冠心病中医诊疗思考

冠心病中医诊疗思考主讲：程丑夫教授湖南中医药大学第一附属医院

一、西医对冠心病的认识㈡病因病机病理㈢临床表现㈣防治状况㈠概念、范畴的明确㈠中医病名㈡病因病机二、中医思考与对策目录㈢治疗冠心病——第一杀手

冠心病是一个危害人类健康的主要的、非传染性疾病。根据WHO的统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，又被称为“第一杀手”，2004年全世界死于新老心血管病为1530万人，占总死亡人数的1/4，其中冠心病死亡占1/2以上。目前研究表明：本病最常在男性40～60岁之间表现症状，女性发病多在绝经期前后，其发病男性多于女性。WHO的MONICA47个协作中心35～46岁年龄组急性冠心病事件标准化发病率的资料显示，我国男性发病率仅高于日本，居第46位；女性发病率仅高于日本和西班牙，居第45位。（二）病因病机病理1、病因大量研究资料表明本病是多因素作用所致，这些因素称之为危险因素。主要有：血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、体力活动减少、遗传因素、年龄、性别、肥胖、A型性格（性格急躁、进取心和竞争性强）、缺氧、维生素C缺乏等。冠心病不是一个明确的遗传性疾病，但具有明显的家族倾向。主要有脂肪浸润学说；血小板聚集和血栓形成学说；平滑肌克隆学说：强调平滑肌的单克隆性繁殖，使之不断增生并吞噬脂质，形成粥样硬化；损伤反应学说：认为动脉粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤作出反应的结果。目前多数学者支持这一学说，这种假说的关键是内皮损伤。2、病机（二）病因病机病理意义3、病理其特征是动脉内膜散在性斑块的形成。脂质是粥样硬化斑块的基本成份。研究证明：容易破裂的斑块表面纤维帽很薄，邻近薄层纤维帽的是脂质核心。斑块内有大量炎症细胞浸润，包括单核巨噬细胞、激活的T淋巴细胞、肥大细胞等。炎细胞可释放金属蛋白酶、消化纤维帽中的胶原纤维，使斑块破裂或形成表面溃疡，如斑块内有炎性反应，局部温度可升高0.8～4℃。急性冠脉综合征者血中炎性反应物如C—反应蛋白、淀粉样蛋白及白介素上升。冠脉斑块引起冠脉狭窄，一般才说至少有一支冠状动脉狭窄程度＞70%才会导致心肌缺血。冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者，或1、2或3支动脉直径减少＞70%的病变者各有25%左右，5～10%有左冠状动脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。（二）病因病机病理（三）临床表现隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死、心律失常和心力衰竭型五者。心绞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭，亦可以无明显临床表现。临床表现冠心病临床分型心肌缺血临床表现㈢包括不稳定型心绞痛，急性心肌梗死（有ST段抬高或无ST段抬高）或心脏性猝死，约占冠心病的50%以上。包括无症状性心肌缺血和稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死等。急性冠状动脉综合征慢性心肌缺血综合征根据发病情况分类（三）临床表现其他表现形式变异型心绞痛无症状性心肌缺血X综合征心肌桥（三）临床表现（四）防治状况闭塞的冠脉再通(再灌注治疗)并发症处理解除心疼痛

②

③

①机械治疗

④搭桥手术

⑤防治状况（四）防治状况上述治疗办法对冠心病人而言，确实解决了很大疾苦，但也存在不少问题，主要是西药药物治疗主要是改善心肌缺血缺氧，解除症状，但并未针对冠心病的基本病变作根除性治疗；介入治疗虽能解决冠脉管腔狭窄的局部问题，但治疗具有较严格的适应症和禁忌症，同时可发生严重并发症和术后再狭窄；搭桥治疗的搭桥血管和其他未搭桥冠脉还可发生病变。因此，我们必须积极的在中医方面进行深入研究，来解决西医尚未能解决的问题和西医在解决问题同时出现的新问题。中医思考与对策二、中医思考与对策二、（一）中医病名《金匮要略》《杂病广要·胸痹心痛》《内经》名心痛，如《灵枢·五邪》“邪在心,则病心痛”,《素问·标本病传论》“心病先心痛”。根据心痛的轻重缓急及发作情况，又分别提出“厥心痛”和“真心痛”,

《灵枢·厥病》“真心痛，手足青至节，心痛甚,旦发夕死，夕发旦死”；对厥心痛，其提出了肾心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛五个亚型。以“胸痹心痛短气病脉证并治”为篇，予以专病论述。认为“胸痹、心痛，其病如二而一，均是膈间疼痛之称。胸痹轻者仅胸中气塞，心痛重者为真心痛”。这样已将心绞痛和心肌梗死作为冠心病整体认识。（二）病因病机1.阳微阴弦：《金匮要略》把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之病。并记载了瓜萎薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、薏苡附子散、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸诸方。这些方基本上均是遵循通胸阳、泄浊阴的法则组方。2.瘀血阻络：强调用活血化痰为主治疗心痛，明·秦昌明《症因脉治·胸痛论》：“内伤胸痛之治，血积上焦者，红花当归汤加桃仁、牡丹皮”。至清代，陈修园之丹参饮，王清任之血府逐瘀汤皆为治疗胸痹心痛有效之方。3.痰湿痹阻：秦昌明《症因脉治·胸痛论》：“内伤胸痛之治，痰气不清，瓜萎仁汤，加青黛、海石”。近代亦多有主痰者，冉雪峰论治本病，每重痰热内阻，主张先通后补，用小陷胸汤加味。4.气机郁滞：何梦瑶《医碥》认为：心痛气滞病者多，他说：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，实亦滞，虚亦滞”。5.寒邪犯心：林佩琴《类证治裁·心痛论治》：“由寒邪攻触，猝大痛，无声，面青气冷，手足青至节，急用麻黄，桂、附、干姜之属，温散其寒，亦死中求活也”，“凡暴痛非热，久痛非寒，宜审”。6.现在一般认为冠心病为本虚标实之病，亦有认为属标实本虚者。其标为寒凝气滞，痰瘀痹阻；其本为心气亏虚，阴阳不足。（二）病因病机是因虚而痛，是指某种因邪气侵袭或脏腑功能低下，致使气血阴阳、精津不足或亏损，脏腑、经脉失于温养、濡润所致疼痛发作。是指某种或某些致病因素侵袭人体，使其经络、脏腑气机痹阻，血脉瘀滞不通而引起的疼痛。即其痛的发作不一定是有形之邪的阻滞，也可以仅因气机郁滞而痛。不通则痛不荣则痛（二）病因病机8.心痛有关问题思考：①病位：冠心病的病位不在心，而在心包络。

②劳力型心绞痛和卧位型心绞痛：两者发作状况不同，病因病机有所区别。劳力型心绞痛主要是因为“劳则气耗”，致心气亏虚而痛。卧位型心绞痛多于夜间发作，盖“夜卧则血归于肝”，致心血不足的不荣而痛；或痰瘀等有形之邪，痹阻心脉，夜属于阴，两阴相结，脉气不通，心痛发作。

③动脉斑块：认为动脉粥样硬化斑块为有形之物，中医辨证多有“痰”邪，且多痰瘀相杂。《景岳全书》有云：“夫人之多痰，悉由中虚而然”，并提出了“然则痰之与病，病由痰乎？痰由病乎？”的问题，认识到既可因病生痰，也可因痰致病，痰湿既是疾病的病理产物，也是引发新病的致病因素。故古代医家有“百病多由痰作祟”，“肥人多痰”等学术见解。《丹溪心法》说：“痰之为物，随气升降，无处不到”，对痰的致病部位作了高度概括。痰为有形之邪，若夫伏于脉道，积久不去，不仅可以蕴而化热，而且妨碍气机，血行不畅，滞而为瘀。痰在动脉粥样斑块发生、形成与演变中处于核心地位。斑块具有寒热属性。（二）病因病机笔者指导研究生进行了用以温通为主要功效的鹅冰舒冠滴丸对动脉脂质斑块影响的实验研究（中国中西结合急救杂志社

2003年5期），发现其对冠脉脂质斑块具有稳定和消退作用。同时也进行了具有化痰清热功效的降脂消斑片的有关研究，分别采用了常用于抗高血脂及As药物评价的家兔和鹌鹑两种动物模型进行研究，结果如下：降脂消斑片可降低模型的血清TC、TG与APOB和提高APOＡ，对持续高脂喂养所造成的肝细胞脂质化改变也有较明显的减轻。并使主动脉粥样斑块面积减少、斑块厚度变薄；心脏组织冠脉血管受累的病变数量减少、程度减轻。还可一定程度减轻脑与肾动脉内的粥样斑块形成与脂质浸润。表明降脂消斑片有调节血脂代谢、降低胆固醇的作用，并可延缓和减轻由高血脂所造成的动脉粥样斑块形成。同时严格临床观察10多例，经冠脉造影复查，表明有效。各组主动脉粥样斑块面积、厚度比较（二）病因病机正常组模型组脂降灵片组辛伐他汀组降脂消斑方低剂量组降脂消斑方高剂量组降脂消斑方中剂量组1.目前以分证论治为主，常见证治为：①阴寒凝结：辛温散寒，温振心阳，枳实薤白桂枝汤合乌头赤石脂丸。现代研究认为，赤石脂含有丰富的镁离子，能启动钠一钾泵，加强心肌收缩力。②瘀阻脉络：活血化瘀，通络止痛，血府逐瘀汤加减。一般活血化瘀久治效差者，可加入全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、虻虫等虫类药，以搜除经络瘀阻。③痰热壅塞：清热化痰，宣通脉络，黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。若痰热挟瘀，可加入桃仁、琥珀、失笑散之类。④心气不足：补益心气，养心通脉，生脉散合保元汤加减。可用生脉注射液静滴。实验证明，生脉注射液有正性肌力作用，增加冠脉血流量，改善心肌缺血，减少心肌耗氧量。黄芪尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。⑤心肾阴虚：育阴潜阳，养心安神，加减复脉汤。据报道复脉汤有减低心脏异位起搏点兴奋性和调节心脏传导作用。⑥心肾阳微：益气温阳，活血通络，参附汤或镇一气汤（附子、人参、麦冬、五味子、熟地、当归、牛膝）或参附龙牡汤。（三）治疗（三）治疗肾厥心痛，由阴火上冲胃厥心痛，由胃中停滞厥心痛病因病机肝厥心痛，由火郁血分不清肺厥心痛，由上焦气分脾厥心痛，由中焦寒逆通治

用必应散：延胡,香附,艾叶,归身,砂仁,生姜（三）治疗厥心痛分治①肾厥心痛：心痛与背相控，如从后触其心，痛甚伛缕。神佑丸（全蝎、巴豆霜、木香、胡椒，辰砂为衣，姜汤下）②胃厥心痛：腹胀胸满，胃脘当心痛，上支两胁。草豆蔻丸（枳壳、草豆蔻、白术、麦芽、神曲、半夏、干姜、青皮、陈皮、炒盐），清热解郁汤（山栀、枳壳、川芎、香附、黄连、苍术、陈皮、干姜炭、炙草、生姜）。③脾厥心痛：如以锥刺其心，心痛甚。诃子肉汤（诃子、厚朴、炮姜、草豆蔻、麦芽、神曲、良姜、茯苓、炙草），复元通气散（白丑、穿山甲、茴香、陈皮、延胡、木香、炙草）。④肝厥心痛：色苍苍如死状，终日不得太息。金铃子散（金铃子、延胡），加降香。⑤肺厥心痛：卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变。七气汤（法夏、厚朴、茯苓、紫苏、姜、枣）加枳壳、郁金。⑥寒厥心痛：身冷汗出,手足逆，心痛，便利不渴,脉沉细。术附汤。⑦热厥心痛：身热足厥，烦躁心痛，脉洪大。金铃子散，清郁汤（陈皮、法夏、茯苓、神曲、黄连、栀子、苍术、香附、川芎、炮姜、炙草、生姜）⑥冠脉斑块：本人主张化痰为主，或兼以活血，或兼以调气，或兼以清热，或兼以温寒，或兼以补益。④卧位型心绞痛：不因劳力，多于夜间发作。其证多血虚，或有形之邪凝滞。应调补心血，或化痰化瘀。②稳定型劳力心绞痛：病程较长，病情较稳定。此时以正气亏虚，或因病而郁为主。治疗应以补为主,祛实为辅；或疏肝解郁,条达气机。2.辨病论治①初发型劳力心绞痛：患者多数年龄较轻，病程短，正气未衰。此时以标实为主，多从通法，以行气活血、化痰顺气等法为主。但既然因劳而发，正气不足，亦当兼顾。（三）治疗③恶化型劳力心绞痛：心绞痛发作频繁，程度较重。此时寒热虚实错杂，但止痛仍为关键。须补虚泻实，寒热共施。⑤冠脉痉挛：冠脉痉挛为冠状动脉的功能性改变，西药以钙拮抗剂治疗。中医认为其病变有类风证、痉证，故宜息风止痉，虫类药有效。（三）治疗①具有扩冠作用延胡索、丹参、川芎；前胡、瓜萎；人参、党参、当归、鹿茸、淫羊藿、仙茅、补骨脂、益智仁、莬丝子、麦冬、黄精、玉竹；葛根，荜茇。麝香、冰片、苏合香，延胡索、五灵脂。②抗心绞痛3.单味中药4.常用药对均为搜络祛风要药，合用解痉止痛，对冠脉痉挛及顽固心绞痛有效。蜈蚣合全蝎元胡合冰片五灵脂合蒲黄

乳香合没药古人谓:“心痛欲死