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文档简介

中医住院病历书写中医住院病历书写是患者就诊时记录其病情、诊断和治疗方案等相关信息的重要文件。它不仅是医生了解患者病情的依据，也是医患交流和沟通的重要工具。下面是中医住院病历书写的相关参考内容。

1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。

2.就诊日期和时间：准确记录患者就诊的日期和时间，便于医生和护士对病情的跟踪和记录。

3.主诉：患者就诊时自述的症状和主要问题，如头痛、发热、咳嗽等。

4.现病史：详细记录患者目前所患疾病的发展过程、病程、症状变化等，包括起病时间、病因、症状表现、就诊、治疗等。

5.既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，对于中医治疗疾病有重要影响的既往史需详细阐述。

6.个人史：涉及到患者的个人生活、饮食、作息、环境等方面的信息，以及对患者健康状况可能有影响的因素。

7.体格检查：包括患者的身高、体重、体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征数据的测量和记录。还应对患者的面色、神情、体形、舌苔、舌脉、腹部等进行详细的观察和记录。

8.实验室检查：包括患者的血常规、尿常规、生化指标等常规检查，以及必要的特殊检查，如CT、MRI等。需详细记录检查日期、结果及其对诊断的意义。

9.诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和实验室检查等，结合中医四诊合参的方法进行综合判断和分析，确定中医辨证论治的诊断。

10.辨证分型：根据中医辨证思想，将患者的病情进行辨证分型，如风寒感冒、气血不足等，并对每一分型进行具体的辨证论治。

11.治疗方案：根据患者的辨证分型和中医治疗原则，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、针灸、中医推拿等具体治疗方法及其用药、用量等。

12.预后评估：根据患者的病情和治疗方案，评估患者的预后情况，以及对治疗效果的预测和可能出现的并发症。

13.注意事项：针对患者的病情和治疗方案，提醒患者注意哪些事项，如饮食调节、生活习惯调整等。

14.医师签名：确保医师的签名和时间记录在病历上，以明确医师对患者的负责。

中医住院病历书写需要细致、全面地记录患者的病情和医疗过程，确保医疗信息的准确性和完整性。这些信息对于后续的医疗决策、病

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