肥胖诊疗详述

肥胖诊疗详述*导读：肥胖症状的临床体现和初步诊疗?如何缓和和防止？一、诊疗：1.病史1）询问患者的饮食习惯及运动状况粗略计算每日所进热量，饮食过多而活动过少是单纯性肥胖症的重要外因。2）询问家族史单纯性肥胖症患者常有父母肥胖，其兄弟辈及患者本人也自幼肥胖，家庭生活习惯多喜甜食、进食量及次数较多、喜吃零食等。。3）理解个人出生史及身体发育状况，第二性征发育状况及性功效状态单纯性肥胖症患者无第二性征发育障碍，性功效多正常，而继发性肥胖症患者多有第二性征发育障碍及性功效低下。另外，应询问既往健康状况，有无脑膜炎、脑炎、颅脑创伤、肿瘤病史，因继发性肥胖症都有明确的病因，肥胖仅为其临床体现之一，特别注意询问有无神经精神病史、内分泌及代谢性疾病病史，如甲状腺功效减退、皮质醇增多症、巨人症及肢端肥大症、多毛闭经溢乳、下丘脑综合征等病史。2.、体格检查1）测量患者身高(m)、体重(kg)、体温、血压、腹围及臀围等以理解患者有无肥胖及其程度，与否合并有体温调节异常(下丘脑综合征时体温调节异常)和血压升高。2）观察身体外形及脂肪分布状况单纯性肥胖症患者，男性脂肪分布以颈项部、头部。躯干部为主;女性以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部为主。继发性肥胖随不同病因而异，如向心胜肥胖，满月脸、水牛背、多血质外貌、紫纹。痤疮为皮质醇增多症的特性;女性肥胖、多毛。闭经不孕可能为多囊卵巢所致。体态肥胖、面容虚肿、皮肤干而粗糙、反映迟钝为甲状腺功效减退特性。四肢末端肥大、面容丑陋为肢端肥大症特性。3）视力及视野检查下丘脑及垂体性肥胖特别是该部位的肿瘤可致视力障碍，偏盲等。具体的体格检查是继发性肥胖症病因诊疗的重要线索。3、买验室检查1）下丘脑及垂体功效的实验室检测①激素测定ACTH、FSH、LH、TSH、GH、PRL测定，借以理解下丘脑及垂体功效，对下丘脑及垂体性肥胖的诊疗有助。②TRH、LH-RH兴奋实验(1)TRH兴奋实验：于清晨静脉注射TRH200~500g，在注射前及注射后15、30、60、90min分别采血测TSH水平。正常人于注射后30min血清TSH出现峰值，可达10~30g/L。甲状腺功效亢进时TSH无增高(无反映)原发性甲状腺功效减退时血清TSH基础值增高，静脉注射TRH后TSH值明显增高(明显兴奋);继发性甲状腺功效减退如病变在下丘脑，经TRH刺激后TSH明显升高;如病变在腺脑垂体经TRH刺激后TSH无升高。垂体瘤、席汉综合征、肢端肥大症晚期等垂体病致TSH分泌局限性，血清TSH水平低下，TRH刺激后反映差，提示垂体TSH储藏功效差。(2)LH-RN(LRH)兴奋实验：鉴别性腺功效低下为原发性还是继发性。上午8时静脉注射LRH100g，于注射前及注射后15、30、60min采血测LH;然后隔日静脉注射(或肌注)LRH100g，共3次后重复前述实验。正常人女性于注射后15min出现LH峰值，增至基础值的3倍以上，绝对值增加7.5nmol/L以上，男性较女性低一倍。原发性性功效低下者，LH基值增高，注射LRH后LH峰值超出基值4~5倍(反映明显人病变在垂体者，LH基值低，注射LRH后反映差或无反映，病变在下丘脑者，LH基值低，注射LRH后呈正常或延迟反映(峰值出现于注射LRH后60或9min)2）周边腺体激素测定①甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3、FT4测定以理解甲状腺功效。②肾上腺皮质激素测定：血尿皮质醇、24h尿17-羟类固醇及17-酮类固醇、24h尿游离皮质醇测定，对皮质醇增多症性肥胖的诊疗有助。皮质醇增多症早期与单纯性肥胖经上述化验鉴别仍困难者，应进行小剂量地塞米松(2mg/d)克制实验，前者不被克制。③胰岛功效检测(1)空腹及餐后2h血糖测定：必要做口服葡萄糖(75g)耐量实验(OGTT)对糖尿病(DM)及糖耐量异常(IGT)的诊疗有助。(2)胰岛素及C肽测定：对胰腺性肥胖症诊疗有助。特别胰岛素释放实验能够反映胰岛B细胞的储藏功效(于OGTT)同时测定血浆胰岛素浓度)。4）血脂测定。5）立卧位水实验：显示患者于立位时有水储留现象。患者于清晨空腹排尿后，于20min内饮水1000ml，然后每小时排尿一次，持续4h，统计尿量。第一天取卧位(不用枕头),第二天取立位如活动或工作人正常人立位条件下排水率为饮水量的81.8+3.7%，卧位时排尿量等于饮水量甚至超出饮水量;水储留性肥胖症时立位尿量低于卧位尿量50%以上。4.、器械检查1）有关肥胖症诊疗办法的检查①根据身高、体重诊疗：首先根据患者年纪查出原则体重(见人体原则体重表),或下列公式计算：原则体重(㎏)=「身高(cm)-100」x0.9，如患者实际体重超出原则体重20%可诊疗为肥胖症。但必须除外由于肌肉发达或水分储留的因素。②皮肤皱褶卡钳测量皮下脂肪厚度：25岁正常肩肿下皮下脂肪厚度平均为12.4㎜，超出14㎜为肥胖;三角肌外皮脂厚度男性平均价.4mm，女性17.5㎜(正常人25岁值)③X线软组织拍片计算皮肤脂肪厚度，超声波反射照像法预计皮下脂肪厚度等办法(原则同卡钳法)④根据体重质量指数计算体重(kg)/身2(㎡)24则为肥胖症。世界卫生组织原则：男性27，女性25为肥胖症。2）CT、MRI对下丘脑、垂体肿瘤、空泡蝶鞍、肾上腺肿瘤、胰岛素瘤诊疗有助。3）B型超声对肾上腺皮质增生、肿瘤及胰岛细胞瘤诊疗有助。4）131I-19-碘化胆醇和计算机程序对肾上腺扫描对肾上腺皮质增生或肿瘤诊疗有助。二、分类：1、单纯性肥胖症1）体质性肥胖症(幼年起病型肥胖症)自幼肥胖直至成年，有肥胖家族史，食欲良好，全身脂肪分布均匀，脂肪细胞呈增生肥大，限制饮食及加强运动疗效差，对胰岛素较不敏感。无肥胖病因可查。2）获得性肥胖症(成年起病型肥胖症)多于20~25岁起病，由于营养过分、活动量减少及遗传因素而肥胖，脂肪细胞肥大无增生，饮食控制和运动减肥效果较好，体重减轻后胰岛素的敏感性可恢复。2、继发性肥胖症1）下丘脑性肥胖症①下丘脑综合征多个病因累及下丘脑所致的疾病。(1)病因：①肿瘤最多见，国内70例本症中有53例为肿瘤，其中颅咽管瘤最多附(25例)，另首先为松果体瘤(11例)，丘脑肿瘤6例，第三脑室肿瘤4例、室管膜瘤2例，嗅沟脑膜瘤、灰结节肿瘤、异位松果体瘤、鞍上肿瘤、星形细胞瘤各1例。文献报道尚有白血病、转移性癌肿、血管瘤、肪瘤、错构瘤、畸胎瘤、浆细胞瘤神经纤维瘤产经节细胞瘤、髓母细胞瘤、皮肉瘤。恶性血管内皮瘤等。②感染和炎症：结核性或化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、流行性脑炎、脑脊髓膜炎、天花、麻疹、水痘、狂犬病疫苗接种、组织胞浆菌病等，国内70例本症中炎症6例;③脑创伤、手术及放射治疗。④血管病变如脑动脉硬化、脑血管瘤、系统性红斑狼疮及其它因素致脉管炎;⑤肉芽肿及退行性变如结核瘤。结节病、网状内皮细胞增生症、嗜酸性肉芽肿。慢性多发性黄色瘤、结节性硬化、脑软化产经胶质增生等。⑥急性间隙发作性血叶琳病、二氧化碳麻醉、口服避孕药、氯丙酸利血平引发的溢乳一闭经综合征。⑦精神创伤、环境变迁所致功效性障碍等。(2)临床体现：由于下丘脑体积小、功效复杂，病变常损害多个核群而累及多个生理调节中枢，体现为复杂的临床症群：①多食而肥胖，由于病变累及下丘脑腹内侧核或结节部附近所致，常伴生殖器发育不良(称肥胖生殖无能营养不良症即frohlich综合征人多数体现嗜睡，甚至发作性嗜睡强食症(Kleine-tevlll综合征人患者体现不可控制的发作性睡眠，可持续数小时至数日、醒后暴饮暴食而致肥胖。②内分泌功效紊乱，由于一种或数种下丘脑释放激素或垂体前叶激素分泌紊乱致内分泌功效亢进或减退，如性早熟或者性功效减退，女性闭经，男性肥胖、生殖无能、性发育不全和嗅觉丧失症群;溢乳一闭经，皮质醇增多症、甲状腺功效减退、肢端肥大症、巨人症，尿崩症等。③发热或体温过低。④精神障碍如哭笑无常、定向障碍、幻觉及翩等症。⑤下丘脑性癫痛、头痛、多汗或汗闭、手足发组、括约肌功效障碍、视力减退、视野缺损及偏盲、血压波动(忽高忽低人瞳孔散大。缩小或两侧不等。)诊疗根据①病史中有多食、嗜睡胖、多个内分泌功效紊乱、体温调节异常、汗液分泌异常。②头颅CT、MRIJ线拍片、脑血管造影等检查，以显示颅内病变部位及性质。③垂体前叶激素测定。④肾上腺皮质功效及甲状腺功效、性腺功效检查。⑤胰岛功效检查。③下丘脑一垂体功效减退的患者还可考虑IRH。LRH兴奋实验。①脑脊液检查观察颅内压及白细胞(炎症时白细胞升高人③脑电图。2.垂体性肥胖症1）空泡蝶鞍综合征因鞍内或鞍旁肿瘤经放射治疗或手术后发生者为继发性空泡蝶鞍综合征，非手术或放疗后引发者为原发性空泡蝶鞍综合征，病因不明，国内报道以鞍区的蛛网膜粘连所致者居多(约占50%人鞍区的局部粘连使脑脊液引流不畅，正常搏动性脑脊液压力作用下冲击鞍隔，使其下陷、变薄、开放(缺损)、蛛网膜下腔及第三脑室的前下部可疵人鞍内，致蝶鞍扩大，垂体受压而产生一系列临床体现，多次妊娠，妊娠期垂体呈生理性肥大(可增大倍人多次妊娠后垂体增大致鞍隔孔及垂体窝撑大，于分娩后垂体渐回缩，使鞍隔孔及垂体窝留下较大的空间，蛛网膜下腔疵人鞍内，致垂体损伤。垂体瘤或颅咽管瘤发生囊性变，囊破裂与蛛网膜下腔交通致空泡蝶鞍，或垂体瘤自发性变性坏死也可致空泡蝶鞍*床上多见于女性，常有头痛、颅压增高、视力减退和视野缺损用胖、部分患者可呈轻度性腺和甲状腺功效减退，但垂体后叶功效多正常。诊疗根据：头颅X线拍片示蝶鞍扩大呈球形或卵圆形，蝶鞍骨质可有吸取;头颅CT可显示垂体窝扩大，垂体萎缩，窝内充满低密度的脑积液;MRI可示垂体组织受压变扁，紧贴于鞍底，鞍内充满水样信号的物质。鞍底下陷。2）垂体生长激素细胞腺瘤或增生分泌生长激素(GH)过多，引发全身软组织、骨骼及内脏的增生肥大伴内分泌代谢紊乱，临床上以面貌粗陋、手足肥大、皮肤粗厚、头痛眩晕、蝶鞍扩大等。青春期前发病者为巨人症，青春期后发病者为胶端肥大症，青春期前发病持久不愈至青春期后则体现为肢端肥大性巨大症。本症体重增加非脂肪增多。3）垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)细胞腺瘤大多为微腺瘤、腺瘤分泌过量ACTH，促使双侧肾上腺皮质增生，分泌过量皮质醇造成脂肪、蛋白质、糖代谢紊乱、临床体现向心脏肥胖。满月脸、水牛背、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、高血压。精尿病症群、骨质疏松等。4）垂体泌乳素瘤为垂体瘤中较多见的一种，大多为女性，由于腺瘤分泌过量的泌乳素(PRL)而致高泌乳素血症。临床上体现溢乳、月经紊乱或闭经、不育、肥胖、水肿、视力减退等;男性患者少见，体现有阳痿、头痛、视力减退或视野缺损。诊疗根据;①病史;②PRL测定普通持续不不大于4.55nmol/L正常女性0.046~1.14nmol/L，男性0.046-0.970.97nmol/L，如PRL0.046~1.14nmol/L有助于本症诊疗;③兴奋实验：静脉注射TRHO.5mg或口服甲氧氯普胺(灭吐灵)10mg、奋乃静8mg、氯丙喷25mg后，PRL的反映峰值均基值的2倍;④头颅X线拍片、CT、MRI有助诊疗。3.皮质醇增多症(又称库欣综合征)1）病因①双侧肾上腺皮质增生(库欣病):人约占本病总数的70%。由于垂体ACTH细胞瘤或下丘脑一垂体功效紊乱，分泌ACTH过多，刺激双侧肾上腺皮质增生和分泌皮质醉过多所致。②肾上腺皮质腺瘤或癌肿分泌大量皮质醇其分泌功效多呈自主性，不受垂体ACTH调节。肿瘤分泌的大量皮质醇反馈克制ACTH释放，致肿瘤组织以外的同侧或对侧肾上腺皮质常萎缩。2）临床体现大量皮质醇引发脂肪、蛋白质、糖代谢紊乱及多个器官功效障碍。重要体现有多血质面容、满月脸、水牛背、向心性肥胖。皮肤紫纹、痤疮、多毛、高血压、糖尿病症群、骨质疏松等。3）诊疗根据①临床体现：典型临床体现常一望而知，但病程早期常不典型，需借助实验室检查。②实验室检查：①24h尿17一羟皮质类固醇(17一羟，皮质类固醇(17-OHCS)55.2mol/24h,69mol/24h时诊疗意义更大(正常值男性13.8~41.9mol/24h即5~15mg女性11~27.6mol/24h24h尿17一酮皮质类固醇(17一酮，17一回)69.4mol/24h,日20mg如明显升高常提示癌肿可能。②24h尿游离皮质醇3036nmol/24h,正常值28~276nmol/24(10~100mg/24h)。③血浆皮质醇正常成人早8时均值为442276(16g/dl),下午4时均值为221166nmol/L(86g/dl),午夜最低。本病时上午血浆浓度增高，午夜时无明显减少，昼夜节律消失。④小剂量地塞米松克制实验(2mg/d)不被克制，单纯性肥胖者能被克制。⑤午夜单剂量地塞米松克制实验：于夜23：30分服地塞米松lmg，于服前月后晨8时采血测血浆皮质醇，正常人及单纯性肥胖者血浆皮质醇被克制至对照值的50%以上，而本症者不被克制。⑥血浆ACTH测定正常人早8时均值为1.1-11pmol/(5~50pg/mL),垂体瘤或下丘脑一垂体功效紊乱所致肾上腺皮质增生者血浆ACTH浓度轻度增高，肾上腺皮质肿瘤者则减少，异位ACTH综合征时明显增高。③器械检查：B型超声、X线拍片、CT、MRI、肾上腺扫描等对库欣综合征病因诊疗有助。4.胰岛病性肥胖症1）胰岛素瘤又称胰岛B细胞瘤，由于肿瘤分泌大量胰岛素致重复低血糖发作，因多食而肥胖。低血糖症多于晨空腹或运动后发作，发作时血糖2.76mmol/L，供糖后快速缓和。诊疗根据见本章第四节低血糖症。2）型糖尿病(NIDDM)肥胖是糖尿病的早期症状。肥大的脂肪细胞对胰岛素不敏感，患者空腹及餐后胰岛素水平增高，空腹时可达30min/L，可达200~300Mu/L，致多食而肥胖。空腹血糖可正常，餐后血糖常11.1mmol/L(200mg/dl),耐量减低或临床糖尿病。诊疗依：糖尿病：任何时间血糖11.1mmol/L和空腹血糖7.8mmol/L或餐后2h血糖)11.1mmol/L，或75g葡萄糖耐量实验(OGTT):空腹血糖7.8mmol/L，2h11.1mmol/L/糖耐量减低：餐后2h血糖7.8~11.1mmol/L。3）功效性自发性低血糖症常因多食而肥胖，多见于中年女性。诊疗根据见低血糖症一节。5.甲状腺功效减退性肥胖症由于代谢率减少致热量消耗减少，部分伴有肥胖，大部分患者体重增加由效液性水肿所致。体现有面容虚肿、皮肤苍白、皮肤干而粗糙、怕冷、食欲缺少、便秘、心率减慢、反映迟钝等。诊疗根据：①病史中原发性甲状腺功效减退常由慢性淋巴性甲状腺炎所致，可有甲状腺肿大史。部分患者有甲状腺手术史或放射治疗史。②体征支持甲状腺功效减退。③血清T3、T4增高，甲状腺摄131I二率增高，且多数高峰前移，FT3、FT4几增高等。6.性腺功效减退性肥胖症1）多囊卵巢综合征可有肥胖、多毛、月经不规则或闭经、不育，基础体温呈单相，长久不排卵。双侧卵巢增大。可行B型超声、局部CT、腹腔镜检查确诊。血浆LH水平增高，hH水平较低，LH/ThH比值3。2)绝经后肥胖症由于卵巢功效衰退，雌激素水平减少，对下丘脑及垂体反馈性克制削弱致精神和植物神经功效紊乱，多食而肥胖，同时伴脂肪代谢失常。3)男性无睾或类无睾症性腺功效减退常伴有肥胖。切除性腺或放射线照射损伤性腺后也往往出现肥胖。性腺功效丧失所致的植物神经功效障碍是肥胖发生的基础。因同时伴有性腺病变较易鉴别。7.其它1)水钠滞留性肥胖是特发性水肿伴单纯性肥胖的综合征。好发于中年女性，水肿多活动、站立位及经前加重，休息、平卧、清晨及月经期过后减轻，早晚体重差达1~1.5kg(正常平均0.5kg)以上。体重增加快速，常伴