肛瘘中医临床路径

肛瘘中医临床途径一、肛瘘临床途径原则住院流程（一）合用对象第一诊疗为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73）。（二）诊疗根据参考国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行诊疗（见附件）。1、疾病诊疗（1）病史：重复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周边可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。（3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、直肠腔内超声、CT或MRI定位诊疗。2、证候诊疗（辨证分型）（1）湿热下注：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。（2）正虚邪恋：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。（3）阴液亏虚：瘘管外口凹陷，周边皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行治疗（见附件）。1、诊疗明确:肛瘘。2、禁忌症：肛门周边皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病患者；恶性肿瘤并发的肛瘘。3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。（四）原则住院日≤21天。（五）进入途径原则1、第一诊疗必须符合ICD10：K60.3肛瘘疾病编码；2、无手术禁忌症；3、当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院期间不需特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。4、患者同意接受手术。（六）术前准备1～2天，所必须的检查项目1、血、尿、粪三大常规；2、凝血功效检查；3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；4、肝肾功效；5、血糖；6、电解质检查；7、心电图；8、胸部X线片；9、肝胆脾B超检查。（七）抗菌药品选择与使用时机1、按《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）应用抗菌药品；2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药品；3、术后视伤口状况合理使用抗菌药品；4、必要时肛瘘分泌物细菌培养＋药敏实验。（八）手术日为入院第3天。1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。2、手术方式：肛瘘切开挂线术。3、必要时输血。4、病理：术后标本送病理检查。（九）术后住院恢复≤18天。1、腰俞穴麻醉或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。2、术后第二天伤口换药，中药熏洗（具体药品见附件）；3、辨证运用中药制剂；4、术后视伤口状况合理使用抗菌药品；5、术后3天复查血常规；（十）出院原则（围绕普通状况、伤口愈合状况、第一诊疗转归）1、患者普通状况良好。2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失。（十一）有无变异及因素分析对临床途径实施过程中，因任何因素造成的未能按临床途径推行流程的病例，涉及患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异状况。二、肛瘘临床途径表单日期月日（入院第1天）月日（住院第2天）月日（手术日，住院第3天）诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完毕初次病程统计□完毕入院统计□完毕初步诊疗□实施各项实验室检查和影像学检查□三级医师检诊，完毕上级医师查房统计□完毕术前评定□完毕术前讨论，拟定手术方式□向家眷交待病情和手术事项□订立“手术知情同意书”□下达手术医嘱、提交手术告知单□麻醉医生查看病人，订立“麻醉知情同意书”□完毕术前小结□完毕手术治疗□24小时内完毕手术统计□完毕术后初次病程统计□观察术后生命体征及创面渗血状况□评定疼痛程度□理解术后初次排尿状况，必要时留置导尿重点医嘱长久医嘱:□肛肠科常规护理□三级护理□普食□对症治疗（必要时）临时医嘱:□血、尿、粪三大常规□凝血功效检查□感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）□肝肾功效检查□血糖□电解质检查□心电图□胸部X线片□肝胆脾B超检查长久医嘱：停全部长嘱临时医嘱：□根据已定术式开具术前医嘱□术前饮食规定□术区备皮□术前肠道准备长久医嘱：□肛肠科术后常规护理□二级护理□流食（禁食6小时后进流食）□使用抗菌素临时医嘱:□□□□护理工作□按入院流程做入院介绍□进行入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理方法□完毕各项入院检查的护理操作。□根据医嘱执行各项术前准备。□完毕常规生命体征的监测。□交待术前沐浴更衣，取下饰品等各项注意事项。□术前中医情志疏导、健康教育。□进行耳压、辨证施膳。□晨晚间护理、夜间巡视□完毕各项术前准备工作。□交接病人，检查生命体征及用药状况。□按医嘱进行治疗□随时观察患者状况□晨晚间护理、夜间巡视变异统计□无□有，具体因素：1.2.□无□有，具体因素：1.2.□无□有，具体因素：1.2.护士签名医师签名日期月日(术后第1日，住院第4日）月日（术后第2日，住院第5日）月日（术后第3-17日，住院第6-20日）诊疗工作□医师查房及病程统计□观察术后生命体征□评定疼痛程度□医师查房，观察切口状况□评定疼痛程度□询问排便状况□术后换药，每日1～2次□医师查房，观察切口状况□观察手术伤口状况□术后换药，每日1～2次□术后3天复查血常规重点医嘱长久医嘱:□二级护理□半流食□抗菌素□有关疾病的治疗(必要时)临时医嘱:结合病情解决中医辨证施治不同证型、辨证服药:湿热下注型(萆薢渗湿汤加减)、正虚邪恋型(托里消毒饮加减)、阴液亏虚型(青蒿鳖甲汤加减)或辨证使用中成药长久医嘱:□二级护理□半流食□续用抗菌素□有关疾病的治疗(必要时)临时医嘱:结合病情解决中医辨证施治：续方使用。特色治疗：中药熏洗坐浴长久医嘱:□三级护理□普食□停用抗菌素（必要时可续用）□有关疾病的治疗(必要时)临时医嘱:结合病情解决中医辨证施治：续方使用。特色治疗：中药熏洗坐浴护理工作□观察患者创面及排便状况□术后康复、健康教育□术后饮食指导，食含有润畅通便作用的食物□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视变异记录□无□有，具体因素：1.2.□无□有，具体因素：1.2.□无□有，具体因素：1.2.护士签名医师签名日期月日（出院日，住院第21日）诊疗工作□拟定患者能够出院□完毕出院统计□向患者交代出院注意事项及随诊方案□填写医疗保险有关资料（必要时）□告知出院处□开具出院诊疗书□开具出院带药重点医嘱长久医嘱:□停止全部长嘱临时医嘱:□开具出院医嘱□出院带药护理工作□指导患者术后康复□交待出院后注意事项，进行出院健康宣传教育□指导出院带药的煎法服法□协助办理出院手续□送病人出院变异统计□无□有，具体因素：1.2.护士签名医师签名附国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周边脓肿破溃或切开引流后形成，重要与肛腺感染有关。本病不管性别、年纪以及体质的强弱均可发生。一、诊疗本病种参考中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制订的肛瘘诊疗原则进行诊疗。1.症状：重复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。2．局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周边可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。3.辅助检查：（1）探针检查：初步探查瘘道的状况。（2）肛门直肠镜检查：与亚甲蓝（浓度）配合使用，可初步拟定内口位置。（3）瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，特别对于复杂性肛瘘的诊疗有参考价值。（4）直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。（5）CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊疗，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。二、中医治疗方案1、普通治疗：目的是减轻症状和减少发作。（1）注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。（2）保持大便规律、畅通，避免腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。（3）保持肛门清洁。2、内治法：重要用于减轻症状、控制炎症发展。辨证分型论治：（1）湿热下注证候：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。代表方剂：萆薢渗湿汤加减。惯用药品：黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、栀子、车前子、白术、茵陈等。（2）正虚邪恋证候：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。治法：扶正祛邪。代表方剂：托里消毒饮加减。惯用药品：生黄芪、当归、穿山甲、皂刺、川芎、白术、茯苓、白芍、熟地、甘草等。（3）阴液亏虚证候：瘘管外口凹陷，周边皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。治法：养阴托毒。代表方剂：青蒿鳖甲汤加减。惯用药品：青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮等。3、外治法：（1）熏洗法：合用于手术前后缓和症状，用沸水冲泡药品，先熏后洗，含有活血消肿，止痛的作用。肛瘘协作分组协定方：构成：野菊花20g、蒲公英20g、艾叶20g、苦参15g、黄柏15g、花椒10g、大黄10g、冰片1g。功效：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。主治：肛瘘症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。使用方法与用量：每次用1袋，将药袋置于盆中。用沸水1500ml冲泡袋中药品，温度25℃～30℃，时间5～10分钟，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，每日1～2次。（2）外敷法：肛瘘急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏等，含有消肿止痛的作用。4、手术治疗：（1）治疗原则：手术是治疗肛瘘的重要手段，基本原则：去除病灶、引流畅通，尽量减少括约肌损伤，保护肛门功效。治疗的核心是去除感染的肛腺，将瘘管内感染的组织彻底去除。其它非手术疗法重要通过药品控制感染，减轻症状，但不能彻底治愈。（2）手术办法：肛瘘挂线术：挂线疗法的机制是依靠挂线，逐步收缩的机械作用，使引流畅通，从而避免急性感染的发生。这种逐步剖开瘘管的办法，其最大的优点是被挂线以内的组织，在逐步被切开的过程中，基底创面也逐步开始愈合。括约肌即使被切断，但断端已被瘢痕组织所固定，断端不致因切断而回缩，使分离不会太大，愈合后瘢痕小，不会引发肛门失禁。合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：合用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：合用于部分高位肛瘘合并有难以解决的残腔，或需二次手术及术后引流。对于肛瘘多内口者，最多可挂1～3条线。（3）术后解决A.术后根据创面状况控制排便48h，在每次排便后，熏洗坐浴。B.创面每日换药1～2次，酌情选用拔毒膏、九华膏、生肌玉红膏等。C.术后注意膳食，宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。5、护理调摄（1）饮食干净：不洁饮食，可造成腹泻，易造成肛门部感染。（2）定时排便：要养成定时排便的好习惯