膝关节骨性关节炎诊疗规范

PAGEPAGE10概述痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响血气运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不理、僵硬、肿大、变行等症状的一种疾病，包括西医学中急性风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节炎等。中医诊断依据临床表现为肢体关节至关节剧痛，肿大、强硬、变行。发病及病情的轻重长与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等天气变化有关，某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病于基本的类定的关系。西医诊断标准参考中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）表1 膝关节OA诊断标准条件条件号序1近1个月内反复膝关节疼痛2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml4中老年患者（≥40岁）5晨僵≤3min6活动时有骨摩擦音（感）注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OAX线片的膝关节骨关节炎分级(根据KellgrenandLawrence放射学诊断标准)0级：正常。Ⅰ级：关节间隙可疑变窄、似有骨赘，Ⅱ级：关节间隙可疑变窄、明显骨赘，Ⅲ级：关节间隙明确变窄、中量骨赘，Ⅳ级：关节间隙明显变窄、大量骨赘、硬化和畸形。疾病分期早期症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现：0、I级中期疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现：Ⅱ、Ⅲ级晚期疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线现：Ⅳ级。辨证论治早期：风寒湿痹①行痹节酸痛，游走不定，关节屈曲不利，或见恶寒发热薄白，脉浮。治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减。酸痛以膝踝等为主者，可加独活、牛膝、防己等通经活络，祛湿止痛。肾气不足者可加杜仲、桑寄生、续断等温补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，可加芍药、知母等。中成药：可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药，追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。②痛痹症状：以肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热则减，遇寒加重为特征。局部肤色不变，苔薄白，脉紧。治法：温经散寒，祛风除湿。方药：乌头汤中成药：可选择具有祛风散寒止痛功效的中成药，大活络丹、小活络丹、五虎散等。③着痹症状：以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。一般病程较长，缠绵难愈，苔白腻，脉沉涩或濡缓。治法：薏苡仁汤加减。关节疼痛明显加全蝎3g、地龙15g、牛膝15g；关节重着冷痛，阴雨天加重加桂枝6g、制附子10g；形寒怕冷加仙灵脾15g。中成：可选择具有祛风除湿，活血止痛功效的中成药，祖师舒筋活血片、九味通痹散等。风湿热痹较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征，可伴有全身发热红斑、硬结质红治法：清热疏风，通络止痛方药：大秦艽汤加减。关节热甚加忍冬藤30g，关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g，关节游走痛加海风藤15g。中成药：可选择具有镇痛祛寒，通经活络功效的中成药，追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等。中期：寒湿痹阻症状：关节冷痛重着，或肿胀，局部畏寒，触之不热，遇寒痛增，得热痛减，舌淡苔薄白，脉弦紧或弦缓。治法：散寒除湿，温经通络。方药：当归四逆汤加减。中成药：选择具有散寒除湿，温通功效的中成药，追风透骨丸、风湿药丸等。湿热阻络症状：关节红肿热痛，有沉重感，局部触之发热饮苔黄腻，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿方药：白虎桂枝汤加减。中成药：选择具有清热通络、止痛功效的中成药，湿热痹颗粒、三妙丸等。痰湿结滞症状：肿胀持续日久，肌肉硬实结节活动苔白腻，脉滑。治法：温阳、利水、化痰。方药：五苓散合二陈汤。中成药：选择具有消痰化瘀、温阳作用的中成药，舒关清络冲剂、舒筋活血片等。晚期：肝肾亏虚症状：膝部酸痛反复发作，膝软无力，伴有耳鸣，腰酸，舌质淡，苔白，脉细或弱。治法：补益肝肾,强壮筋骨。方药：补阳还五汤加减。中成药：选择具有补益肝肾功效的中成药，益肾蠲痹丸等。气血虚痹症状：骨节酸痛，时轻时重，而以屈伸时为甚，或筋肉时有惊掣跳动，面黄少华，心跳乏力，短气，肌肉瘦削，食少便溏，舌质淡，苔白，脉濡弱或细数。治法：培补肝肾、益气活血,佐以通络。方药：十全大补汤加减。中成药：选择具有培补肝肾、益气活血作用的中成药，壮腰关节止痛丸等。尪痹症状：临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。患者肌肉萎缩，形体消瘦，舌淡，苔薄，脉弱。治法：补益肝肾，通络止痛。方药：尪痹丸中成药：选择具有补益肝肾，通络止痛功效的中成药，祛寒逐风合剂、尪痹冲剂等。手法治疗一般操作体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。治疗者以拿法或滚法施于大腿后（腘绳肌）、小腿后2分钟。推、揉或一指禅推腘窝2分钟。体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群3分钟。然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维2-33次。膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持2秒，力量以有膝关节牵开感为5续牵引秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。被动屈伸，收展髋关节（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。实（1）（2）（3）（4）（5）（6）为节活动加手法（7）：有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。实施手法前可用按摩油剂或膏剂涂抹患处，增加消肿止痛的作用手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。每次治疗约20分钟，每日1次。按分期操作早期：重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法，操作时间延长。第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟，以酸胀为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。第二步：医者一手扶患者踝部，一手置于腘窝处，伸屈膝关节5-10次。第三步：患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌韧带经经经肾经往返数次。点按内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟，以酸胀为头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主。第四步：寒湿痹者，加风市、肾俞、关元温补阳气,驱寒外出，阴陵风湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾气。第五步：膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5-10分钟，每天2-3次。第六步：夹胫推肘牵膝法，操作方法同上。手法力度加强，每次牵嗓10下。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。第七步：双手搓揉膝关节，以透热为度。第八步：拍法、扣击法施于膝关节。以上手法每日1次，10次为一疗程。中期第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。大拇指循经点按，着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴，以酸胀为度。滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及经肾经经点按，内外膝眼、鹤项、犊3-5分钟，以酸胀为度。第三步：肝肾亏虚者，点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、太溪、太冲、涌泉等穴，以酸胀为度。第四步：膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5-10分钟，每天2-3次。第五步：夹胫推肘牵膝法，操作方法同上，力度加大，同时做屈伸运动。每次牵膝20-30次。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。第六步：双手搓揉膝关节，以透热为度。以上手法每日1次，10次为一疗程。软组织手法结合远道取穴为主，操作时间不宜太长，适当制动，被动活动幅度宜小。第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。在承山、承扶、三阴交、殷门1分钟，轻手法点按太溪、大钟1-2分钟，以患者耐受为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腓肠目鱼肌为主要目的。第二步：患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧及髌周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。点按膝阳关、光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位1-2分钟，以患者耐受为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主要目的。第三步：寒湿痹者，可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出；阴热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；气滞血瘀者，加气海、三阴交、血海通行气血。第四步：膏摩疗法，选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次3-5分钟，每天2-3次。第五步：夹胫推肘牵膝法，患者仰卧位，患膝屈膝12°-l5°，医者左手手掌置于患膝关节上方，右腋夹持患者小腿，右手自患者膝关节下方穿过，置于左手肘部。右手推动左手肘部，带动膝关节向前运动，右腋部夹持患者小腿往后作相对运动，形成牵伸动作。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。该期牵膝手法要轻柔，每次治疗牵膝3次。以上手法每日1次，10次为一疗程。（三）针灸治疗早期以寒湿痹阻为主，症见膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢凉、苔白滑或润、脉沉细。治疗采用局部配远端常规取穴，选3～5穴加温针灸以温经散寒，也可采用腹针。选穴：以取膝关节周围腧穴为主，如血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉等。腹针：天地针(中脘、关元)、外陵、大横、滑肉门、下风湿点、气旁。左侧膝关节病变,取穴以腹部左侧穴位为主,右侧膝关节病变多取腹部右侧腧穴。中期病邪入里，治疗除局部选穴外，尚应加用远部取穴，其拔火罐疗法。选穴：局部选穴：血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴等。远部选穴：三阴交、悬钟、大杼等拔火罐：毫针常规刺加刺络拔罐以加强活血化瘀之力;在阿是穴常规消毒后,右手持三棱针对准痛点连续快速点刺3～4点,立即用火罐吸附于点刺处,可见罐内血液流出,留罐5～10分钟,以血液微凝成块为度。腹针：方法同早期。晚期方法同早期。外治中药外洗：早期可运用活血中药、外用协定处方损伤洗剂治疗每日二次，可有效消除关节肿胀，减少关节积液。中药外敷：主要运用清热凉血、缓解疼痛功效之中药组成，可用于早、中期的膝关节骨性关节炎，三日一次。中药经通阳、舒筋活络、接骨续之药物组成。一般常用药有仙灵脾、当归、红花、威灵仙、骨碎补草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。每日二次，二周为一疗用于各期骨性关节炎，对膝关节置换术后，关节僵硬患者效果尤为明显。中药药物离子导入（通过离子导入仪导入正清风痛宁）。关节腔内治疗①关节腔冲洗在膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺，总1500-2500ml，冲洗配方选用中药制（注射液或丹参注射液）30-100ml，在严格无菌下配置操作。②关节腔内药物注射适应症：选用风寒湿痹或风湿热痹，症状膝关节肿胀明显，关节腔积液，浮髌试验阳性，用中药制剂，用法：每次4-5ml，每周一次。针刀治疗分析病情，寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因，选择不同治疗点，进行松解与解锁。高应①（髌前韧带止点，内、外副韧带起止点，髌骨斜束韧带起点）；②（髌下囊，鹅足囊，腘窝囊等）；③关节内：翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢）；④神经卡压（隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点）松解法时注意事项：一问（病史）、二查（功能）、三触（痛点及条索）、四（X线、CTMRI片）（疼痛患者定位疼痛神经性）。应用针刀松解法治疗时，一般先选择仰卧位治疗膝前部，然后再选俯卧位治疗膝后部分。（膝下垫一软枕），碘伏皮肤消毒，根据病情轻重和功能障碍关键点（主要三大部分：肌腱、韧带关节囊）进行松解治：1.髌2.3.关节囊松解，松解部位：髌上囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊、膝外侧滑液囊、膝内侧滑液囊、腘窝囊肿。以上关节2-3刀，使囊内压减低。液体超5ml时，可用无菌针管抽出，再将原针头注入利多卡因、正清风痛宁、D2果糖酸钙进行穴注。除上述方法外，带刃针疗法、松解疏通术、钩活术疗法等针刀疗法亦可选择使用。其他疗法：灸法：根据部位艾箱，每次20-30分钟。每日一次。拔罐：适量，每次5分钟，每日一次。中频脉冲电治疗：患者适当部位，每次30分钟，每日一次。刮痧：每个部位，3日一次。TDP照射：局部，每次30分钟，每日一次。自主康复治疗患者进行自主的功能锻炼有助于膝关节炎的治疗恢复。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此，患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。股四头肌功能：反复股四头肌抽动，30-50钟，每次10-20分钟，有酸胀劳累为度。目的是使股四头肌的肌力加强，从而增加膝关节的稳定性。关节灵活性锻炼：每天做不负重屈膝、旋转膝关节运动，每分301-2次。目的是增加膝关节的灵活性，改善膝关节内关节液的循环，减少行走是的阻力，改善行走步态。护理一般护理耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和理。注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。进行必要的锻炼练气功、游泳、散步等，以维关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。病人行走不方便，卧床期问要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。辨证施护风寒湿痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。中药汤剂宜温服。风湿热痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。服用中药汤剂宜以不热为度来。瘀血闭阻证观察膝关节肿胀、疼痛的变化。病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。中药汤剂宜温服。肝肾亏虚证卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。关节、腰部酸痛