病理学课件：休克

第十三章休克休克认识的发展阶段现象描述期(19世纪）：

面色苍白或紫绀、四肢湿冷、脉搏细速、尿少、神志淡漠、低血压外周循环衰竭:关键是血压下降，主张肾上腺素类缩血管药物治疗微循环灌流障碍:

关键不在于血压而在于血流,补充血容量提到首位，结合补液应用血管活性药现阶段对休克的认识:体液因子对微循环、细胞、器官功能的影响全身性危重的病理过程休克的概念各种强烈致病因子微循环障碍有效循环血量急剧降低细胞功能代谢障碍组织血液灌流不足休克的概念

机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素的作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及机构损伤的病理过程。第一节休克的病因与分类一．休克的病因（一）失血与失液1.失血

2.失液（四）感染细菌内毒素（脂多糖LPS）（五）过敏组胺、缓激肽（六）强烈的神经刺激血管运动中枢抑制（二）烧伤与疼痛及低血容量、继发性感染有关（三）创伤与失血、强烈的疼痛刺激有关二．休克的分类按病因分类失液性休克烧伤性休克创伤性休克感染性休克、败血症休克过敏性休克心源性休克神经源性休克

失血性休克（二）按休克发生的起始环节分类

实现组织有效灌流的基础?

二．休克的分类组织有效灌流的基础血容量充足心泵功能正常血管舒缩正常正常血液循环血容量

低血容量性休克心泵功能障碍心源性休克血管容量

血管源性休克休克失血性休克烧伤性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克感染性休克血容量减少血管床容量增加心泵功能障碍有效循环血量减少微循环障碍休克（三）按血流动力学特点分类心输出量与外周阻力的关系高排低阻型休克暖休克低排高阻型休克冷休克低排低阻型休克失代偿表现按血流动力学特点分类二．休克的分类分型高动力型休克高排低阻型、高动力型、温暖型低动力型休克低排高阻、低动力型、冷休克（寒冷型）病因G+感染性休克部分感染性休克失血性、心源性休克大部分感染性休克特点1、心输出量增多2、外周血管阻力1、心输出量降低2、外周血管阻力临床表现皮肤温暖干燥脉快有力低血压尿量不减等皮肤苍白、湿冷血压明显下降尿少神志淡漠等第二节休克的发展过程和发病机制休克时微循环机制休克时细胞分子机制失血性休克

正常微循环模式图

直捷通路

动静脉短路

迂回通路(真毛细血管通路)微A后微Acap前括约肌真cap网微V

前闸门分闸门后闸门

cap前阻力（Ra)cap后阻力(Rv)营养通路直捷通路A-V短路（68%）（20.5%）（11.5%）体液因素:缩血管：CA，ET，AngⅡ等扩血管：乳酸、组胺、激肽等神经因素:交感神经兴奋→关闭迂回通路开放和关闭的调节Cap前括约肌与后微A收缩真Cap网血流↓局部代谢产物聚积平滑肌对缩血管物质反应性↓Cap前括约肌与后微A舒张真Cap网血流↑局部代谢产物被稀释或冲走平滑肌对缩血管物质反应性↑Cap灌流的局部反馈调节休克的分期及发病机制休克早期(缺血性缺氧期)休克期(淤血性缺氧期)休克晚期(微循环衰竭期)(一)缺血缺氧期(Ischemichypoxicstage)1.缺血缺氧期微循环变化(thealterationofmicrocirculation)

毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑

灌流特点：少灌少流、灌少于流

血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉

微循环小血管持续收缩

关闭的毛细血管增多

2.

微循环缺血缺氧的机制(themechanismofmicrocirculatoryischemichypoxia)2.缩血管物质释放：AngⅡ、VP、TXA2、ET、

MDF、LTs1.交感-肾上腺髓质系统兴奋失血、创伤等交感-肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩v皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的α受体动-静脉短路的β受体动-静脉短路开放vCA大量释放3.

微循环缺血缺氧对机体的影响(theeffectofmicrocirculatoryischemichypoxia)① 回心血量↑自身输血：静脉收缩、动静脉短路开放自身输液：组织间液进入毛细血管↑ADH、RAAS激活②心输出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收缩力↑，回心血量↑③外周阻力↑

(1)有利于维持动脉BP(2)有利于心脑血供①脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏；α受体密度低②冠状动脉:β受体兴奋→扩血管效应强于α受体兴奋→缩血管效应③BP维持正常4.微循环缺血期的主要表现

①面色苍白、皮肤厥冷；②神志清楚伴有轻度兴奋、烦躁与不安；③脉搏细速，④呼吸深而快；⑤尿量较少；⑥眼底动脉痉挛。

血压可骤降（如大失血）可略降或正常（代偿）组织器官微循环障碍发生在血压明显下降之前.

休克的可逆期，应尽早消除休克的动因，及时容量复苏，防止休克进一步发展。

交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑

出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑中枢神经系统兴奋外周阻力↑BP(–)脉搏细速脉压差↓肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷烦躁不安心率↑心肌收缩力↑(二)淤血缺氧期(Stagnanthypoxicstage)1.淤血期微循环变化(microcirculatoryalterationonstagnanthypoxicstage)微静脉血液流变学的改变流动血液泥化、淤滞、停止

前阻力血管扩张

前阻力小于后阻力

毛细血管网血流量增加

灌流特点：灌而少流，灌大于流

后阻力血管血流缓慢

2.

微循环淤血的机制(themechanismofmicrocirculatorystasis)

酸中毒

局部扩血管物质堆积

内毒素的作用

血细胞黏附、聚集加重，血黏度↑微动脉收缩微静脉收缩酸中毒对微血管舒缩的影响微动脉扩张血流缓慢休克早期休克期

K+释放缺血、缺氧肥大细胞组胺激肽类物质增多细胞解体失血、创伤等肥大细胞肠黏膜屏障↓内毒素入血↑革兰阴性菌感染组胺↑巨噬细胞、白细胞TNF-α、IL-1等↑激肽系统激肽↑血管扩张，通透性↑

微静脉血液流变学的改变流动血液泥化、淤滞、停止毛细血管前阻力小于后阻力多灌少流灌多于流微A、后微A、毛细血管前括约肌松弛微V、小V血流缓慢3.微循环淤血对机体的影响(theeffectofmicrocirculatorystasis)

血液淤滞在微循环（自身输血停止）

血浆外渗至组织间隙（自身输液停止）

血细胞黏附、聚集、血液浓缩(1)有效循环血量进行性↓(2)血流阻力进行性增大↑（3）、恶性循环的形成(1)组胺、激肽、前列腺素E和心肌抑制因子→毛细血管通透性↑→血浆外渗↑→血液浓缩→有效循环血量进一步↓→加重恶性循环。(2)血压下降→心脑血管失去自身调节→冠状动脉和脑血管灌流不足→心脑功能障碍，甚至衰竭。4.微循环淤血期的主要表现血压进行性下降心、脑功能障碍－心搏无力、神智淡漠、昏迷肾脏缺血－急性肾功能衰竭，少尿无尿。皮肤发绀、出现花斑。休克进展由代偿向失代偿发展。

失代偿初期积极救治病情仍可逆。微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠肾淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿(Microcirculationfailurestage)(三)微循环衰竭期1.衰竭期微循环变化(thealterationofmicrocirculationfailureofshock)

血管反应性显著下降，微循环血管麻痹扩张血细胞粘附聚集加重，微血栓形成，无复流现象（no-reflow)

灌流特点：不灌不流，灌流停止2.

微循环衰竭期的临床表现(manifestationsofmicrocirculationfailure)

主要临床表现循环衰竭血压进行性顽固性低血压；升压药难以恢复，脉搏细弱，静脉塌陷，循环衰竭患者死亡。重要器官功能障碍或衰竭，心、脑、肾、肺、肠等脏器出现功能障碍或衰竭。并发DIC积极救治病情不可逆。休克难治的机制与全身炎症反应综合征（SRIS）和代偿性抗炎反应综合征（CARS）有关，导致多器官功能衰竭。与DIC发生有关XIIaXCa2+、VaIIIIaTFVII纤维蛋白原纤维蛋白HKXIPKPK激肽释放酶XaXII/XIIaXIIfIXIXaXII+异物表面内毒素附DIC形成后对休克的影响（1）微血栓阻塞通道→回心血量↓

（2）

血管通透性↑（凝血与纤溶过程产生了FDP增加了血管的通透性）

（3）出血时血容量进一步↓

（4）器官栓塞、梗死

失血、创伤等内毒素入血↑PAFLTB4LTC4LTE4PGs单核-巨噬细胞内皮细胞氧自由基溶酶体酶PMNTNFC3aC5a内毒素IL-1肠黏膜屏障↓休克不同时期微循环变化特点休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期前阻力后阻力前阻力＞后阻力前阻力＜后阻力前阻力、后阻力消失灌、流灌＜流灌＞流不灌不流微循环缺血淤血衰竭对机体影响代偿失代偿难治主要机制交感—肾上腺髓质系统兴奋及缩血管物质产生1、缺氧、酸中毒2、内毒素及扩管物质作用3、血液流变学改变1、微血管麻痹扩张2、DIC形成3、血液流变学改变总结

休克发病机制示意图感染过敏失血失液心肌梗死等创伤血管容量↑血量↓静脉回心血量↓心输出量↓血压↓交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放DIC组织、细胞功能形态受损心脑肺肾微循环淤血

毛细血管前括约肌松弛血细胞粘附在管壁

微血管痉挛

微循环灌流量↓

组织缺氧代谢性酸中毒

凝血活性加强静脉回流减少血管容量↑大量血浆渗出

血压↓

缺血性缺氧期淤血性缺氧期难治期细胞分子机制细胞损伤炎症细胞活化及炎症介质机制表达增多一、细胞损伤

细胞膜结构和功能受损

线粒体受损

溶酶体酶释放

细胞坏死和凋亡(Celldamage)第三节休克时各器官系统功能的变化

物质代谢的变化水、电解质紊乱

能量生成严重障碍，钠泵功能障碍→细胞水肿、高钾血症

代谢性酸中毒一、休克中的代谢障碍水电解质、酸碱平衡紊乱——⑴休克早期呼吸性碱中毒，出现在血压下降和血乳酸增高之前。早期诊断指标之一。⑵组织细胞氧合不足—ATP生成↓，乳酸↑，代谢性酸中毒物质代谢变化缺氧儿茶酚胺释放糖酵解加强血糖升高蛋白质分解加强缺血、缺氧脂肪分解加强游离脂肪酸休克病因引起的应激反应皮质激素增多急性呼吸功能衰竭心功能障碍急性肾功能衰竭脑功能障碍消化道和肝功能障碍多系统器官功能障碍三、休克时重要器官功能代谢变化一、肺功能变化尸检肺呈褐红色，有充血、水肿、血栓、肺不张肺血管内皮细胞中产生的氧自由基损伤呼吸膜妨碍气体弥散进行性低氧血症，呼吸困难急性呼吸衰竭肺微血管痉挛通透性增高肺内DIC的形成肺表面活性物质减少肺间质水肿肺顺应性下降急性呼吸窘迫综合征：在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征休克肺：休克持续较久时，肺可出现严重的肺水肿、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化，具有这些特征的肺称为休克肺（二）肾的功能变化

肾脏肾皮质血管痉挛，休克持续肾小管因缺血缺氧发生坏死、间质水肿，并发急性肾衰竭肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色

早期肾血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性肾衰晚期急性器质性肾衰持续肾缺血及微血栓形成少尿急性肾小管坏死心力衰竭和心律失常

心肌纤维变性坏死冠状动脉灌注↓心肌供血不足：缺氧代谢紊乱ATP合成障碍，心脏能量↓；高钾、酸中毒抑制心脏功能；心肌收缩力减弱。（三）心的功能变化70血压＜50mmHg脑灌注量不足脑缺氧星形细胞发生肿胀，压迫血管，血管内皮细胞肿胀微循环障碍血液流态异常，加重脑缺氧ATP储存量耗尽，钠泵作用消失二氧化碳聚集形成碳酸破坏血脑屏障；脑水肿昏迷脑疝死亡（四）脑的功能变化休克血液循环消减;胃肠粘膜缺血缺氧淤血肠黏膜缺血损伤;消化道功能紊乱是休克晚期发生肠源性败血症和MODS至MOF的主要原因。胃粘膜损害肠缺血应激性溃疡腹痛、呕血、黑便。（五）胃肠道功能障碍第五节多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS)

MODS是严重感染、创伤、烧伤及休克或休克复苏后，短时间内同时或相继出现2个或2个以上器官功能损害的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血功能等。

临床上MODS多数由脓毒症发展而来。

感染因素

细菌病毒真菌寄生虫病因

非感染因素

创伤、烧伤休克

DIC

重症胰腺炎再灌注损伤

病因分类多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系发病过程

1.单相速发型：发生迅速，休克复苏后12~36h呼衰，继之MODS，病程只有一个高峰（单相），故称原发型2.双相迟发型：重症处理后,有一稳定缓解期，但迅速发生败血症，随之MODS,病程有二个高峰（双相），故又称为继发型

第一次打击休克、创伤、感染、烧伤、SAP严重的SIRSSIRS原发MODS第二次打击休克、感染、缺氧恢复复SIRS康复继发MODS“Dietch”

MODS的二次打击学说组织损伤MODS发病机制三、继发型MODS的发病机制全身炎症反应失控促炎－抗炎介质平衡紊乱其他导致器官功能障碍的因素全身炎症反应综合征（SIRS）研究进展1991年美国胸科医师学院与危重病学会联席会议systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRSSIRS可由多种刺激因素引起，除感染因素外，尚可由许多非感染性病理因素引起。机体在各种严重的感染或非感染因素作用于机体，刺激炎症细胞活化，导致各种炎症介质的大量产生而引起一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应。全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)SIRS的判断标准具备以上二项或二项以上，SIRS即可成立

体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；白细胞计数>12

109/L,或<4.0

109/L,或幼稚粒细胞>10%。SIRS的本质机体失去控制的，自我持续放大，自我破坏的炎症，