儿科学：小儿肺炎

肺炎

Pneumonia概述

是由不同病原体或其他因素（吸入或过敏反应等）所致的肺部炎症。

临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音为主要表现。

肺炎是婴幼儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因。分类

病理分类：

大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎。（毛细支气管肺炎）

分类

病因分类：感染性和非感染性

病毒性肺炎：RSV、ADV；细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌等；支原体肺炎：肺炎支原体；衣原体肺炎：沙眼、肺炎衣原体；原虫性肺炎：卡氏肺囊虫；真菌性肺炎：白色念珠菌；非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎和过敏性肺炎等。

分类

病程分类急性肺炎：病程<1个月；迁延性肺炎：病程在1～3个月；慢性肺炎：病程>3个月。

分类病情分类①轻症：除呼吸系统外，其他系统仅有轻微受累，无全身中毒症状。②重症：病情重，除呼吸系统症状外，可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等。分类

临床表现典型与否分类

典型性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎。非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎、SARS等。分类发生肺炎的地区进行分类1.社区获得性肺炎：无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎。2.院内获得性肺炎：住院48小时后发生肺炎。新生儿患肺炎称为新生儿肺炎支气管肺炎

Bronchopneumonia

概述支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，小儿时期最常见，2岁以内儿童多发。四季均可发病，北方多于冬春寒冷季节，气候骤变时。居住拥挤、通风不良、空气污浊；营养不良、佝偻病、先心病；低出生体重儿、免疫缺陷。

病因

病原体多为细菌和病毒。病毒以RSV、ADV、流感和副流感病毒为多见。细菌以肺炎链球菌多见。近年肺炎支原体、流感嗜血杆菌、衣原体亦较常见。感染途径：呼吸道，血行感染

病理病理变化：肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物；炎症病灶点片状或融合成片。小支气管、毛细支气管炎症肺气肿，肺不张病理改变：细菌性肺炎以肺实质受累为主；病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡。

病理生理支气管、肺泡炎症通气和换气障碍缺氧和二氧化碳潴留病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症(hypercapnia)毒血症气促紫绀中细湿啰音发热咳嗽病理生理

（一）

呼吸功能不全

主要表现为低氧血症，严重者可有二氧化碳潴留。肺炎→肺泡壁增厚→弥散阻力增加，

↘支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留→管腔狭窄。

通气和换气功能↓↓→PaO2↓PaCO2↑

病理生理SaO2＜85%，还原血红蛋白＞50g/L紫绀。

肺炎早期，缺氧，PaO2↓呼吸↑、心率↑；

病情进展，通气、换气严重障碍缺氧，二氧化碳潴留PaO2↓PaCO2↑呼吸衰竭。辅助呼吸肌增加呼吸深度鼻扇、三凹征。病理生理

（二）循环系统病原体和毒素侵袭心肌→中毒性心肌炎

→心衰缺氧→肺小动脉收缩→肺动脉高压右心负荷↑→心衰重症患儿出现循环障碍、休克、DIC。

病理生理（三）中枢神经系统1.PaCO2↑→脑脊液PH值↓→脑脊液H+↑↙2.病原体毒素→脑细胞、血管透性↑→颅高压

3.PaO2↓→无氧代谢↑→乳酸↑ATP↓

→Na—K泵功能↓→脑细胞内钠水潴留→脑水肿

病理生理（四）消化系统低氧、毒素→胃肠黏膜损伤→黏膜糜烂、出血→应激性溃疡。胃肠功能紊乱→厌食、呕吐、腹胀、腹泻→中毒性肠麻痹。

病理生理

（五）内环境紊乱PaO2↓→无氧代谢↑→产酸↑↘

+高热、进食↓吐泻→代酸气道阻塞→PaCO2↑→呼酸6个月以上，代偿功能强呼碱

6个月以下，代偿功能差呼吸衰竭病理生理（五）内环境紊乱PaO2↓PaCO2↑→肾小动脉痉挛→水钠

↘ADH分泌↑潴留细胞膜通透性↑＋Na泵功能↓

Na进入细胞内稀释性低钠血症吐、泻、摄入↓→Na摄入↓，排出↑→脱水、缺钠性低钠血症

临床表现

主要症状

1.发热；热型不定，

2.咳嗽；较频繁，

3.气促、呼吸困难，

4.全身症状：精神不振。

临床表现体征1.呼吸增快：40～80次/分，2.发绀：口周，指趾端3.肺部罗音：固定中、细湿罗音。重症肺炎临床表现一、循环系统：心力衰竭和心肌炎婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：

①心率突然超过180次／分；

②呼吸突然加快，超过60次／分；

③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长；

④肝脏迅速增大；

⑤心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；重症肺炎临床表现

婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：

⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。

若出现前5项者即可诊断为心力衰竭。

并发心肌炎者：面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。

重症肺炎临床表现二、神经系统症状1.烦躁、嗜睡、凝视；2.球结膜水肿，前囟隆起；3.昏睡、昏迷、惊厥；4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；5.呼吸节律不整；6.脑膜刺激征：

重症肺炎临床表现

三、消化系统

食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐咖啡样物或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎。四、DIC表现血压下降，四肢凉，脉速弱，出血。

重症肺炎临床表现五、抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH)1.血钠≤130mmol/L，血渗透压≤275mmol/L；2.尿钠≥20mmol/L；3.无血容量不足，皮肤弹性正常；4.尿渗透克分子浓度＞血；5.肾功能正常；6.肾上腺皮质功能正常；7.ADH升高

并发症

脓胸（empyema):高热不退,呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱,纵隔移位;

脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸;呼吸困难加剧,剧咳,烦燥,发绀,呼吸音减弱或消失；肺大泡(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱;X线见薄壁空洞。常见于金葡菌和革兰阴性杆菌肺炎。

辅助检查（一）外周血检查

1.WBC：细菌感染WBC总及分数增高；病毒感染WBC正常或降低。

2.CRP：细菌感染CRP增高，非细菌感染CRP增高不明显。辅助检查（二）病原学检查1.细菌学检查：⑴细菌培养和涂片：药敏实验⑵其他检查：对流免疫电泳，试管凝集试验，鲎珠溶解物试验2.病毒学检查：⑴病毒分离和血清学试验：⑵快速诊断：病原特异性抗原或抗体检测，基因探针或

PCR检测DNA。

辅助检查3.其他病原学检查：⑴肺炎支原体（MP）：补体结合抗体检测⑵衣原体：细胞培养，特异性抗体检测。X线检查

早期双肺纹理增强，透过度减低；以后出现小点片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈旁居多，可伴肺不张或肺气肿正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎正常胸片间质性肺炎正常胸片脓气胸正常胸片肺脓肿正常胸片诊断

临床表现即可诊断鉴别诊断

1.急性支气管炎

2.支气管异物

3.支气管哮喘

4.肺结核

治疗采取合理的综合治疗措施。原则:控制炎症改善通气功能对症治疗防止和治疗并发症(一)一般治疗

保持空气流通，室温维持在18～20℃左右，湿度以60％为宜。保持呼吸道通畅，注意隔离。给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水及少量多次进食。经常变换体位。适当补液、纠正电解质紊乱、酸中毒。

（二）抗生素治疗

1.适应症：细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、继发细菌感染的病毒性肺炎。

2.用药原则（1）敏感药物；（2）早期治疗；（3）联合用药；（4）肺组织浓度；（5）足量、足疗程，重症静脉给药。（二）抗生素治疗

3.疗程（1）体温正常后5-7天，临床症状、体征基本消失后3天；（2）支原体、衣原体感染至少2-3周；（3）金葡菌感染体温正常后继续用2-3周，总疗程≥6周。

(三)抗病毒药物治疗

病毒唑（利巴韦林）、干扰素等；清开灵、双黄连等。(四)对症治疗

1.气道管理：保持呼吸道通畅、祛痰止咳：（1）及时清理呼吸道分泌物，湿化气道，雾化吸入；（2）有痰者，不可滥用镇咳剂。为避免痰液阻塞支气管，选用祛痰剂。痰液粘稠可用超声雾化吸入。（3）干咳影响睡眠和饮食，可用镇咳剂。(四)对症治疗

2.氧气疗法鼻导管；口罩、鼻塞；头罩或氧帐给氧；人工机械通气；

(四)对症治疗

3.镇静：烦躁不安小儿可用镇静剂：氯丙嗪、异丙嗪各按每次0.5-1mg/kg肌注，

10%水合氯醛0.5ml/kg.次，二者可交替使用。

注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用，应及时吸痰防止气道阻塞。

(四)对症治疗

4.降温：物理：多饮温水、冰袋等；药物：布洛芬混悬液等。

5.利尿：浮肿、尿少者速尿0.5-1mg/kg.次，防治水肿，减轻心脏前负荷。(四)对症治疗

6.腹胀的治疗低钾血症者，补充钾盐；中毒性肠麻痹，禁食和胃肠减压；

酚妥拉明：0.3～0.5mg/kg.次＋5％GS20ml(五)糖皮质激素应用减少炎症渗出解除支气管痉挛改善血管通透性和微循环降低颅内压(五)糖皮质激素应用指征：严重喘憋或呼吸衰竭全身中毒症状明显感染中毒性休克脑水肿地塞米松：0.1～0.3mg/kg.d，静滴，3～5天；甲基泼尼松龙：1～3mg/kg.d，静滴，1～3天。(六)并发症合并症治疗1.抗心衰治疗：原则：吸氧、镇静、利尿、强心、扩血管。1.抗心衰治疗

洋地黄制剂（1）西地兰：饱和量2岁以下0.03～0.04mg／kg，

2岁以上为0.02～0.03mg／kg，分次给予。首次给饱和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小时给药1次，可肌内注射或缓慢静脉注射。

1.抗心衰治疗

洋地黄制剂（2）地高辛：饱和量0.04-0.06mg/kg，首次给饱和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小时给药1次，可肌内注射或缓慢静脉注射。注意：使用以上药物时不宜同时静脉应用钙剂，若合并低钙抽搐必需使用钙剂时，两药至少应相隔4～6小时方可使用。

1.抗心衰治疗利尿：速尿1mg/kg.次，静注；镇静：水合氯醛，安定；血管活性药：酚妥拉明0.5～1mg/kg.次(六)并发症合并症治疗2.中毒性脑病治疗：⑴脱水疗法：甘露醇0.25～1.0g/kg.次，1/6h；⑵改善通气：辅助通气，正压通气；⑶扩血管药物：酚妥拉明0.5～1mg/kg.次；

654－2:1～2mg/kg.次，1/15min；⑷止痉：安定0.2~0.3mg/kg.次，静注，或冬眠疗法；⑸糖皮质激素：地塞米松0.25mg/kg.次，静滴，1/6h，

2~3天减量或停药；⑹促进脑细胞药物：ATP，胞磷胆碱，维生素B1、B6。

(六)并发症合并症治疗3.SIADH的治疗：原则：限制水入量，补充高渗盐水血钠120～130mmol/L，限水；血钠＜120mmol/L，3%氯化钠12ml/kg，给予1/2量，静滴。(六)并发症合并症治疗

感染中毒性休克；

心肌炎治疗；

脓胸、脓气胸治疗。几种不同病原体

肺炎的特点

腺病毒肺炎

1.

病原：腺病毒3、7型最常见。

2.

好发季节：冬春季。

3.

好发年龄：6个月--2岁。

4.病变：支气管、肺泡间质炎，重者融合、坏死。腺病毒肺炎

5.

临床症状：（1）起病急；（2）体温：高热，呈稽留热或弛张热。（3）全身中毒症状重；（4）呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、发绀明显。（5）消化系统症状：腹泻、呕吐、和消化道出血。腺病毒肺炎

６.临床体征：

⑴.肺部体征出现较晚，发烧3-７天后才出现肺部湿罗音，肺实变体征；

⑵.肝脾增大；

⑶.麻疹样皮疹；

⑷.心肌炎、中毒性脑病的表现；腺病毒肺炎

７.

X线胸片:

⑴.较体征出现早，早期摄片；

⑵.大小不等片影或大片影，甚至一个大叶；

⑶.病灶吸收慢，需数周或数月。合胞病毒肺炎

1.

病原：合胞病毒多见。

2.

好发季节：冬春季。

3.好发年龄：2岁以内，尤其6个月以内多见。

4.病变：毛细支气管炎症、渗出、黏膜水肿。

合胞病毒肺炎

5.

临床特点：（1）起病急。（2）体温：不规则热，温度在37~38℃。

（3）全身中毒症状无或轻。（4）以喘憋、呼气性呼吸困难为主。（5）双肺可闻及密集喘鸣音及细湿罗音

合胞病毒肺炎

6.X线胸片：

线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。或不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张。

金黄色葡萄球菌肺炎

1.

好发年龄：婴幼儿、新生儿及免疫功能低下者。

2.

好发季节：冬春季。

3.病变：肺广泛出血性坏死、多发小脓肿。

金黄色葡萄球菌肺炎

4.

临床特点：

⑴.发病急，病情重，进展迅速；

⑵.体温：驰张高热或稽留热；

⑶.全身中毒症状重；

⑷.咳嗽、呻吟、呼吸困难明显；

⑸.重症发生休克；

⑹.伴随症状：烦躁、消化系统呕吐、腹泻、腹胀等金黄色葡萄球菌肺炎5.体征：⑴.肺部体征出现早；⑵.双肺可闻及密集湿罗音，或呼吸音减弱、肺实变体征；⑶.易并发多发肺脓肿，肺大疱、脓胸、脓气胸。及其它部位器官迁移化脓病灶，并导致系统功能障碍；⑷.皮肤：出现各种皮疹，如红色斑丘疹、猩红热样皮疹。金黄色葡萄球菌肺炎

6.

X线胸片：大小不等斑片状阴影，可出现多发小脓肿，肺大疱、脓胸、脓气胸。

7.血象：

WBC总数及中性粒细胞均增高，可有核左移，或有中毒颗粒。

金黄色葡萄球菌肺炎X线表现

肺炎支原体肺炎

1.

好发季节：秋、冬季；流行周期4-6年。

2.

好发年龄：年长儿，婴幼儿也见增多。

3.

临床特点：（1）起病缓慢，潜伏期2-3周。（2）体温：不规则热，或驰张高热，自然热程1-4周。

肺炎支原体肺炎

3.

临床特点：（3）中毒症状不明显。（4）刺激性干咳为突出临床特点，初为干咳，后转为顽固性剧咳，以晨起及夜间为重。（5）肺部体征不明显或出现较晚，仅为双肺呼吸音粗，或发热3-5天后出现湿罗音或肺实变体征。可伴有胸腔积液。

肺炎支原体肺炎

3.

临床特点：（6）肺外表现：消化系统、循环系统、神经系统，血液系统、泌尿系统及皮肤、肾炎、关节等系统。（7）用β-内酰胺类抗生素治疗无效。病程长，用药2-3周。

肺炎支原体肺炎

4.X线胸片：有四种表现（1）支气管肺炎；（2）肺门影增浓；（3）间质性肺炎；（4）均一实变影。互相转化：游走性浸润或云雾状浸润影。

5.

血清肺炎支原体-IgM抗体测定：

1周开始升高，2-4周达高峰，以后开始下降，抗体可持续数月。

疱疹性咽峡炎的病原体为1.流感病毒2.副流感病毒3.柯萨奇病毒4.单纯疱疹病毒5.支原体咽结合膜热的病原体为1.腺病毒2.合胞病毒3.轮状病毒4.白色念珠菌5.隐球菌易并发脓胸、脓气胸的肺炎是1.呼吸道合胞病毒肺炎2.腺病毒肺炎3.葡萄球菌肺炎4.支原体肺炎5.衣原体肺炎肺炎支原体肺炎临床特点，正确的是1.小婴儿多见2.多无发热3.咳嗽突出4.肺部体征明显5.头孢菌素治疗支气管肺炎与支气管炎的主要鉴别点是1.发热的高低2.咳嗽的轻重3.使用的好坏4.肺部是否有固定的水泡音5.血白细胞数的高低小儿下呼吸道解剖特点是1.环状软骨以下为下呼吸道2.右支气管粗、短3.婴儿胸廓呈桶状4.肺含血多、含气少，易感染5.以上均是6个月婴儿，发热1天，体温38℃，伴咳嗽，喘憋明显。查体：呼吸急促，有呼气性呼吸困难，鼻扇，三凹征阳性，双肺布满喘鸣音，偶闻中小水泡音，胸部X线片：肺纹理增多，双肺可见小点片状影，肺气肿明显，可能的诊断为

1.衣原体肺炎

2.金葡菌肺炎

3.腺病毒肺炎

4.合胞病毒肺炎

5.支原体肺炎1岁，5天频咳、喘憋、持续高热。查体：体温39.5℃，嗜睡与烦躁交替，口周发绀，双肺呼吸音粗，闻及少量干啰音，X线可见左下肺大片影，诊断为

1.腺病毒肺炎

2.肺炎支原体肺炎

3.呼吸道合胞病毒肺炎

4.金黄色葡萄球菌肺炎

5.急性支气管炎6个月患儿，5天发热38-39℃，咳嗽，生后牛奶喂养，近2个月每天加鱼肝油2滴，出汗较多。查体：呼吸70次/分，心率190次/分，三凹征（+），两肺散在中细湿罗音，肝肋下3.5cm，枕秃、按压枕骨有乒乓球感，正确的诊断是

1.支气管肺炎

2.支气管肺炎，心力衰竭

3.支气管肺炎，心力衰竭，佝偻病激期

4.支气管肺炎，佝偻病