抗菌药物在肺部感染的临床

关于抗菌药物在肺部感染的临床第1页，共41页，编辑于2022年，星期日

抗生素的分类及特点

β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药、其他抗生素。

β-内酰胺类－繁殖期杀菌剂

特点:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低

包括：青霉素类、头孢菌素类、新型β-内酰胺类、β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂第2页，共41页，编辑于2022年，星期日包括：不耐酸青霉素类（青霉素G、普鲁卡因青霉素G、青霉素V钾片）

耐酸青霉素类（苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素）

广谱不抗假单胞菌类（氨苄青霉素、阿莫西林）

广谱抗假单胞菌类（羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）

抗G-杆菌类（美西林、替莫西林）

青霉素类第3页，共41页，编辑于2022年，星期日

青霉素G主用于：肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染

耐药：多数金黄色葡萄球菌和流感杆菌

普鲁卡因青霉素G青霉素V钾片耐酸，可口服，

双氯青霉素对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它G+球菌较青霉素G差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌无效

第4页，共41页，编辑于2022年，星期日阿莫西林

敏感:肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌。与氨苄青霉素相似，优于它。无效:假单胞菌

广谱抗假单胞菌类

G+

球菌的抗菌作用与青霉素G相似

G-

杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌）及假单胞菌很强的抗菌作用，哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强

第5页，共41页，编辑于2022年，星期日抗G-

杆菌类

抗G-杆菌对G+

球菌及假单胞菌无效第6页，共41页，编辑于2022年，星期日

头孢菌素类此类属广谱抗菌药物，分四代第一、二代对绿脓杆菌无效第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效支原体和军团菌无效第7页，共41页，编辑于2022年，星期日第一代:头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定(常用)。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G+球菌抗菌活性较第二、三代为强，对G-

杆菌的作用不如第二、三代，少数肠道杆菌有作用。对β-内酰胺酶稳定性差，肾有一定毒性。

无效:绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌

第8页，共41页，编辑于2022年，星期日第二代:头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多、头孢替安、头孢美唑、头孢西丁等。

对G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对G-杆菌较第一代强，次于第三代，流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋新和头孢孟多，

无效:绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌。

对β-内酰胺酶稳定，除头孢孟多外。

第9页，共41页，编辑于2022年，星期日第三代:包括头孢他定、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢克肟等。

对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，较第一、二代为弱，对G-

杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌

无效:不动杆菌、类肠球菌。对β-内酰胺酶稳定，除头孢哌酮外,

肾毒性少见

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第四代:头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑喃等

抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对G+

球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性

对G-

杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似对耐药菌株的活性超过第三代。

头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的G-

杆菌的作用优于头孢他定。头孢吡肟对G+

球菌的作用明显增强第11页，共41页，编辑于2022年，星期日新型β-内酰胺类碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环β-内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。泰能（亚胺培南/西司他定）抗菌谱极广，对G-

杆菌、G+

球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种β-内酰胺酶高度稳定。氨曲南对多数G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用.无效:G+球菌及厌氧菌第12页，共41页，编辑于2022年，星期日

β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类组成的复合制剂

β-内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结合，保护β-内酰胺不被β-内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。

临床常用β-内酰胺酶抑制剂:克拉维酸、舒巴坦和他舒巴坦，与β-内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株增强杀菌效果，抗菌谱扩大，常用品种安灭菌（阿莫西林加克拉维酸）、特美汀（替卡西林加克拉维酸）、优立新（氨苄青霉素加舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他舒巴坦）第13页，共41页，编辑于2022年，星期日

氨基糖苷类静止期杀菌剂

阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素

抗G-杆菌包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等

阿米卡星作用最强。抗G+球菌也有一定活性，不如第一、二代头孢菌素。

抗葡萄球菌活性奈替米星作用最强，结核杆菌以链霉素最好。

对厌氧菌无效。

副作用:有听神经和肾毒性，

除黄杆菌及厌氧菌外，对本品敏感β-内酰胺酶稳定。

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大环内酯类窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素G相似，需氧G+球菌、G-杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌敏感。

绿脓杆菌、肠杆菌科细菌无效。

新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是明显进步。阿奇霉素对G+球菌作用比红霉素差，对G-杆菌比红霉素强，尤对社区获得性肺炎常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌有很好的抗菌活性，CAP治疗的第一选择第15页，共41页，编辑于2022年，星期日

四环素类广谱抗生素

常见致病菌多已耐药

仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍，后者作用更强，对多数MRSA有效。

林可霉素类林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强4～8倍，主用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染

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多肽类多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。

多粘菌素B和E，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的G-杆菌感染。

万古霉素、去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等G+球菌有高度抗菌活性，对G-杆菌多数耐药。

壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素第17页，共41页，编辑于2022年，星期日

喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等

抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对G-杆菌抗菌活性较G+球菌强，与环丙沙星、氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对G-杆菌良好抗菌活性的同时，对G+球菌抗菌活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最强;对G+厌氧菌抗菌活性也有增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高10倍以上，认为是目前喹诺酮类对G+厌氧菌抗菌活性最强者;第18页，共41页，编辑于2022年，星期日。对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强4～8倍，对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及MRSA均具有相当活性第19页，共41页，编辑于2022年，星期日

临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的G-杆菌及MRSA感染等。近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如β-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代，代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱为G-杆菌，用于尿路和肠道感染;将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，代表药物有氧氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为G-杆菌为主，用于各系统感染;第20页，共41页，编辑于2022年，星期日第三代是在第二代的基础上增加了抗G+球菌的活性，代表药物有司帕沙星、帕苏沙星，抗菌谱包括G-杆菌和G+球菌，用于各系统感染;第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，代表药物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌谱包括G-杆菌、G+球菌和厌氧菌，用于各系统感染。第三、四代与第二代相比，主要是增加了对G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，可作为CAP的第一线治疗用药。第21页，共41页，编辑于2022年，星期日

磺胺类

复方新诺明用于轻中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢子虫病的首选药物。

第22页，共41页，编辑于2022年，星期日抗结核药

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂，乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。第23页，共41页，编辑于2022年，星期日异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参与短程化疗方案的组成。以上药物联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。

第24页，共41页，编辑于2022年，星期日

抗真菌药包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，毒副作用大，仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉菌无效。第25页，共41页，编辑于2022年，星期日伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素B或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。

第26页，共41页，编辑于2022年，星期日其他抗菌药物如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑，对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用，疗效明显优于林可霉素，对需氧菌或兼性厌氧菌无效，可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。

第27页，共41页，编辑于2022年，星期日抗生素的合理应用

应用原则与方法经验性选药应先作痰涂片检查，大致确定感染的病原体是G+球菌或G-杆菌，这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。

在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。

第28页，共41页，编辑于2022年，星期日医院内感染、老年人、慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G-杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和G+球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。

第29页，共41页，编辑于2022年，星期日抗菌治疗三天后，肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。第30页，共41页，编辑于2022年，星期日如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见G-杆菌、绿脓杆菌和G+球菌的药物，对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β-内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。第31页，共41页，编辑于2022年，星期日

联合用药与合理配伍一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。

第32页，共41页，编辑于2022年，星期日

联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如β-内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用;静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用;青霉素类加头孢菌素类，连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用;第33页，共41页，编辑于2022年，星期日速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂，如大环内酯类与β-内酰胺类不宜联合应用，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱，产生拮抗作用。泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生β-内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。第34页，共41页，编辑于2022年，星期日抗生素的后效应与给药间隔时间

抗生素的后效应（PAE）指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为PAE。各种抗菌药物对G+球菌都有不同程度的PAE。但对G-杆菌，只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的PAE;碳青酶烯类及第四代头孢菌素对G-杆菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代头孢菌素几乎没有PAE。第35页，共41页，编辑于2022年，星期日抗菌药物的投药间隔时间

取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其1日剂量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度;而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的MIC时间，与血药浓