外科护理安全警示教育

外科安全警示教育1三季度不良事件概况3各类不良事件主要整改措施4近期杜绝重大隐患目录CONTENTS

2三季度不良事件分析三季度不良事件概况三季度相关数据回顾2021年大外科7-9月份大外科不良事件统计（单位：例数）病区给药错误非计划拔管跌倒/坠床其他1病区

/11/

7病区/

/1

/

4病区

//

/

1（意外撞伤）902//合计三季度不良事件分析跌倒/坠床事件：1区:41床

赵某

女50岁

住院号：×××诊断：左肱骨下段骨折术后

骨性愈合2021年07月06日入院，18月前因外伤致左侧肱骨下段骨折，在我院已行左侧肱骨下端骨折切开复位内固定手术。既往体健,生活自理能力评分:100分(无需依赖),MORSE评分:0分（低危）,Caprini评分:1分(低危),Braden评分:23分。07月08日在臂丛阻滞麻醉下行左肱骨下段骨折内固定物取出术，17:00术毕回房，于晚上21:30如厕后突然头晕跌倒在卫生间，患者面部受力着地，鼻梁处可见2cm伤口，跌倒时儿子在卫生间门口外，术后跌倒高风险，跌倒后协助坐轮椅到床边搀扶上床测，血压117/63mmHg，心率59次/分，脉氧98%，呼吸18次/分，患者鼻梁跌伤处予清创缝合，21:58由医生护送患者急查鼻骨+颅脑CT检查，示：鼻骨粉碎性骨折、鼻中隔骨折，予安慰患者，加强落实防跌倒措施。

二类二级不良事件三季度不良事件分析拔管事件：9区:唐某

男84岁×××诊断：黄疸

梗阻性黄疸

胆管占位性病变

肺部感染肝胆管扩张

低蛋白血症

固定陪护一人（其弟媳，69岁）患者因眼黄尿黄一周于7月31日入院，既往有远端胃癌手术史，行毕II式吻合，脑梗病史，心脏病病史，跌倒史。于8月3日在DSA室再次行肝胆管造影术伴引流，术毕带回PTCD及腹腔引流管、胸腔引流管各一根，自理能力评分：50分（中度依赖），导管滑脱风险评分8分（中危）,跌倒风险临床判定法：高风险，Caprini评分:6分(小手术、恶性肿瘤、高龄),疼痛评分：2分，8月4日05:47巡视病房发现患者及家属在厕所，床边悬挂PTCD引流管及腹腔引流管残端，强行拔除电极片及各导管，腹腔引流管被扯断，余残端2cm，缝线在位，PTCD引流管完全拔出，导管尖端完整，腹壁贴膜和缝线在位。测心电监护，测血压125/76mmhg，脉氧97%，心率99次/分，呼吸17次/分，医生予拔除残余腹腔引流管，遵医嘱继续观察，未再置管，患者及家属无意见。

二类二级不良事件三季度不良事件分析意外跌倒事件：4区:徐某

女74岁

×××诊断：颞叶出血，

患者9月17日12:30外出行高压氧治疗，由家属搀扶行走过程中，病人不愿做高压氧治疗，想要挣脱女儿的搀扶，在其拉扯过程中病人的右脚未完全抬起造成绊倒，后由家属扶走回病房，右腕部在倒地时受力导致肿胀疼痛明显，回房后测量生命体征：血压117/63mmHg，心率78次/分，脉氧97%，呼吸20次/分，汇报医生。13：30由值班医生护送患者行右腕部X线+颅脑CT检查，检查结果示：右侧桡骨远端骨折，予安慰患者，并请骨科会诊，加强落实防跌倒措施。

二类二级不良事件三季度不良事件分析意外撞伤事件：4区:李某

男65岁

住院号：×××，诊断：左下肺占位性患者2021-09-06入院，既往高血压病史、心脏病史、慢性胃炎病史，有左下肢大隐静脉曲张手术史。09-08行胸腔镜下左下肺叶切除术+淋巴结清扫术+胸腔闭式引流术，2021-09-13为术后第五天，患者夜间在卫生间洗漱时，准备拿摆架上毛巾擦脸，毛巾从摆架上滑落，随机患者拾起后左侧头部被毛巾架边角撞伤划破，出现约1.5cm长度伤口，有少量出血，在家属陪同下来护士站告知，护士了解情况后，查看伤口情况并汇报医生，遵医嘱予以抗破治疗，嘱患者卧床休息，注意安全，指导留陪护，有任何不舒服立即按铃呼叫。9-16患者创面结痂，顺利出院。

二类三级不良事件三季度不良事件整改措施1区跌倒事件：主要原因分析：人：护士：护士缺乏评判性思维，缺乏排尿引起晕厥相关知识机：卫生间马桶旁只有一侧有扶手法：科内防跌倒宣教及质控督查不到位。环：家属（患者儿子）将患者送入卫生间,

在门外未实时照护主要整改措施：1.关注患者的首次排尿情况，实时照护关注到位2.建议骨科的卫生间马桶安装环形扶手，方便患者使用三季度不良事件整改措施9区拔管事件：主要原因分析：人：护士：护士夜间未动态评估患者的依从性,防抓手套打结方法不妥机：约束器具性能欠缺，防抓手套系带滑，用力拉扯易松脱，引流管材质差扯易断法：对临床工作督导不到位；对患者拔管风险评估不到位；安全意识不强环：护士巡视时未检查防抓手套佩戴的有效性主要整改措施：1.医护人员高度重视，反复加强安全知识宣教2.提高安全意识，巡视时要查看防抓手套佩戴的有效性，必要时约束带固定，对多根管路者使用腹带保护管路3.实施预见性护理，主动了解患者的心理状况及各种需求，提前干预4.充分评估尽量留照护能力强的陪护，晚夜间家属休息时应就近睡在患者床旁人:护士:

夜班护士未预见到患者清晨排泄需要，未根据患者情况动态评估拔管风险，提前干预；虽反复强调管道维护知识及防导管脱落知识，但未持续评价患者掌握程度及是否足够重视，护士夜间未动态评估患者的依从性；防抓手套打结方法不妥。

患者:

下床时未保护管路；患者自尊心强，有便意，怕来不及而弄脏床单；年龄大，文化水平低，记性差，急于排便而忘记管路管理及其重要性；陪护是弟媳，传统观念重，不好意思呼叫陪护及医护人员。家属:

陪护为患者弟媳，夜间未就近睡在患者床旁，而是睡在床尾；年龄大，长时间陪护,精力体力有限；对患者过度自信，认为其知晓管道的重要性，不会拔管；协助解小便时未询问患者有无大便需求。料：约束器具性能欠缺，防抓手套系带滑，用力拉扯易松脱，引流管材质差易扯断。法：对临床工作督导不到位；对患者拔管风险评估不到位；安全意识不强。环：（1）环节：护士巡视时未检查防抓手套佩戴的有效性；未预见患者需求，提前干预。（2）环境：床位放置离卫生间远；病房陌生环境，凌晨睡眠时间，患者可能存在意识迷糊状态，容易冲动行事。整改措施：1.医护人员高度重视，反复加强安全知识宣教。2.提高安全意识，巡视时要查看防抓手套佩戴的有效性，必要时约束带固定，对多根管路者使用腹带保护管路。3.实施预见性护理，主动了解患者的心理状况及各种需求，提前干预，尤其晚夜间等拔管高危时间段。4.术前做好家属的评估，尽量留年轻陪护或请护工照顾，晚夜间家属休息时应就近睡在患者床旁。三季度不良事件整改措施

4区跌倒事件：主要原因分析:1.患者及家属预防跌倒风险意识薄弱。2.患者的依从性差，长期住院病人角色淡化3.护士主动服务意识缺乏，对患者心理护理不到位。4.护士对预防跌倒的意识不强，未能对患者实施个性化宣教。主要整改措施：1.对于沟通能力欠佳的患者，护士应反复多次与其进行沟通并与家属也进行沟通到位2.责任护士落实对患者的心理护理，了解其需求尽可能满足3.科室把此事件作为安全警示教育内容，护士对家属进行各种突发事件的应对，纳入健康宣教内容，让其家属掌握

三季度不良事件整改措施

5区撞伤事件：主要原因分析:1.毛巾架处无保护套2.患者个子高，动作大3.毛巾架处缺警示标识主要整改措施：1.能用保护套的地方建议使用保护套2.请科室在毛巾架旁边粘贴“小心撞头”的警示标识3.纳入入院宣教内容

上报日期病区杜绝隐患人隐患内容2020年7月10区×07月18日（周日）10点，门诊患者芮某因造口周围皮肤淤斑，在导医引导下来我科就诊，我科护士朱阳阳进行评估后，怀疑患者凝血功能障碍，向值班医生反映，建议急查凝血常规及血常规，怕增加患者出血风险，用门诊工号打印条码在病区为患者抽血，指导患者避免来回走动。患者家属觉得就医时间长，要求回家等待结果，次日至省肿瘤医院就诊（原先在省肿瘤医院手术、化疗），护士强烈要求患者在急诊等待结果由急诊医生决定下一步治疗。12点左右患者检验结果报血小板及白细胞危急值，存在化疗后重度骨髓抑制，急诊医生立即将患者收治入ICU，患者因个人意愿入15病区治疗。近期杜绝的重大安全隐患三季度杜绝的重大隐患上报日期病区杜绝隐患人隐患内容2020年7月9区×30床因胆石症入院手术，既往体健，第二日凌晨护士为其测量体温时发现患右手无力，肌力1级，立即指导卧床休息，汇报医生，当日行头颅CT示：左侧额枕顶叶脑梗死，后转神经内科治疗，杜绝了隐患。近期杜绝的重大安全隐患三季度杜绝的重大隐患上报日期病区杜绝隐患人隐患内容2020年8月骨科×29床××，患者因右胫腓骨粉碎性骨折入院，血栓评分10分，入院后常规使用赛博利抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓形成，责任护士在查看患者化验报告发现其血小板只有51*10^9/L,立即汇报医生予改用口服药抗凝治疗，杜绝安全隐患。近期杜绝的重大安全隐患三季度杜绝的重大隐患切记“六不可”不可随意简化操作规程不可存有丝毫的侥幸心理不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清不可凭主观经验和估计行事不可忽视操作中的病情观察不可放手让护生无监督地独立操作(放手不放眼）做每一项操作前问自己我要做什么？为什么要做？我该怎么做？