心率79/min,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常。胸部X线片及CT、心肌酶谱、血糖、电解质、肾功能均未见明显异常。心电图检查示:窦性心律,心率75/min,Ⅰ度AVB,RBBB并LAH,频发房性早搏(房早)。门诊给予地塞米松10mg静脉注射、5%葡萄糖注射液500mL加盐酸异丙肾上腺素1mg缓慢静脉滴注,收住内科。入院后追问病史,既往无高血压、糖尿病及心脏病,近2年劳累后易出现胸闷、头晕,从未行心电图等检查。入院诊断:冠心病,Ⅲ度AVB。给予持续吸氧、心电监护,持续静脉滴注5%葡萄糖注射液500mL加盐酸异丙肾上腺素1mg,维持窦性心律在50～60/min,同时静脉滴注硝酸甘油、二磷酸果糖、参脉注射液、地塞米松及大剂量维生素C。入院12小时后停用异丙肾上腺素,72小时撤除心电监护,入院第1、3、5天查心肌酶谱均正常。入院第7天复查心电图示:窦性心律,偶发房早,RBBB并LAH。临床治愈出院。1个月后患者再次因劳累发作晕厥10分钟,送我院急诊科。查体:心率20/min,呼吸18/min,血压80/60mmHg。意识蒙眬,心音低钝。心电图检查示:Ⅱ度Ⅱ型～Ⅲ度AVB,交界区逸搏心律(20～40/min),RBBB并LAH。仍诊断为冠心病、Ⅲ度AVB,治疗同首次入院,1周后临床治愈出院。2讨论2.1双束支阻滞的预防本例平素身体健康,无既往心电图资料提供对照,但通过发病后1个月内心电图演变来看,平素心电图表现为RBBB并LAH,劳累诱因下转变为Ⅲ度AVB。RBBB并LAH是室内双束支阻滞中较常见的一种类型。双束支阻滞是引起Ⅲ度AVB最主要的原因,慢性Ⅲ度AVB约90%是由双束支阻滞演变而来,因此时心脏房室之间的传导功能只有一个分支来维持,极易发展成完全性三束支传导阻滞,有时在转变之前先出现P-R间期延长或Ⅱ度AVB,应高度重视,做好必要的抢救准备。导致本例RBBB并LAH,进展至Ⅲ度AVB的病因,笔者考虑可能与冠心病或原发性传导系统疾病有关,而前者可能性更大。文献指出冠心病是双束支阻滞最常见原因,占41%～61%,在急性心肌梗死患者的发生率为4.8%～7.0%,尤其前壁、前间壁梗死,因左前分支和右束支均接受冠状动脉左前降支间隔支血液供应,故经常同时受累。本例高龄,排除了高血压病、糖尿病、心肌病,但2次发作均在劳累后心肌耗氧量增加、心肌缺血加重的情况下,且硝酸甘油等治疗有效,故由冠心病心肌缺血引起的双束支阻滞可能性很大。从近年提出的急性冠状动脉综合征的概念看,本例当属其中的冠心病猝死型。2.2重度颅内损伤的预后及病情表现本例临床表现较为特殊,特别是第一次发病时病史极难确定,病情又十分凶险,早期确诊很困难。从病史看,既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病等相关病史,亦无吸烟、肥胖、高血脂等危险因素,更无胸痛、气促、晕厥等相关症状,加之摔倒时临近汽车造成“车祸伤”的假象,从昏迷、头皮裂伤、呼吸不规律、面色苍白、大汗淋漓、休克等征象看,均提示重度颅脑损伤。本例在第一所医院抢救过程中,重度颅脑损伤一度被作为第一诊断,行脱水、利尿、降颅压治疗,直至发现心率缓慢,心电图示交界区逸搏心律(41/min)、双束支传导阻滞,胸外心脏按压有效,才把诊断集中在冠心病心律失常,由此决定立即转上级医院。但上级医院最初也未完全排除“车祸伤致重度颅脑损伤”的诊断,在心肺复苏同时行头颅CT扫描排除颅脑损伤,入院1.5小时后经心内科会诊确诊为Ⅲ度AVB,及时应用异丙肾上腺素,病情迅速转归。本例提示,急诊医生在采集病史、观察病情时,一定要仔细、全面、深入,应透过复杂纷乱的表象看到疾病本质。本例第一次发病时如仔细追问病史,不难发现一些早期诊断线索,如近2年常于劳累后发作头晕,发病前1天过于劳累,发作前骑车时已觉头晕、乏力,“车祸”现场情况并不明确(司机并不承认撞人)。且发病后半小时被送入急诊科时心率41～46/min,心音低钝,心电图示交界区逸搏心律,有Ⅰ度及Ⅱ度Ⅱ型AVB、RBBB并LAH等心律失常存在,这些均在一定程度上提示晕厥系Ⅲ度AVB发作所致阿-斯综合征。所幸在首诊医院急诊科抢救时一直严密心电监护、及时实施有效的心肺复苏,为后来上级医院明确诊断、抢救成功打下了基础。2.3治疗前再治疗双束